Analgesia postoperatoria con morfina intratecal en cirugía proctológica
Postoperative anesthesia using intrathecal morphine in proctologic surgery
Sergio A. Orizondo Pajón1, Migdelaida Caignet Abelardo3, Mónica Morúa-Delgado Varela1, Yordán Salgado Betancourt4, Miriam Falcón Guerra2
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Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana
1Especialista de Primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana. Email: sorizondo@infomed.sld.cu.
2 Especialista de Primer grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana.
3Especialista de Primer grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana.
4Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana.
]]> RESUMEN
Introducción: El dolor postoperatorio es un tipo especial de dolor agudo, de gran repercusión en el sector de la salud. Un control óptimo del mismo en procederes proctológicos y del periné es un verdadero reto. Su tratamiento correcto puede aliviar el sufrimiento y permitir la movilización temprana y acortar la estadía hospitalaria. Objetivos: Identificar la utilidad de opioides en analgesia postoperatoria en cirugía proctológica. Método: Se realizó un estudio experimental, a simple ciegas, comparativo y prospectivo, para seleccionar la dosis de morfina intratecal a utilizar para la analgesia postoperatoria en pacientes a quienes se les realizó cirugía proctológica en el Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende durante el 2009. La muestra estuvo constituida por 210 pacientes, seleccionados de forma aleatoria. Se agruparon en tres grupos según la dosis de morfina administrada: Grupo I (74 pacientes) se administró 3 µg/Kg; Grupo II (68 pacientes) 4 µg/Kg y en el Grupo III (68 pacientes) 5 µg/Kg. Resultados: El valor medio de la duración de la analgesia en horas en el Grupo I fue de 11,97 ± 1,67 DS, en el grupo II fue de 21,54 ± 2,29 y en el III de 21,4 ± 2,03. El prurito fue el efecto adverso con mayor incidencia, seguido por la retención urinaria, las nauseas y los vómitos. Conclusiones: La dosis de 4 µg/Kg parece ser la más recomendable para la analgesia postoperatoria con morfina intratecal en cirugía proctológica si se toma en cuenta la duración de la analgesia y los efectos adversos encontrados en nuestro estudio.
Palabras claves: Morfina intratecal, cirugía proctológica, analgesia postoperatoria.
ABSTRACT
Postoperative pain is a special type of acute pain of a great repercussion in the health sector. Its optimal control in proctologic procedures and of perineum is a real challenge. Its appropriate treatment may to relief suffering allowing an early mobilization and to shorten the hospital stay.
Objectives: to identify the usefulness of opioids in postoperative surgery in proctologic anesthesia.
Method: A prospective, comparative, double blind and experimental study was conducted to choice the dose of intrathecal morphine to be used for postoperative analgesia in patients underwent proctologic surgery in the Service of Anesthesia and Resuscitation of the "Dr. Salvador Allende" Clinical Surgical Teaching Hospital during 2009. Sample included 210 randomized patients divided into three groups according the dose of morphine administered: I Group (74 patients) received 3 µg/Kg; II Group (68 patients) received 4 µg/Kg and III group (68 patients) received 5 µg/Kg.
Results: The mean value in hours of analgesia length in I group was of 11,97 ± 1,67 DS, in the II group it was of 21,54 ± 2,29, and in the III group, it was of 21,4 ± 2,03. Pruritus had the higher incidence as adverse effect, followed by urinary retention, nauseas and vomiting.
Conclusions: Dose of 4 µg/Kg seems to be the more recommendable for the postoperative analgesia using intrathecal morphine in proctologic surgery if we take into account the analgesia length and the adverse effects found in our study.
