¿Por qué la muerte encefálica es sinónimo de muerte del individuo?
Calixto Machado CurbeloI; Jesús Pérez NellarII; Claudio Scherle MatamorosII
1Especialista de Segundo Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica. Profesor e Investigador Titular. Doctor en Ciencias. Presidente de la Comisión Nacional para la Determinación y Certificación de la Muerte. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de La Habana. E.mail: braind@infomed.sld.cu
2Especialista de Segundo Grado en Neurología. Profesor e Investigador Titular. Doctor en Ciencias Médicas. Jefe del Servicio de Neurología. Hospital Hermanos Ameijeiras. ]]>
3Especialista de Primer Grado en en Neurología. Profesor Auxiliar. Hospital Hermanos Ameijeiras.
RESUMEN
Introducción. El desarrollo científico-técnico del siglo XX hizo posible el surgimiento de una nueva especialidad médica, la terapia intensiva. Este adelanto de la medicina llevó al médico a enfrentar un estado clínico, difícil de imaginar pocos años atrás, en el que los enfermos perdían sus funciones integradas en el encéfalo, mientras otros órganos del cuerpo mantenían su integridad. Surgía así una pregunta: ¿Estos enfermos en los que se asociaba un encéfalo muerto con un cuerpo vivo, estaban vivos o muertos? Así surge el concepto de muerte encefálica (ME), sinónimo de muerte del individuo. Material y Método: Se hace una revisión de las formulaciones de la muerte sobre bases neurológicas, así como de los mecanismos fisiopatológicos para la generación de la conciencia. Resultados. Se demuestra que la conciencia es la función que provee los atributos humanos esenciales de la existencia humana, que hacen que cada individuo sea irrepetible, y establece el nivel más alto de integración del organismo. Se propone una nueva formulación sobre la muerte sobre bases neurológicas que explicar por qué la ME es un estado irreversible, y es un evento que ocurre al final de la desaparición de las funciones integradas en el encéfalo. Conclusiones. Se propone una nueva formulación de la muerte que permite afirmar que la ME es sinónimo de muerte del individuo.
Palabras claves: Muerte, muerte encefálica, conciencia, irreversibilidad.
ABSTRACT
]]> Introduction: The scientific-technical development of XX century allowed a new medical specialty, the intensive therapy. This medicine advance made that the physician faced a clinical state difficult to imagine some times ago, where the ills lost their functions integrate in encephalon, while other body organs maintained integrity. To arised the following question: These ills with an association a dead encephalon with a live body were lives or deaths? Thus appears the concept of encephalic death (ED), synonym of subject death.
Key words: Death, encephalic death, consciousness, irreversible status.
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INTRODUCCIÓN
En estadios posteriores de la civilización comenzó a asociarse la ausencia de la respiración con la muerte, lo que quedó reflejado en el proceso de conformación del lenguaje. Desde el punto de vista religioso, el concepto más extendido sobre la muerte es la salida del alma del cuerpo, de modo que las palabras que se han empleado para denominar el vocablo alma, en lenguas procedentes de distintas civilizaciones, han sido las mismas que se han utilizado para definir la respiración.1-6
Otro punto culminante en este desarrollo histórico fue el descubrimiento de la circulación sanguínea total por William Harvey (1578-1657). 1,7-9 A partir de aquel momento, se desarrolló la concepción del corazón como órgano fundamental en el funcionamiento del organismo humano y se comenzó a relacionar la muerte con el cese de los latidos cardíacos y la desaparición del pulso.1
Las grandes epidemias que azotaron a Europa y América en los siglos XVII y XVIII, dieron lugar a la ocurrencia de enterramientos masivos y apresurados, lo que planteaba un margen de error importante en el proceso de determinación de la muerte, y se extendió el miedo de la posibilidad de un enterramiento prematuro. En 1740 Jacques Benign Winslow publicó su obra «La incertidumbre de los signos de la muerte y el peligro de un entierro prematuro», en el que presentó su tesis de que "la putrefacción es la única prueba segura de la muerte".6
La pérdida de la confianza en la certeza del diagnóstico de la muerte al atender criterios cardiorrespiratorios perduró hasta 1819, cuando el francés René T. H. Laennec inventó el estetoscopio, instrumento que ya permitía evaluar eficientemente la función cardiaca y respiratoria. Así, se arribó al siglo XX con el concepto de que la muerte se diagnosticaba al definirse y comprobarse el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias.6,10
El desarrollo científico-técnico del siglo XX hizo posible el surgimiento de una nueva especialidad médica, la terapia intensiva. Este adelanto de la medicina llevó al médico a enfrentar un estado clínico, difícil de imaginar pocos años atrás, en el que los enfermos perdían sus funciones integradas en el encéfalo, mientras otros órganos del cuerpo mantenían su integridad. Surgía así una pregunta: ¿Estos enfermos en los que se asociaba un encéfalo muerto con un cuerpo vivo, estaban vivos o muertos? 8,9,11-19
