Y a partir de las 32 semanas se insistirá en:
- Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal y patrón contráctil.
- Lactancia materna.
- Cuidados higiénico - dietéticos del puerperio.
- Antianémicos orales post parto.
- Planificación familiar en el período íntergenésico.
Ingreso en el domicilio
En el medio urbano debe cumplir estas dos condiciones: que sea una afección que se pueda tratar de forma ambulatoria y que la paciente pueda ser vista a diario.
]]> En el medio rural, sobre todo en áreas de montaña, se valorará cada situación en particular y se actuará de acuerdo a las posibilidades específicas de cada lugar.Consulta de Obstetricia Provincial
Su objetivo es dar atención especial a gestantes con enfermedades asociadas al embarazo, o a complicaciones obstétricas, cuando la complejidad del cuadro clínico dificulte su estudio y tratamiento en el nivel primario. Estas pacientes pueden ser asistidas en consultas de enfermedades asociadas determinadas en los propios hospitales gineco -obstétricos o materno-infantiles, en instituciones de referencia nacionales o provinciales, o en consultas hospitalarias de riesgo, garantizando, cuando ello sea recomendable, la asistencia multidisciplinaria.
Entre otras afecciones, se incluyen: cardiopatías, siclemia, nefropatías, hipertensión arterial crónica, enfermedad hipertensiva del embarazo, Rh negativo sensibilizado, diabetes y pre diabetes en el embarazo, deficiencias nutricionales, crecimiento intrauterino retardado (RCIU), o cualquier otra enfermedad, cuando se considere que los recursos disponibles no garantizan una adecuada atención en el nivel primario.
También en casos de embarazos múltiples, por la alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal que se le asocia, debe reportarse a las autoridades del PAMI inmediatamente después de la captación, y recibir seguimiento por los especialistas de Obstetricia.
3) ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO GENERALES DE LOS HOGARES MATERNOS
El hogar materno cumple funciones educativas, preventivas, asistenciales, docentes y de recreación.
Función educativa: Conjuntamente con el centro municipal de promoción y educación para la salud, y la comisión municipal de educación sexual, se desarrollarán estrategias de comunicación social en salud, con énfasis en la metodología integral para una maternidad y paternidad responsables.
Se concertará con la dirección de justicia del municipio la información a las embarazadas y sus parejas, sobre los aspectos relacionados con los derechos y protección jurídica de la mujer y del niño (a), durante el proceso de la maternidad.
Se desarrollará el curso básico de preparación psicofísica para el parto, con la participación de la pareja o familiar allegado, utilizando técnicas participativas.
]]> Se realizará por el equipo del hogar materno una caracterización de las mujeres ingresadas, que permita realizar el diagnóstico de sus necesidades educativas y de adiestramiento.Se brindará atención particularizada y diferenciada en el trabajo educativo, dirigido a las adolescentes, discapacitadas y grupos especiales.
Se brindarán actividades educativas sobre la prevención del VIH/SIDA.
Las grávidas con mayor estancia en la instalación participarán como facilitadoras en las actividades grupales.
Función preventiva y asistencial: Los procesos continuos de atención pueden ser realizados por el ginecobstetra, el especialista de Medicina General Integral, o una licenciada en enfermería con entrenamiento específico, según la estructura de los recursos humanos de cada institución.
La valoración especializada de las gestantes ingresadas en el hogar materno se realizará por el ginecobstetra y otras especialidades, a partir de los factores de riesgo presentes en cada caso en particular.
Independiente al seguimiento que se le dé a la embarazada a partir del motivo de ingreso, se cumplirá con lo establecido para el control de la atención prenatal, cumpliendo con las orientaciones establecidas.
Se brindará una atención particularizada a las gestantes con riesgos obstétricos y perinatales, en especial a las mayores de 30 años, dirigida a la prevención de la morbilidad materna y del bajo peso al nacer, mediante el control de los siguientes factores biológicos:
- Nutricionales (especialmente la anemia y por déficit proteico).