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio es un tipo especial de dolor agudo, de gran repercusión en el sector de la salud. 1 Una revolución en su tratamiento ocurrió durante las últimas décadas. 2 La analgesia postoperatoria es importante no sólo por motivos humanitarios sino porque aumenta la comprensión de sus efectos deletéreos sobre los sistemas orgánicos específicos y la preocupación por la convalecencia del paciente. 3 El reconocimiento del tratamiento inadecuado del mismo por clínicos, cirujanos, anestesiólogos, economistas y expertos en políticas de salud; permitieron el desarrollo de guías nacionales para su tratamiento. 2 Un control óptimo del mismo en procederes colo-rectales y en el periné es un verdadero reto. Su tratamiento correcto puede aliviar el sufrimiento y permitir la movilización temprana, acortar la estadía hospitalaria, reducir los costos hospitalarios y aumentar la satisfacción del paciente. 4, 5 Múltiples métodos farmacológicos y no farmacológicos se emplean para tratarlo. Dentro de los farmacológicos se acude al uso de tres grande grupos de medicamentos: anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroideos y los opioides. Estos últimos ganaron popularidad progresivamente y hoy se plantean que son la piedra angular de la analgesia postoperatoria. 6 El uso intratecal de opioides produce una analgesia significativa sin interferir con las funciones sensoriales, motoras o simpáticas. 7 La morfina intratecal se ha utilizado en intervenciones quirúrgicas de diferentes regiones anatómicas con buenos resultados en lo que se refiere a la duración de la analgesia y las pequeñas dosis administradas minimizan los riesgos que se presentan con otras vías de administración. 8 Basados en estas consideraciones, se decidió realizar una investigación con el objetivo de valorar su utilidad para la analgesia postoperatoria en cirugía proctológica.
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DISEÑO METODOLÓGICOPrevia autorización por el Comité de Ética del hospital se realizó un estudio experimental, a simple ciegas, comparativo, prospectivo y aleatorio, que incluyó a 210 pacientes ASA I y II, intervenidos de cirugía anorectal electiva en el Hospital Dr. Salvador Allende durante en el año 2009.
Se excluyeron los pacientes con afecciones dolorosas crónicas, que por alguna razón consumieran analgésicos de manera habitual, aquellos que presenten reacciones alérgicas o de hipersensibilidad conocida a la morfina y los pacientes con incapacidad para comprender los objetivos del estudio.
Con la muestra, una vez que se le pidió su consentimiento informado, se formaron tres grupos: El Grupo I, recibió 3 µg/Kg; el Grupo II 4 µg/Kg y el Grupo III 5 µg/Kg. La vía de administración de la morfina en todos los pacientes fue intratecal.
A todos se les realizaron los mismos procedimientos y se les monitorizó durante el intraoperatorio la tensión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiograma y saturación pulsátil de oxígeno. Se realizó anestesia espinal con aguja de punción lumbar tipo Withacre calibre 25 y se les administró lidocaína hiperbárica 50 mg más la dosis de morfina según el grupo correspondiente.
Para determinar la duración de la analgesia se tomó desde el inicio de la anestesia hasta que el paciente refirió dolor y se evalúo la calidad de la misma mediante la Escala Análoga Visual en dicho momento. Para cuantificar la calidad de la analgesia según la dosis utilizada, se contó el número de pacientes que refirieron la aparición del dolor con intensidad ligera (0 - 3), moderada (4 - 6) o severa (7 - 10) y se calculó el porcentaje que representaron estos conteos dentro de cada uno de los grupos. Se calcularon las medias en horas para cada uno de los tres grupos de estudio y se aplicó el análisis de varianza.
Se registraron los efectos adversos atribuibles al uso del fármaco y se calcularon los porcentajes que representaron dentro de cada grupo de estudio.
Para verificar la homogeneidad de los grupos que comparamos respecto a la edad y peso corporal se hizo análisis de varianza para lo cual se utilizó la prueba de Tukey, esto para las variables continuas, y la de Chi cuadrado de Pearson para las categóricas, que fueron el sexo y la clasificación de la ASA. Para todas las pruebas estadísticas realizadas en el análisis se utilizó un nivel de significación de 0,05. Se usó el paquete estadístico SPSS.
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RESULTADOS
En la tabla 1 se observan las características generales de los pacientes del estudio, y como se observa resultó ser una muestra homogénea.