La contribución francesa en este sentido fue decisiva. En 1959 un grupo de neurofisiólogos y neurocirujanos de Lyon describieron una condición que ellos llamaron: «muerte del sistema nervioso». Este estado fue caracterizado por dichos autores: coma apneico, ausencia de reflejos tendinosos y de tronco encefálico, y un cerebro eléctricamente silente.20,21, mientras que 2 meses después, Mollaret y Goulon describieron la misma condición bajo el término de «coma dépassé» (coma sobrepasado), para referirse a un singular estado más allá del coma profundo.22
El año 1968 fue crucial para futuros desarrollos en este campo. El día 5 de Agosto, en Sydney, Australia, durante la celebración de la XXII Asamblea Médica Mundial, se produjo la conocida "Declaración de Sydney", que planteó importantes razonamientos filosóficos acerca del significado de la muerte en el ser humano23-25 Y por esos caprichos de la historia, ese mismo día la Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA) publicó el informe del Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard: "Definición de coma irreversible: Un nuevo criterio de muerte". En este informe aparecieron los bien conocidos «Criterios de Harvard» para el diagnóstico de la muerte, basado en formulaciones neurológicas.26-28 Así surgió el concepto que la muerte encefálica era sinónimo de muerte del individuo.6 ]]>
No obstante, aunque siempre se ha considerado que la primera vez que se aplicaron criterios para el diagnostico de la ME con vistas a obtener órganos para trasplantes ocurrió a partir de los Criterios de Harvard, recientemente pude demostrar que un cirujano belga, Guy Alexandre de la Universidad católica de Louvain, aplicó un grupo de criterios diagnósticos de ME en un donante, y llevó a cabo el primer trasplante de órganos a partir de un donante en muerte encefálica.29No obstante, aún existen debates en aceptar una visión sobre bases neurológicas o mantener la concepción clásica cardiorrespiratorias de la muerte. Además, es muy extendido en la sociedad que cada vez que se quieren simbolizar los deseos, las inspiraciones, las expresiones de amor, se dicen expresiones tales como: "Yo te amo desde lo más profundo de mi corazón". No es raro entonces que en las tarjetas de felicitación por el Día de San Valentín, se ilustren con pinturas que demuestran al corazón como el sitio en el que se asienta el amor. En la religión cristiana se representa el Sagrado Corazón de Jesús como expresión del amor de Jesucristo hacia los hombres.6
Estos ejemplos demuestran cuán arraigada está en la sociedad la concepción de que el corazón es el centro de la vida y de la muerte, y explica por qué aún existen controversias en cuanto a aceptar que un paciente en condiciones de cuidados intensivos, al cual no se le detecta ninguna función integrada en el encéfalo, pero que mantiene sus latidos cardiacos, está muerto.6,30
Constituye objetivo de esta revisión, actualizar la evolución histórica en la definición de la muerte. Discutir brevemente las formulaciones de la muerte sobre bases neurológicas y proponer una nueva enunciación de la muerte, que explica por qué la muerte encefálica es sinónimo de muerte del individuo.
DESARROLLO
Formulaciones de la muerte sobre bases neurológicas. Se han descrito tres formulaciones de la muerte orientadas al encéfalo: todo el encéfalo, muerte del tronco encefálico y enunciaciones neocorticales de la muerte. La muerte de todo el encéfalo se refiere al cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales.6,31-33 Los primeros defensores de ésta no propusieron una posición conceptual en relación con el sustrato anátomo-fisiológico y las pruebas diagnósticas correspondientes. 33 Por otro lado, esta no ha especificado el número crítico de neuronas y su localización, para proveer las funciones encefálicas esenciales que integran el funcionamiento del organismo.6,34,35 ]]>
La enunciación de la muerte del tronco encefálico se adoptó en varios países de la Mancomunidad Británica.1,36,37 Christopher Pallis fue el principal defensor de esta visión sobre la muerte.1,38 Este autor enfatizó que la capacidad para la conciencia y la respiración son los dos elementos fundamentales de la vida del ser humano y que la muerte del tronco encefálico predice, irremisiblemente, una parada cardiaca.38 Sin embargo, una revisión fisiopatológica de la generación de la conciencia proveerá las bases para no aceptar la definición de muerte propuesta por Pallis. 1,38 Por otro lado, algunos casos clínicos recientes mostraron que la muerte encefálica no siempre predice, irremisiblemente, una asístole en poco tiempo.39,40El desarrollo de la formulación neocortical de la muerte tuvo mucho que ver con la conducta de los casos en estado vegetativo persistente (EVP) y fue defendido principalmente por filósofos. Los teóricos de ésta concepción neocortical definen la muerte como la `pérdida de la conciencia', relacionada con la destrucción irreversible de la neocorteza (sustrato anátomo-fisiológico).41-44
En este artículo se demostrará que la conciencia no tiene una relación sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superiores e inferiores, y consecuentemente, la formulación neocortical es errónea porque la definición (conciencia) no se corresponde con el sustrato anátomo-fisiológico (neocorteza). En este trabajo se discuten, además, los aspectos fundamentales de las tres fórmulas previas, y se propone una nueva concepción de la muerte, basada en los mecanismos fisiopatológicos de la generación de la conciencia.16,19,45-47
Nueva formulación de la muerte. Pérdida irreversible de la conciencia, la cual provee los atributos humanos esenciales y el nivel de control más alto en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo.
