Péptido natriurético cerebral y su pro-hormona como predictor de riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca
Cerebral natriuretic peptide and its pro-hormone as predictor of cardiovascular risk in non-cardiac surgery
MSc. Dr. Jorge Miguel Correa Padilla ]]>
Hospital Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ).
Especialista de Primer Grado en MGI. Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. Hospital CIMEQ. Email. jorge.correa@infomed.sld.cu
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RESUMEN
Introducción: la prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y la cirugía no cardiaca mayor se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares tempranas.
Objetivos: hacer una puesta al día sobre la utilidad del péptido natriurético cerebral y la fracción terminal de su pro-hormona como predictor de riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca.
Desarrollo: tradicionalmente se ha planteado que el disbalance entre los factores que modifiquen el aporte/consumo de O2 a nivel miocárdico, así como los niveles de hemoglobina y la vulnerabilidad de la placa, son los factores de mayor incidencia en la aparición de complicaciones cardiacas perioperatorias. En los últimos años, la utilidad de ambos péptidos en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con falla cardiaca, ha generado un gran interés en su uso potencial como pronóstico en la aparición de complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
Conclusiones: ambos péptidos natriuréticos son una herramienta importante en la predicción de la morbimortalidad de causa cardiovascular en la cirugía no cardiaca y además son factores independientes de riesgo cardiovascular con una alta sensibilidad y especificidad.
Palabras claves: cirugía no cardiaca, péptido natriurético cerebral, fracción terminal de su pro-hormona, complicaciones cardiovasculares.
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ABSTRACTIntroduction: the prevalence of the cardiovascular disease increases with age and the major non-cardiac surgery is associated with a high risk of early cardiovascular complications.
Objectives: to make an updating on the usefulness of the cerebral natriuretic peptide and the terminal fraction of its pro-hormone as a predictor of the cardiovascular risk in non-cardiac surgery.
Development: traditionally is has been proposed that the imbalance among factors modifying the contribution/consumption of 02 at myocardial level, as well as the hemoglobin levels and the plate vulnerability are the factor with a great incidence in the appearance of perioperative cardiac complications. In past years, the usefulness of both peptides in diagnosis and prognosis of patients presenting with a cardiac failure, have lead to a great interest on its potential use as prognosis in the appearance of postoperative cardiovascular complications.
Complications: both natriuretic peptides are a significant tool in prediction or cardiovascular morbility and mortality in non-cardiac surgery and also are independent cardiovascular risk factors with a high sensitivity and specificity.
Key words: non-cardiac surgery, cerebral natriuretic peptide, terminal fraction of its pro-hormone, cardiovascular complications.
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INTRODUCCIÓN
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La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y en Cuba hasta el año 2010 el porcentaje de habitantes mayores de 65 años era 17.8 %; se estima que para el 2030 será de 30.8 %. (1). Coincidentemente, este es el grupo en el cual se realizan la mayor cantidad de procederes quirúrgicos. (2); por lo tanto, es imaginable que el número de cirugías no cardiacas realizadas a estos pacientes, aumentará en nuestro país en los próximos años.La cirugía no cardiaca mayor (cirugía abdominal mayor, neurocirugía, cirugía torácica y cirugía vascular mayor) se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares tempranas. (3,4). La evaluación preoperatoria del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente de cirugía no cardiaca es común en la práctica clínica de internistas, cirujanos y por supuesto anestesiólogos. Tradicionalmente hemos estado atentos a mejorar los resultados perioperatorios, basándonos fundamentalmente en la prevención, diagnóstico, y tratamiento de la isquemia miocárdica, con limitado éxito.(5-8).
Estos pacientes, tienen una alta incidencia de enfermedad coronaria, la cual es la primera causa de complicaciones cardiacas perioperatorias tales como muerte súbita, infarto agudo del miocardio (IMA), angina inestable, edema pulmonar y arritmias ventriculares severas, complicaciones que son causas de morbimortalidad potencialmente evitables en este tipo de pacientes. (9, 10).
A pesar que la isquemia miocárdica y la reducción de la función del ventrículo izquierdo, son las mayores determinantes de complicaciones cardiacas en estos pacientes, los exámenes diagnósticos preoperatorios utilizados en la actualidad no son estadísticamente suficientes para predecir con certeza estas complicaciones.(11,12), pues un gran número de estos pacientes se mantienen asintomáticos y además, aquellos con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) pueden tener una fracción de eyección (FEVI) dentro de valores normales. (13)
Constituye el objetivo de este artículo, hacer una puesta al día sobre la utilidad del péptido natriurético cerebral y la fracción terminal de su pro-hormona como predictor de riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca.