- Infecciones cérvico vaginales y urosepsis. ]]> Hipertensas crónicas (sin criterios de hospitalización) o con otros factores de riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Endocrinopatías relacionadas con la diabetes y el tiroides (sin criterios de hospitalización).
- Afecciones vasculares periféricas asociadas a la insuficiencia venosa.
- Embarazos múltiples.
En el grupo de embarazadas mayores de 30 años, existe un mayor riesgo de cesáreas, distocias y de cirugías obstétricas, por lo que debe de mantenerse un seguimiento muy especializado y estricto para garantizar las condiciones optimas de salud, durante su estancia en el hogar.
Vincular al hogar a las embarazadas desnutridas de las áreas aledañas, para garantizar sus requerimientos nutricionales.
Garantizar una reserva de medicamentos para el tratamiento de las infecciones cérvico vaginales y la anemia, además de los inductores de la maduración pulmonar.
Función docente: El personal de salud que labore o se incorpore a trabajar en los hogares maternos, debe ser capacitado y adiestrado de acuerdo a cada una de sus funciones en una institución similar de referencia, lo que será coordinado por el equipo del policlínico o del municipio con la Universidad de Ciencias Médicas del territorio para su acreditación. Los profesionales y técnicos que laboren en estos centros desarrollarán maestrías y cursos de perfeccionamiento respectivamente.
]]> Los alumnos de pregrado de medicina, enfermería, tecnología de la salud y psicología, así como los residentes de ginecología y obstetricia, medicina general integral y licenciatura en enfermería, podrán realizar rotaciones por la institución para alcanzar la competencia y desempeño de los módulos correspondientes a la especialidad.Las brigadistas sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), recibirán los cursos de capacitación a través del policlínico, de los colaboradores de la Casa de
Orientación a la Mujer y la Familia, y en el propio hogar materno.
Se desarrollarán investigaciones a partir de los procesos de organización y atención que genera este tipo de centro como instalación de salud.
Organización y funcionamiento
El hogar materno está encabezado por un director médico, quien garantizará el cumplimiento de cada una de las actividades propuestas a desarrollar. El número de recursos humanos que conformarán la plantilla de cada una de esas instalaciones de salud, dependerá de la actividad y de los convenios establecidos con otras instituciones a nivel local, las que aportarán personal a tiempo parcial, tales como: psicólogo, trabajador social, nutriólogo, dietista, promotor (educador), fisiatra o Licenciado en Cultura Física, asesor jurídico, entre otros. Esta institución contará con el personal de enfermería las 24 horas.
En el proceso de atención se diferenciarán los aspectos relacionados con la humanización, la bioética y la cultura de la localidad.
Como escenario de atención a la gestante con necesidades especiales, el hogar materno creará un ambiente familiar donde primen el orden y la disciplina como cuestiones adecuadamente negociadas con la mujer grávida y su familia en el momento del ingreso. Se crearán cubículos o salas para las embarazadas adolescentes, para facilitar la atención diferenciada en un ambiente agradable para su edad.
El colectivo de dirección del hogar materno explorará sistemáticamente con las embarazadas y familiares, el grado de satisfacción por los servicios prestados. Todos los hogares maternos establecerán un libro registro para el control de datos primarios sobre cada gestante, lo que permitirá realizar análisis posteriormente.
Intersectorialidad
El tema sobre los hogares maternos debe ser incluido para discutir y/o presentar mensualmente informe en los Consejos de Salud del Consejo de la Administración del Poder Popular.
]]> El equipo de trabajo del hogar materno coordinará actividades con otros sectores de la comunidad (Unidades Básicas de Producción, área de consumo, Cooperativas de Producción Agropecuarias, Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP) y los Comité de Defensa de la Revolución (CDR), entre otros), que garanticen el mejor funcionamiento de la institución.Se coordinará con el frente de Cultura Comunitaria, Deportes y Recreación del Poder Popular de la localidad, para garantizar a las alojadas actividades recreativas, proyecciones de películas, actividades culturales participativas, entre otras.