Debo hacer un resumen de los mecanismos para la generación de la conciencia. Plum y Posner propusieron que `la conciencia es el estado que permite a un sujeto relacionarse con el medio y consigo mismo.48 Según estos autores la conciencia tiene dos componentes fisiológicos: el despertar y el contenido. El despertar es también conocido como la capacidad para la conciencia.7,38 Este componente describe un grupo de cambios conductuales que ocurren cuando una persona se despierta o transita hacia un estado de alerta. El cambio más evidente que ocurre con el despertar es la apertura de los ojos.45,49,50 Estos cambios son particularmente dependientes del funcionamiento de la porción superior del tronco encefálico, tálamo e hipotálamo posterior, a través de una red neural conocida como sistema reticular activador ascendente (SRAA).49,51 El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones psíquicas superiores, y denota el conocimiento de la existencia de uno mismo y el reconocimiento de los mundos internos y externos.6,16,18,48,52-54 En resumen, el estado consciente del ser humano refleja tanto el nivel de vigilia, que depende de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA) y de la suma de funciones cognitivas, afectivas, como otras funciones encefálicas superiores.6,48,50,55 Por tanto, se usará el término `despertar' para referirse a los SRAA y el `contenido' para denotar la suma de esas complejas funciones, relacionadas con los niveles límbico y cerebral. 6,16,18,48,52-54
No obstante, no se puede simplemente relacionar y localizar el despertar como una función del SRAA y el contenido como una función de la corteza cerebral. Interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la corteza cerebral son esenciales para generar e integrar ambos componentes de la conciencia en el ser humano.6,18
Botkin y Post presentaron una interesante distinción entre grupos de atributos menores y mayores relacionados con la vida. Por ejemplo, los pacientes en muerte encefálica mantienen varios atributos relacionados con la vida, como color de la piel, piel caliente, latido cardíaco, función renal, entre otras. Incluso sujetos que se han diagnosticado como fallecidos de acuerdo con la formulación cardiorrespiratoria mantienen vestigios de atributos de vida por varios días: el pelo y las uñas aún crecen.56
La conciencia es sin dudas la función que provee los atributos humanos esenciales de la existencia humana, que hacen que cada individuo sea irrepetible. De este modo, es lógico afirmar que cualquier vestigio de conciencia es incompatible con la muerte.18,29,30,53,54
La conciencia también estampa la individualidad del ser humano en el funcionamiento integrado del organismo. Cada sujeto responde de una manera diferente a los estímulos en las circunstancias de su vida diaria, de acuerdo con su carácter, sus experiencias de la vida y sus intereses personales. Por tanto, la conciencia provee el nivel de control más alto en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo.6,10,18
Sustrato anátomo-fisiológico. Destrucción irreversible del sustrato anatómico y funcional de la conciencia a través de todo el encéfalo. Es decir, tienen que dejar de funcionar irreversiblemente las interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la corteza cerebral, que proveen e integran ambos componentes de la conciencia: despertar y contenido de la conciencia. Consecuentemente, la generación de la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología a través de todo el encéfalo, y en este sentido esta formulación se relaciona con la visión de todo el encéfalo.6,18,32,55 ]]>
Pruebas diagnósticas. Coma sin respuestas, sin despertar a ningún estímulo y sin funciones cognitivas ni afectivas. En este sentido los criterios diagnósticos de ME permiten diagnosticar la pérdida irreversible de ambos componentes de la conciencia.6,8Los pacientes en estado vegetativo no están muertos. La consideración de un sustrato anátomo-fisiológico a través de todo el encéfalo para la generación de ambos componentes de la conciencia, niega la posibilidad de considerar que los pacientes en estado vegetativo persistente (EVP) están muertos, como defienden algunos autores. En los EVP uno de los componentes de la conciencia está aparentemente ausente: el contenido de la conciencia, pero el despertar está preservado, lo que niega diagnosticar a los EVP como fallecidos.6,19,30,53,56
La muerte como una concepción biológica. Varios autores han afirmado 6,52,53, que la muerte es un fenómeno biológico, aunque con fuertes implicaciones éticas, filosóficas, religiosas, culturales, sociales e históricas. La definición de la muerte sobre bases neurológicas que he propuesto tiene una concepción biológica, pero por supuesto no niega en ningún momento la interacción del individuo con la sociedad.
