La conjuntiva  es una capa de revestimiento epitelial del ojo; de cualquiera de sus componentes histológicos pueden surgir tumores benignos, premalignos y malignos. Algunos son más frecuentes que otros y su aparición puede estar estimulada, entre otros factores, por la edad, el sexo, el estado inmunológico, la exposición al medio ambiente, en especial la exposición a los rayos ultravioletas. Se describen otros factores como la contaminación por el virus del papiloma humano, la exposición a productos del petróleo, al polvo, el hábito de fumar, las personas con iris claros y los traumas oculares. ^(1-3)

El carcinoma epidermoide de la conjuntiva ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los tumores malignos oculares. Este tumor puede tener un mal pronóstico si no es diagnosticado y tratado en etapas tempranas. La incidencia del carcinoma de la conjuntiva disminuye aproximadamente un 49 % por cada 10º de incremento en latitud. Por ejemplo, Uganda muestra 12 nuevos casos por millón de habitantes por año mientras que Inglaterra presenta una incidencia de 0,2 nuevos casos por millón de habitantes por año. En estudios realizados en Estados Unidos, la incidencia fue de 0,3 pacientes por millón de habitantes por año. ⁽³⁾ En nuestro país, la incidencia es aproximadamente de 12 a 15 nuevos casos por año. ⁽⁴⁾

En este tumor las células neoplásicas rompen la membrana basal e infiltran el corion subyacente y se caracteriza porque en su evolución puede producir metástasis a regiones vecinas, órganos distantes y conllevar a la muerte. La invasión intraocular u orbitaria es muy rara, pero posible, lo que le confiere un carácter letal. ⁽⁵⁾

Los síntomas varían desde estar asintomático hasta referir dolor severo y pérdida visual, lo más común es el ojo rojo y la irritación ocular. Cuando se realiza el examen físico oftalmológico se detecta macroscópicamente una masa gelatinosa, papiliforme, leucoplásica, nodular y difusa. ^(1,4,5)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 76 años de edad, de color de piel blanca, masculino, de procedencia urbana, que acudió a cuerpo de guardia de oftalmología del Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, remitido por el oftalmólogo del área de salud, con el antecedente de llevar  dos meses con ojo rojo, molestias en el ojo derecho y dolor. Durante el interrogatorio refirió ser trabajador agrícola y tener como hábitos tóxicos fumar, ingerir  diariamente bebidas alcohólicas y tomar café. Padece de hipertensión arterial y presenta un pterigion de ángulo interno en ambos ojos.

En la primera consulta se constató agudeza visual de cuenta dedos a 4 metros en ambos ojos sin cristales y de 0,25 en ojo derecho y 0,2 en ojo izquierdo con cristales.

Como dato positivo al examen físico objetivo del ojo derecho se detectó edema palpebral moderado, ectropión, hiperemia cilio conjuntival y presencia de una lesión blanquecina, gelatinosa, rugosa, elevada, con vasos sanguíneos en el ángulo interno, por encima del pterigion de ese ojo, que sobrepasaba el limbo corneal desde hora 8 a hora 11. La cornea presentaba un discreto edema en áreas cercanas a la lesión, el resto permanecía transparente, el reflejo rojo naranja de fondo estaba disminuido y había opacidad de cristalino. El fondo de ojo fue normal.

Se realizó ultrasonido ocular que resultó negativo. Se procedió a realizar exéresis simple de la lesión y biopsia, en la que se concluyó: mucosa revestida por epitelio plano estratificado que muestra hiperqueratosis con paraqueratosis, acantosis con displasia epitelial. No se observa corion por lo que la posibilidad de infiltración no se puede descartar.

Posterior a la intervención quirúrgica la lesión hizo recurrencia, en menos de un mes, con crecimiento acelerado, dolor más intenso y desplazamiento del globo ocular hacia afuera. En esta ocasión se discutió el caso en el servicio y con el Departamento de Oculoplastia. Se decidió reintervenir al paciente, realizar exéresis de la lesión y nuevamente toma de tejido para biopsia, pues el primer resultado no informó un diagnóstico definitivo. (Figura 2).

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Se le realizó tomografía de órbita derecha que informó: imagen hiperdensa de 12 x 20 mm en ángulo interno del ojo derecho, que engloba el músculo recto interno en la posición más anterior provocando compresión y desplazamiento del globo ocular hacia fuera y hacia atrás. El nervio óptico no muestra alteraciones. Calcificaciones de los núcleos de la base.

Se indicó rayos X de tórax en posición antero-posterior y ecografía abdominal. No se encontró afectación.

Se interconsultó el caso con el Departamento de Oncología y se decidió intervenir por tercera ocasión para realizarle la enucleación, con seguimiento por el departamento de oculoplastia y oncología. (Figuras 3 y 4).

DISCUSIÓN

El carcinoma epidermoide es un tumor ocular poco frecuente, que no se había diagnosticado en nuestra provincia por un período superior a los 16 años; se encontró un paciente con este diagnóstico en el 2006 ⁽⁵⁾ y el segundo paciente ahora, con un intervalo de tiempo de aproximadamente 4 años, esto pudiera estar relacionado con que es una neoplasia poco frecuente, pero los autores consideran que puede existir una morbilidad oculta de los tumores de conjuntivas en nuestra provincia, pues estas pueden cursar de manera asintomática o presentar síntomas inespecíficos en pacientes que padecen de pterigion, por lo que las molestias las pueden relacionar con la degeneración de la conjuntiva y no con el tumor propiamente dicho. ^(1,6)

Se coincide con la literatura revisada al encontrar en este paciente la asociación de más de un factor involucrado en la carcinogénesis de este tumor, como por ejemplo: ser un adulto mayor, del sexo masculino, del color blanco de la piel, tener  iris claro, estar expuesto a la luz solar y a  los efectos dañinos de las radiaciones ultravioletas ya que este paciente es obrero agrícola,  tener antecedentes de ser fumador desde joven e ingerir bebidas alcohólicas a diario, además de tener un pterigion en el ángulo interno de ambos ojos. ^(1,4,5)

Por lo general esta neoplasia se localiza en la región interpalpebral de la conjuntiva bulbar y toma el limbo esclerocorneal, como fue encontrado en  este paciente; menos frecuentes son la localización corneal o conjuntival aislada. La invasión orbitaria es por extensión y las metástasis  a distancia se producen con mayor frecuencia a nivel de ganglios preauriculares, cervicales anteriores y glándula parótida. Se han descrito casos de metástasis pulmonares y óseas. De los distintos tipos celulares, el mucoepidermoide es el que se asocia a invasión con mayor frecuencia. ^(1,5)

Se consideró de importancia este caso debido a su forma de inicio, que se presentó de manera difusa, con síntomas como los de la inflamación del pterigion existente, por lo que es importante realizar la vigilancia, tanto en atención primaria como en la secundaria, de todos aquellos pacientes que presentan pterigion y que comienzan con síntomas y signos inflamatorios, ya que si se diagnostica este tumor en etapas tempranas se evita que ellos fallezcan por esta causa y permite la realización de tratamientos quirúrgicos mediante los que se puede conservar el globo ocular y la visión.

Otra peculiaridad del caso presentado es la rápida recurrencia posterior a la exéresis,  contrario a la bibliografía revisada, donde en una serie de 26 casos estudiados retrospectivamente  en Melbourne, Australia, se encontró que las recurrencias locales después de la exéresis ocurrieron pasados  los 4 meses de la operación. ⁽⁷⁾