Análisis de la no adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso

Analysis of no adherence to treatment in hypertensive patients

Dr. Alfredo Enrique Arredondo Bruce,^I Dra. Surama Martínez Chávez,^I Dr. Ygber González de la Cruz,^I Dra. Lusmarys Trench Rodríguez^II

^I Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camaguey, Cuba.
^II Policlínico Comunitario Previsora. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Introducción: los pacientes hipertensos necesitan estar seguros de que el control de la tensión arterial reducirá las complicaciones de la enfermedad, mientras los médicos quieren una  guía basada en la evidencia para poder controlar a estos enfermos, por lo que esto constituye un grave problema de salud a nivel mundial, la  problemática sobre el control y el daño de órgano diana justificó este estudio.

Objetivo: conocer el impacto del descontrol de la hipertensión arterial en la atención primaria de salud.

Materiales y métodos: se realizó un  estudio descriptivo transversal, sobre la prevalencia de la hipertensión arterial descontrolada, en un grupo de pacientes en un consultorio.

Resultados: existió un incremento de la hipertensión paralelo a la edad,  predominó el sexo femenino y la raza blanca, con una elevada presencia de factores de riesgo, lo que unido al descontrol empeora el pronóstico de este grupo, siendo la principal causa de abandono el tratamiento la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones y la dieta para el control de la hipertensión arterial.

Conclusiones: una adecuada fracción de la población hipertensa se encontraba controlada, aunque se encontró un elevado por ciento de la población con factores de riesgo, un descontrol casi total sobre la dieta, siendo la principal causa de abandono el tratamiento la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones, lo que ocasionó  una elevada frecuencia de complicaciones.

Palabras clave: hipertensión arterial, descontrol, factores de riesgo, complicaciones.

ABSTRACT

Objetive: to know the impact of arterial hypertension lack of control in primary health care.

Results:  there it was an increase of hypertension in parallel to age; female sex and white race predominated, with a high presence of risk factors; all of that, together with lack of control, makes prognosis worse in this group. The main causes of treatment desertion were the appearance of secondary effects and the low estimation for the medication and diet to control the arterial hypertension.  

Conclusions: an adequate fraction of the hypertensive population was controlled, although a high percent of the population was found with risk factors, with a lack of control on their diet; the appearance of secondary effects and the low estimation for the medication were the main cause of treatment desertion, inducing a high frequency of complications.

Key words: arterial hypertension, lack of control, risk factors, complications.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión es el factor de riesgo más común en la atención primaria de salud, puede llevar al infarto agudo del miocardio,  enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, y la muerte, si no se trata adecuadamente. Los pacientes quieren estar seguros de que el control de la tensión arterial (TA) reducirá la carga de la enfermedad, mientras los médicos quieren una guía basada en la evidencia para tratar a estos enfermos. El 8º reporte del Comité Nacional de los Estados Unidos (JNC 8),¹ en su informe muestra un acercamiento riguroso, basado en la evidencia sobre los umbrales del tratamiento, y los objetivos a alcanzar para el manejo adecuado de la hipertensión arterial en adultos. La encuesta nacional cubana  de factores de riesgo, detectó una prevalencia en Cuba de 33.5 % en el año 2001 y solo un 45 % de los pacientes se encontraban bajo control.²

La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para la enfermedad cardio y cerebro vascular. Los 7.6 millones de muertes prematuras mundiales (aproximadamente 13.5 % del total global) y 92 millones de días de incapacidad (6.0 % del total global), son producidas en un 54 % por la enfermedad cerebrovascular  y 47 % por la enfermedad isquémica  del corazón ambas atribuibles a la tensión arterial elevada.^3,4 El control de la hipertensión es una meta para todos los Servicios de Salud Nacionales e Internacionales. En los Estados Unidos, la mejoría en el diagnóstico de la hipertensión y el control que se ha observado en los últimos 30 años, donde se notó un aumento de la proporción de hipertensos diagnosticados de 23.9 % en 1988-1994 a 28.5 % en 1999-2000, pero no cambió entre 1999-2000 pero el control  aumentó de 27.3 % en 1988-1994 a 50.1 % en 2007-2008.^5,6

Estas reflexiones profundizan en la problemática sobre el conocimiento de la población hipertensa con pobre control por la no adherencia al tratamiento, y el daño de órgano diana que esto representa, lo que justifica ampliamente la realización de una investigación donde se logre conocer la asociación entre la hipertensión, su control  y la adherencia al tratamiento.^7,8

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un  estudio descriptivo transversal, sobre la prevalencia de la hipertensión arterial fuera de control en un consultorio del Policlínico “Previsora”,  utilizando un universode estudio de todos los pacientes hipertensos pertenecientes a dicho  consultorio, entre 19 y 59 años de edad con dificultad en el control de la tensión arterial, de los cuales se obtuvo una muestra conformada por todos los pacientes diagnosticados de hipertensos con dificultades en su control, que incumplían con el tratamiento, ya sea higieno dietético como farmacológico, según lo obtenido en el interrogatorio tanto en el consultorio como en las visitas de terreno, a los que se les midió los factores de riesgo modificables y el daño de órgano diana  que presentaron en ese momento, mediante el estudio clínico, electrocardiograma, filtrado glomerular y el fondo de ojo.