Al analizar la tabla 2 son evidentes las diferencias encontradas en la duración de la analgesia entre el grupo I y los grupos II y III, y a estos resultados se les practicó una prueba de comparación de medias, que fue significativa ya que tuvo una p < 0.0001. ]]>
A los resultados de la tabla 3 se les realizó la prueba de Kruskal-Wallis para corroborar la significación estadística y fue significativa al nivel de 0.0001. De esto se puede inferir que el grupo I presentó los resultados menos favorables, y los grupos II y III tuvieron resultados similares.En la tabla 4 se muestran los efectos adversos que aparecieron en cada grupo. Al analizar estos efectos adversos según grupos no se calcularon totales ya que algunos pacientes presentaron más de un efecto adverso. Es obvio que en el grupo II se obtuvieron los mejores resultados en lo que a efectos indeseables se refiere.
A estos resultados se le practicó una prueba de Chi cuadrado y la p fue de 0.0001, con significación estadística, lo que nos permite inferir que la aparición de los efectos adversos no es casual, sino que se relaciona con la dosis del producto que se emplearon.
DISCUSIÓN
Habib, Muir, White, Spahn, Olufolabi y Breen 9, diseñaron un estudio para determinar la eficacia de la administración de 50 µg de morfina por vía intratecal a pacientes a quienes se le realizó ligadura de trompa de Falopio en el postparto. Se formaron dos grupos y se les administró bupivacaína hiperbárica. A uno de ellos se le añadió morfina intratecal a dosis de 50 µg para lograr analgesia postoperatoria. En el grupo de la morfina el dolor fue menos intenso, con significación estadística en los resultados y no hubo diferencias significativas en la aparición de efectos adversos tales como prurito, nauseas y sedación; pero ocurrieron vómitos con mayor frecuencia 21,4 % vs. 3,5 %. A pesar de esto, los autores la recomendaron, pues proporcionó analgesia más prolongada que cuando no se utiliza.
Matsuda, Ueki, Murakawa, Sasaki, Boo y Tashiro 10 estudiaron pacientes ancianos a quienes se les practicó amputación de miembros por enfermedad vascular y usaron una dosis de morfina intratecal de 0,1 mg. El promedio de duración de la analgesia fue de 18,1 ± 6,8 horas, los pacientes presentaron nauseas y prurito, pero no necesitaron medicación y no hubo depresión respiratoria en ningún caso.
Rathmell, Pino, Taylor, Patrin y Viani 11, en su serie de casos exploraron la calidad de la analgesia y los efectos colaterales de la morfina en dosis de 0.0, 0.1, 0.2 y 0.3 mg; en pacientes que fueron intervenidos por artroplastia de cadera. En la artroplastia de cadera la calidad de la analgesia postoperatoria medida por la EVA a las 24 horas fue favorable en los casos que se les administró morfina. Los pacientes que recibieron 0,2 y 0,3 mg de morfina tuvieron mejor calidad de la analgesia que los que recibieron 0,0 y 0,1. Los autores concluyeron que la combinación de pequeñas dosis de morfina, como 0,2 mg ofreció un excelente control en la mayoría de los pacientes en el postoperatorio de las artroplastia de cadera.11 ]]>
Eicheler, Decker, Muller, Kasper, Rutt y Grond 12, plantearon que la morfina intratecal ofrece analgesia postoperatoria efectiva; pero se asoció con riesgo de producir depresión respiratoria. La dosis de 0,1 mg demostró ser óptima para el alivio del dolor y ofreció seguridad en las intervenciones quirúrgicas de abdomen superior. En este estudio se propusieron determinar si esos resultados son los mismos en artroscopías de la rodilla. A la anestesia espinal usada se le añadió en uno de los grupos 0,1 mg de morfina y a la otra solución salina como placebo. No hubo diferencias significativas entre los grupos, pues la intensidad del dolor según la EVA fue semejante. No hubo efectos colaterales en ninguno de los dos grupos. 12 Estos resultados no coincidieron con los de nuestro estudio. Dosis de 0,1 mg pueden ser óptimas en pacientes ancianos o en procederes poco dolorosos; pero no en cirugía proctológica o de mayor envergadura. Este hecho se pudo comprobar, pues un estudio previo realizado en nuestro centro, dosis de 2 µg/kg (0,14 mg en un individuo de 70 Kg) no fue adecuada para analgesia postoperatoria en cirugía proctológica.13Patrick, Bilal, Pachaimuthu, Brian y John 14, evaluaron la eficacia y efectos adversos de 100-300 µg de morfina intratecal en pacientes con artroplastia total de rodilla de forma electiva. Entre sus resultados, se constató que las dosis de 200 y 300 µg de morfina intratecal producían una efectiva y comparable analgesia postoperatoria y que dosis de 100 µg no fue efectiva. La incidencia de depresión respiratoria e hipoxemia postoperatoria significativa fue baja. La administración de 200 µg de morfina intratecal parece producir una analgesia comparable a 300 µg y produjo un mejor balance entre una analgesia eficaz y efectos adversos.