DESARROLLO
Bases fisiológicas de los péptidos natriuréticos
El sistema de péptidos natriuréticos. A mediados de la década de 1950, se tuvo la certeza de que el corazón funcionaba como un órgano endocrino cuando se detectaron gránulos secretorios en la aurícula de animales de experimentación. Años después se observó que la administración de homogenizado de aurícula a ratas, provocaba un aumento del volumen urinario y natriuresis. En 1984, se identificó la estructura del péptido atrial natriurético (ANP). (14). ]]>
El ANP, el péptido natriurético tipo-B (BNP), el péptido natriurético tipo-C (CNP) y la urodilatina constituyen la familia de péptidos natriuréticos (PN). El BNP tiene funciones natriuréticas al igual que el ANP y si bien fue primariamente identificado en el cerebro, también lo ha sido en el corazón, principalmente en los ventrículos de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). En sujetos normales, los miocitos cardiacos y los fibroblastos (involucrados recientemente en este mecanismo) ubicados en las aurículas son el principal sitio de origen de dichos péptidos. (15, 16).Función, producción y aclaramiento del BNP. El stress ventricular, o sea el estiramiento del músculo cardíaco, como consecuencia de la sobrecarga de volumen y presión y la hipoxia (recientemente descubierta como causante de este estímulo) (17,18) provocan una mayor expresión del RNA mensajero y una mayor síntesis de PN. La expresión del gen del BNP (ubicado en el cromosoma 1) es inducido en aproximadamente una hora en respuesta a sobrecarga de presión y volumen. El primer producto que se sintetiza es una preprohormona de 32 aminoácidos (AA), que luego es procesada en un precursor proteico de 108 AA, el pro BNP. (19). Posteriormente, la endoproteasa furina, cliva al pro-BNP y se generan dos péptidos biológicamente activos: el BNP y un fragmento terminal, el NT-pro-BNP. Cuando existe sobrecarga de volumen o de presión, el BNP es sintetizado y constituye un mecanismo protector en estas situaciones. Por lo tanto, el aumento del mismo es un marcador de disfunción cardiaca y stress. Estos no son las únicos casos en los que se encuentra un valor elevado del BNP. (20)
Desde el punto de vista fisiológico, el BNP, tiene efecto en la respuesta adaptativa al estrés cardiaco. Modula el sistema cardiovascular, limita la hipertrofia miocárdica, provoca vasodilatación periférica e incrementando la permeabilidad endotelial. En el riñón, produce una inhibición en la producción de renina y aldosterona, lo cual resulta en un aumento de la diuresis y la natriuresis. A nivel del sistema nervioso central inhibe la entrada de agua y sodio y además la secreción de vasopresina está facilitada. (21) Estos efectos son mediados a través de los receptores A y B de los PN. (22) Los receptores tipo C, junto con las neuropeptidasas limpian los péptidos de la circulación. (23)
En individuos sanos, la concentración en sangre del BNP es menos de 20 % que la del ANP, pero en la falla cardiaca las concentraciones del primero exceden a las del ANP. Además el BNP prácticamente no se expresa en el miocardio normal, por lo que es más específico que el ANP para evaluar pacientes con complicaciones cardiacas. Por lo tanto, este mayor rango de concentraciones y su especificidad en situaciones de falla cardiaca ha motivado que el uso de BNP sea más frecuente que el del ANP en la práctica habitual. Por otra parte, el ANP se almacena en gránulos y su liberación se efectúa en forma episódica, provocando grandes variaciones en la determinación de sus niveles. (24,25)
El NT-pro-BNP tiene una concentración similar al BNP en individuos normales, pero en situaciones de Insuficiencia cardiaca (IC), los valores de NT-pro-BNP superan hasta 4 veces los de BNP. La vida media del BNP es de 20 minutos y la del NT-pro-BNP es de 90 minutos. La eliminación de ambos péptidos se produce en parte por vía renal y por la proteolisis de las peptidasas y por los receptores de los PN. (26, 27).
Niveles del péptido natriurético. Es muy importante tener presente que los valores se modifican de acuerdo a edad y sexo, ya que los niveles se incrementan con la edad y son más elevados en la mujeres, como consecuencia de la supresión androgénica de las síntesis del pro-BNP. (28) El índice de masa corporal (IMC) aumentado disminuye los niveles del mismo relacionado aparentemente con un aumento en el aclaramiento del péptido. (29,30)
Basado en investigaciones recientes ha sido comúnmente aceptado que el aclaramiento plasmático del NT-pro-BNP depende más de la función renal que el del BNP. (31,32), aunque en la enfermedad renal crónica, según estudios más recientes, no se han encontrado diferencias entre ambos. (31)
Pro-BNP y NT-pro-BNP en anestesia. Tradicionalmente se ha planteado que el disbalance entre los factores que modifican el aporte/consumo de O2 a nivel miocárdico, así como los niveles de hemoglobina y la vulnerabilidad de la placa de ateroma, son los factores de mayor incidencia en la aparición de complicaciones cardiacas perioperatorias. En los últimos años, la eficacia de la medición del NT-pro-BNP en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con falla cardiaca, ha generado un gran interés en su uso potencial como pronóstico de los resultados cardiovasculares en el período perioperatorio.