RESULTADOS

En este estudio se encontró  una población muy variada con un total de 350 pacientes hipertensos conocidos,  de los cuales se detectaron un 40 % de ellos sin control. 

En la tabla 1 se observa que los grupos de edades difirieron ampliamente, mostrando un incremento paulatino a la vez que aumentaba la edad, alcanzando más de la mitad de los casos después de los 50 años de edad.

Tabla 1. Distribución según edades

En el gráfico 1 se observa poca diferencia estadística entre ambos grupos, predomina el sexo masculino, debido a  la actividad  protectora de los estrógenos.⁹

En la tabla 2 están  los resultados obtenidos en la muestra acorde al nivel educacional, donde se puede observar un predominio del nivel medio educacional acorde al nivel promedio de  la población cubana, a diferencia de otros estudios donde predominan los iletrados y nivel primario de salud, lo que sin lugar favorecería una intervención educacional en este grupo, este mayor nivel educacional presupone una mejor incorporación a los programas en contra del sedentarismo y la obesidad en este grupo poblacional.^13,14

Tabla 2.  Distribución según nivel educacional

En la tabla 3 se presenta la incidencia de los diferentes factores de riesgo en la muestra estudiada, donde predomina la obesidad y el tabaquismo.

Tabla 3.  Participación de los factores de riesgo

En el gráfico 3 se  muestra el grupo poblacional sin control, el cual  reporto un menor  número de pacientes que los controlados,  lo que repercute favorablemente la salud de la población estudiada.

En el  gráfico 4 se muestran las causas que llevaron a la población a alterar el tratamiento y caer en el descontrol de la tensión arterial,  donde al igual que en otras investigaciones a nivel internacional predomina el abandono del medicamento por los efectos adversos siento el más frecuente la tos en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y los edemas de los anticálcicos (aunque no aparece en la tabla el otro factor en el 100 % de los casos es la pobre adhesión a la dieta).^15,16

La literatura científica es rica en ensayos clínicos dedicados al control de la hipertensión arterial,  en los cuales todos apuntan a mejorar el tratamiento desde las medidas no farmacéuticas hasta una prescripción agresiva y bien balanceada de las drogas hipotensoras, buscando la anhelada adhesión terapéutica, y el desarrollo de los conocimientos del paciente acerca de su enfermedad y como alcanzar el control de la misma.^17-20 La búsqueda de  un modelo definido aún no se ha encontrado, y  todavía existen solo  sugerencias generales, según la conclusión de Colaboración de Cochrane en que se declara que, las prácticas familiares y clínicas deben estar basadas en una comunidad con un sistema organizado, una constancia regular y revisión continua de los pacientes.^21,22 Está claro que se necesita de una estrategia multifacética, continuada, que controle periódicamente el curso de la hipertensión, revisando todos los aspectos que puedan influir en la tensión arterial, que sea económica y  sustentable para su aplicación en la atención básica de salud.²³

Si se analizan los resultados de esta investigación acerca de la aparición de hipertensión arterial en relación a la edad, se puede observar el incremento lineal de la frecuencia de hipertensión relacionada con la edad, como ha sido demostrado en múltiples estudios nacionales,²⁴ y las más importantes estadísticas mundiales,²⁵ la elevación progresiva en la tensión arterial junto a la edad,  parece ser más importante en la tensión sistólica en lugar de la diastólica. La tensión sistólica continúa su incremento hasta la octava o novena década, considerando que la tensión diastólica permanece constante o tiende a la disminución después de los 50  años de edad, de esta forma las diferencias observadas en esta investigación concuerdan con otras investigaciones internacionales, posiblemente al incremento en la edad de la población en Cuba,⁶ y en los países con alto desarrollo.^7,8 Esto queda claro en el estudio NHANES el cual informó que el predominio de hipertensión crece significativamente con la edad en ambos sexos y grupos raciales.²⁶ El predominio edad-específico era 3.3 % en los hombres blancos (18-29 años); esta proporción aumentó a 51 % en el grupo 60-74 años.  En otro estudio, la incidencia de hipertensión parecía aumentar 5 % aproximadamente para cada intervalo del 10-años de edad.²⁷ Lo cual está relacionado con los cambios arteriales que ocurren con el paso del tiempo, al comenzar los primeros cambios ateroescleróticos en la íntima vascular con un endurecimiento y rigidez de las mismas.²⁸