¿Es la muerte un evento o un proceso? Este es un tópico muy debatido. La muerte debe considerarse como un evento que es el fin del proceso en el cual progresivamente van cesando las funciones del organismo. Como acepto una visión encefálica de la muerte, la pérdida progresiva de las funciones encefálicas es un proceso que termina con un evento, que es el momento cuando ocurre la ausencia irreversible de dichas funciones.6,53
Irreversibilidad: ¿Muerte cardiaca Vs muerte encefálica? Rene Laennec inventó el estetoscopio en 1819, mientras otro médico francés en 1846, Eugene Bouchut, utilizó este instrumento médico para el diagnóstico de la muerte.6 Ambos autores defendieron por primera vez el tiempo de 5 minutos de parada cardiaca, ampliamente extendido incluso hoy en día, como criterio de muerte.
El concepto de irreversibilidad está estrechamente vinculado al diagnóstico de la muerte. Por supuesto que la irreversibilidad se relaciona con el desarrollo tecnológico de cada momento histórico, pues una parada cardiaca hace sólo unas décadas era sinónimo de muerte del individuo, pero hoy en día las técnicas de reanimación permiten recuperar la actividad cardiaca después de varios minutos de asístolia.16,18,30 No obstante, a medida que aumenta el tiempo de parada cardiorrespiratoria, la isquemia y la anoxia son más prolongadas e intensas, dando lugar a la aparición de lesiones cerebrales potencialmente irreversibles, que son la causa fundamental de la discapacidad en estos pacientes. Puede llegar un momento en el que se recupera la actividad cardiaca, pero no se detecta ninguna actividad funcional integrada en el encéfalo, diagnosticándose la ME.6,30
Sin embargo, los métodos de neuroprotección permiten que el cerebro aumente su resistencia a la falta de sangre y oxígeno. Esto se ejemplifica en los casos reportados de ahogamientos incompletos en lagos o ríos congelados, alud de nieve, etc., que después de más de 50 minutos de inmersión, se ha logrado reanimar a los sujetos con una recuperación adecuada de la función cerebral. Esto se debe al efecto neuroprotector de la hipotermia.57
Entonces, podemos aseverar que el encéfalo es el órgano diana en una parada cardiorrespiratoria. Por tanto, una parada cardiorrespiratoria sólo provoca la muerte, cuando es lo suficientemente prolongada para que la isquemia y la anoxia destruyan al encéfalo.6,58
Por tanto, una definición cardio-respiratoria de la muerte no permite asegurar la irreversibilidad, ya que el desarrollo de las técnicas de reanimación, la circulación extracorpórea, los corazones artificiales, etc., permiten recuperar la función cardio-circulatoria después de un período prácticamente infinito de asistolia cardiaca.6,38
Por el contrario, no se han encontrado ningún signo de recuperación en sujetos en los que se ha diagnosticado correctamente la ME. Por tanto, la ME cumple con un requerimiento imprescindible para el diagnóstico de la muerte: la irreversibilidad.6,58 ]]>
Se concluye que durante siglos imperó una visión cardio-respiratoria de la muerte, pero el desarrollo de los cuidados dio lugar al surgimiento del concepto de ME como muerte del individuo. La nueva formulación de la muerte sobre bases neurológicas que hemos propuesto explica de forma coherente por qué la ME es sinónimo de muerte del individuo. Por otro lado la muerte debe considerarse como un evento, que es el fin del proceso en el cual progresivamente van cesando las funciones integradas en el encéfalo. Una definición de la muerte sobre bases neurológicas permite asegurar la irreversibilidad, en contraposición a la concepción cardiorrespiratoria.Como la muerte siempre ocurrirá en cualquier momento de la historia del hombre, lo que niega la inmortalidad, los criterios para diagnosticar la muerte tendrán que ser adaptados según el desarrollo tecnológico de cada momento histórico. No obstante, consideramos que en cualquier momento de la historia el encéfalo proveerá los atributos humanos esenciales, y el nivel de integración más alto de las funciones del organismo.6
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