Causas de elevación del Pro- y NT-pro-BNP. (32) ]]>
Valores preoperatorios de Pro-BNP y NT-pro-BNP y riesgo de complicaciones cardiacas. La mayoría de los estudios realizados en pacientes intervenidos quirúrgicamente por no cardiaca, difieren en el nivel a partir del cual pueden aparecer las diferentes complicaciones cardiacas (muerte de causa cardiaca, infarto agudo del miocardio (IMA) no fatal, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar agudo y arritmias cardiacas.
En una investigación donde se estudiaron 1593 pacientes (35), el Pro-BNP fue identificado como predictor de riesgo cardiaco independiente y el número. de complicaciones cardiacas estudiadas hasta los primeros 30 días, ocurrió en 6 % de los casos, los cuales tenían valores preoperatorios del péptido mayor de 189 pg/ml. Interesantemente, en esta investigación, hubo un total de 36 pacientes con valores >460 pg/ml, los cuales no fueron incluidos en este estudio, les fue cancelada la cirugía como resultado directo de la elevación del Pro-BNP y fueron enviados a consulta de cardiología para reajustar tratamiento.
Kim y col (36), estudiaron los valores de Pro-BNP en 163 pacientes sin enfermedades cardiovasculares y con función sistólica del VI conservada, que fueron operados de cirugía no cardiaca mayor, encontrando que 8 % de los pacientes presentó complicaciones cardiacas (IC, IMA no fatal y fatal), el valor promedio de Pro-BNP en estos casos fue 130.6 ±148.8, pero se observó que la menor concentración del péptido encontrada en estos casos fue de 100 pg/ml.
En otra investigación realizada por Cuthbertson y col (37) en 209 pacientes que también fueron operados de cirugía no cardiaca mayor, determinaron que concentraciones preoperatorias mayores de 40 pg/ml de Pro-BNP, se asociaban a un riesgo incrementado de elevación postoperatoria de los valores de troponina (cTnI >0.32 ng/ml) y de aparición de ondas anormales en el EKG. Esta misma investigación fue continuada por los autores por 654 días, tiempo durante el cual 33 (16 %) pacientes fallecieron, 17 de estos 33, fallecieron directamente por causa cardiaca y fueron los que mayores niveles de Pro-BNP preoperatorio tenían (>35 pg/ml). (38)
Berry y col (39) evaluaron 41 pacientes intervenidos de cirugía vascular mayor, y determinaron que los valores medios preoperatorios de Pro-BNP en los 11 pacientes que experimentaron IMA fatal o no postoperatorio fueron de 240 pg/ml; sin embargo, el menor valor registrado en ellos fue 120 pg/ml. A pesar de esto, los autores definieron que con cifras >100 pg/ml, el riesgo de complicaciones cardiacas aumentaba.
Schutt y col (40) evaluaron los niveles preoperatorios y postoperatorios (días 1 y 3) de NT-pro-BNP en 83 pacientes mayores de 50 años, con al menos un factor de riesgo de enfermedad coronaria, intervenidos de cirugía no cardiaca de alto y moderado riesgo. Durante el mes siguiente a la cirugía, 25 pacientes (33 %) tuvieron algún evento cardiovascular, divididos en: IC (20 %), arritmias (16 %), IMA (9 %) y paro cardiaco (4 %), todos ellos tuvieron niveles preoperatorios del péptido >457 pg/ml, además 64 de 72 pacientes (89 %) tuvieron niveles postoperatorios mayores que los medidos antes de la cirugía, lo que puede aparecer incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular.
En un estudio realizado por Goei y col (41) se midieron los niveles de NT-pro-BNP en 144 pacientes intervenidos de cirugía vascular mayor y periférica. En los pacientes con seguimiento durante 13 meses, los valores medios de NT-pro BNP preoperatorios fueron de 314 pg/ml, elevándose a niveles medios de 1,505 pg/ml antes que fueran dados de alta. Durante este período 29 (20 %) de los pacientes murieron y de ellos 27 (93 %) de causa cardiovascular. La diferencia en los valores medios de los que murieron con los que sobrevivieron fue de 665 pg/ml comparado con 5,336 pg/ml.
Yeh y col (42) estudiaron 190 pacientes que requirieron anestesia general para cirugía no cardiaca electiva, de los cuales 15 tuvieron complicaciones cardiacas postoperatorias: 1 paciente falleció, 4 tuvieron síndrome coronario agudo (se incluye el que murió), 13 presentaron insuficiencia cardiaca congestiva y 2 de los 13, tuvieron síndrome coronario agudo. Todos tenían cifras preoperatorias de NT-pro-BNP >450 ng/ml, lo cual resultó en una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 82.9 % como predictor de complicaciones cardiacas postoperatorias.
Se concluye que ambos péptidos natriuréticos constituyen una herramienta importante en la predicción de la morbimortalidad de causa cardiovascular en la cirugía no cardiaca y además son factores independientes de riesgo cardiovascular con una alta sensibilidad y especificidad. ]]>
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Recibido: 2 de mayo de 2011.
Aprobado: 30 de agosto de 2011.
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