Bowrey, Hamer, Bowler, Symonds y Hall 16, demostraron que 500 µg de morfina intratecal produjo mejor analgesia que 200 µg después del reemplazo de rodilla. Sin embargo, el riesgo de serios efectos adversos, particularmente depresión respiratoria, es dosis dependiente.15 Consecuentemente, las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología abogan por la menor dosis efectiva de opioides neuroaxial pues minimizan esos riesgos.16
El prurito puede ser generalizado, pero se localiza en la cara, cuello y parte superior del tórax. Entre los factores que se invocan en el mecanismo que origina el prurito mencionan la liberación de histamina, serotonina y la interacción del opioide con receptores a nivel del núcleo del trigémino y de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula, lo que ocasiona una alteración de las aferencias sensoriales.1
Vara, Muñoz, Sastre y Sánchez 17, plantearon que el prurito tiene una incidencia que osciló entre 0 y 100 % cuando se usó por vía epidural o intratecal. Su origen está en la interacción con los receptores localizados en los cordones espinales a nivel sacro. Los resultados concuerdan con los obtenidos en nuestra serie. Resaltaron que es el efecto adverso más frecuente. Su frecuencia es de 1 %. 17 Además, este grupo señaló, que la incidencia de retención urinaria fue muy variable y osciló entre 0 y 80 %. Estos autores 17, afirmaron que es muy frecuente cuando se emplea por vía intradural. También refirieron que no está relacionado con la dosis de opioides administrada, lo que no se cumplió en nuestra serie pues al aumentar la dosis la incidencia de la retención urinaria se elevó de 12,5 % a 54,4 % y con la mayor dosis a 65,7 %.
La incidencia de nauseas y vómitos puede ser tan alta como de 45 a 80 % y tiende a ser dosis dependiente. Esta puede ser debido a la migración cefálica del opioide dentro del líquido cefalorraquídeo al área postrema en la médula.18
Gehling y Tryba 19, realizaron un meta-análisis y determinaron el riesgo y los efectos adversos de la administración de morfina intratecal. Comparado con el placebo, la dosis más baja de morfina resultó en un aumento de nauseas, vómitos y prurito. Dosis mayores, resultaron en un incremento del riesgo relativo de prurito; pero no de nauseas y los vómitos. De manera general, las altas dosis de morfina intratecal estuvieron asociadas con más episodios de depresión respiratoria cuando se comparó con bajas dosis. La morfina intratecal se asoció con un aumento moderado de efectos adversos. Con dosis menores de 0,3 mg, no existieron episodios de depresión respiratoria al compararlo con los pacientes con placebo, quienes recibieron analgesia con opioides sistémicos.19
Koea, Young y Gunn 20, compararon los resultados de la administración de una dosis de morfina intratecal con la infusión epidural continua en pacientes intervenidos por resección hepática. Entre sus resultados se encuentran que los pacientes que recibieron morfina intratecal requirieron menos fluidos endovenosos tanto l intra como postoperatorio, así como la movilización fue precoz. Señalaron que una dosis de morfina intratecal, es un medio seguro y efectivo para proveer analgesia postoperatoria y que los pacientes tratados con morfina intratecal tuvieron reducción de los disturbios fisiológicos perioperatorio y retornaban a sus casas pocos días después de realizada la resección hepática.20
Se concluye que el uso de morfina intratecal es un método analgésico eficaz en cirugía proctológica. La calidad de la analgesia fue superior en los Grupos II y III con más de 20 horas de analgesia. La dosis de 4 µg/Kg de morfina intratecal parece ser la más recomendable para la analgesia postoperatoria en cirugía proctológica.
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Recibido: 1 de agosto , 2010
Modificado: 15 de noviembre de 2010
Aprobado: 21 de enero de 2011 ]]>