Los resultados encontrados en relación a la raza, llevan a un análisis muy específico en la provincia de Camagüey donde predomina la raza blanca, por supuesto basado en los resultados obtenidos existe un predominio de la raza blanca- latina sobre la negra (afro-cubana), independiente de estos resultados, existen estudios donde  los individuos negros tienen un predominio más alto de hipertensión que las personas blancas.^29,30 Otros estudios muestran un predominio de hipertensión mayor del   50 % en los negros, la mayoría de los estudios en el Reino Unido y los Estados Unidos, no sólo informan un predominio más alto, sino  también un más bajo conocimiento acerca de la hipertensión y sus resultados, y de las  medidas no farmacológicos. La mortalidad por hipertensión en las personas  afro–caribeñas  es 3.5 veces mayor que la nacional; según se han publicado para los ciudadanos afro americanos.³⁰

Para entender la influencia étnica, es necesario comprender el sistema del renina-angiotensina- aldosterona (RAS).  La secreción de renina se suprime cuando el riñón encuentra un aumento de  la  cantidad de sodio excretado; así, ésta es una pista del exceso de  sodio en la circulación general. Las personas negras tienden desarrollar hipertensión a una edad más temprana y tener una menor actividad de  renina, y así el daño de órgano diana también difiere en las personas negras que en las personas blancas.²⁹

Las  valoraciones comparativas entre  personas negras y asiáticos, demuestran un incremento de la prevalencia de accidente vascular encefálico  en las personas negras, pero la enfermedad coronaria  es más común en los asiáticos. Ambos grupos tienen una incidencia más alta de  insuficiencia renal crónica  que las personas blancas no latinas, pero esto son  debido a la hipertensión y diabetes en negros y asiáticos.²⁹

Entonces se debería comenzar con apropiados cambios del estilo de vida que son la piedra angular para la prevención de la  hipertensión. Ellos también son importantes para su tratamiento, aunque  nunca se debe tardar la iniciación de terapia farmacológica en los pacientes con un alto nivel  de riesgo. Los resultados de diferentes estudios clínicos  sobre las  modificaciones de los estilo de vida y las complicaciones de la hipertensión arterial, muestran sus ventajas que en ocasiones pueden ser equivalentes a la mono terapia,³¹ aunque la mayor desventaja incide en la adhesión a la dieta, y la desventaja de descontinuarla. Los cambios de estilo de vida apropiados pueden llevar a un retraso seguro y eficaz en los daños producidos por la  HTA.³²

Estruch,³³ et al  realizó un programa para los pacientes de alto riesgo de enfermedades cardio y cerebro vasculares, motivados para intentar reducir las complicaciones de la hipertensión arterial, siguiendo una  dieta mediterránea, ejercicio, y reducción de la tensión social, disminuyendo el número de medicamentos,  para finalmente evitar los procedimientos invasivos como son el stent, la angioplastia, o una desviación coronaria.  

En el mismo se examinó el impacto del programa de reducción de riesgo cardiovascular en la expresión genética, por muestras tomadas en sangre periférica, al comienzo 12 semanas,  y al año, en 63 participantes contra 63 controles con similares características acorde a la edad (edad media de 60,3 años), género y estado cardiovascular.  Al comienzo del estudio los participantes padecían de enfermedad coronaria o presentaban dos o más factores de riesgo (hipertensión, colesterol total elevado, diabetes, obesidad, o una historia familiar de enfermedad del corazón). Los controles  recibieron el cuidado normal de sus médicos de la atención primaria. 

Los resultados de las mediciones antropométricas relacionadas con el peso en esta investigación demostró que el normo peso fue el más frecuente dentro de otras cosas en  el grupo estudiado donde predominó las edades jóvenes de la vida, sin embargo el sobre peso y la obesidad juntas casi alcanzan el 50 por ciento de la muestra, si se estima que la obesidad juega un rol preponderante como factor de riesgo ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), leptina, factor inhibidor de la activación de plasminógeno (PAI), etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado pro inflamatorio,  resistencia a la insulina y  daño endotelial. Generalmente, la resistencia a la insulina aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados que se generan y aumentan en el plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina.²⁰

En esta investigación se demostró  que una adecuada fracción de la población hipertensa se encontraba controlada, superando la mitad de la muestra, en el grupo sin control predominó las edades superiores a los 40 años,  no encontrándose diferencias de género, aunque si en relación al color de la piel, que sigue los patrones del universo estudiado, es importante hacer hincapié en el elevado por ciento de esta población que presenta signos de alarma, lo que unido al descontrol de la hipertensión empeora el pronóstico de este grupo,   más aun dónde existe un descontrol casi total sobre la dieta, finalmente como resultado de este estudio se encontró que la principal causa de abandono el tratamiento radica en la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones y la dieta para la hipertensión arterial, lo que ocasionó  una elevada frecuencia de complicaciones.

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Recibido: 13/4/16
Aprobado: 17/5/18

Alfredo E. Arredondo Bruce. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camaguey. Correo electrónico: alfedoab.cmw@infomed.sld.cu