Se desarrollarán, de conjunto con la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), actividades de trabajo con las brigadistas sanitarias, y las Casas de Orientación a la Mujer y a la Familia., como labores artesanales, confección de la canastilla y otras actividades de preparación relacionadas con la mujer, su pareja y familia.
4) ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO
La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vivientes, mediante el cual el sujeto se procura, de manera activa o pasiva, los nutrientes que necesita para satisfacer los requerimientos de energía y sustancias de su organismo, por lo que constituye un proceso voluntario y un fenómeno de extraordinaria complejidad biológica. A diferencia de la alimentación, la nutrición se considera como el conjunto de procesos por los cuales el organismo digiere, absorbe, transforma, utiliza y excreta los nutrientes contenidos en los alimentos, con el fin de obtener energía, construir y reparar las estructuras corporales, y regular los procesos metabólicos. Es, por tanto, un proceso involuntario y automático.
El embarazo es un estado normal de la mujer en que el organismo está formando un nuevo ser. Durante la gestación y lactancia, el manejo nutricional es mucho más complicado, debido al incremento de las necesidades nutricionales que han de cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y lactante, y a los cambios estructurales y del metabolismo que se producen en la madre.
Durante la captación del embarazo se toman datos de la gestante que son útiles desde varios puntos de vista, comenzando por la alimentación y nutrición. Entre ellos se encuentran: edad, peso y talla; de ahí se deriva otro grupo de datos que indican estado nutricional, requerimientos y recomendaciones nutricionales. Es importante señalar que la captación del embarazo debe ser antes de las 14 semanas. En caso de ser posterior a las 14 semanas, considerar el peso habitual.
Hoy en día contamos con las nuevas tablas antropométricas de la embarazada, que mucho facilitan el trabajo de los profesionales al hacer la evaluación y establecer comparaciones en cuanto a los puntos de corte establecidos en estas.
Evaluación y clasificación del estado nutricional: Cuenta con un primer paso que es el cálculo del IMC, donde se toman como referencia el peso en kilogramos; es decir, el peso tomado durante la captación, dividido entre la talla en metros al cuadrado, quedando de la siguiente forma:
]]>
El resultado de este cálculo aparece de forma directa en las tablas antropométricas, y en la parte inferior aparece la clasificación del estado nutricional.
A continuación se procede al cálculo del monto calórico o cálculo de dieta, que se halla según la edad de la gestante y el peso adecuado. Para ello se utiliza la siguiente tabla:
Una vez obtenido el peso adecuado, en correspondencia con la talla, se procede al cálculo teniendo en cuenta si la gestante es adulta o adolescente, quedando de la siguiente forma:
Adolescente: 45,7 x peso adecuado + Kcal adicionales (menor o igual a 18 años)
Adulta: 38 x peso adecuado + Kcal adicionales (mayor o igual 19 años)
Debe tenerse en cuenta que las kilocalorías se adicionan según el trimestre del embarazo, el semestre de la parida y el estado nutricional de la paciente:
Procedimiento para la evaluación nutricional en el embarazo gemelar
Teniendo en cuenta que no son frecuentes los datos disponibles por los expertos internacionales sobre los embarazos gemelares o múltiples, se evaluará según los puntos de corte de la adulta de feto único, es decir, se debe utilizar la tabla auxiliar para estimar IMC y la tabla de clasificación del estado nutricional; y para la ganancia de peso se utilizará la siguiente tabla:
Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada adolescente
Debido a la carencia sistemática de información disponible internacionalmente sobre la antropometría en la embarazada adolescente, y a la complejidad que implica el uso o adopción de normas pediátricas en este estado fisiológico, se ha recomendado por el Comité de Expertos del IOM del 2009 que se utilicen las categorías de IMC correspondientes a las mujeres adultas para la clasificación del estado nutricional inicial y los valores de ganancia de peso para seguimiento, pero tomando en consideración que las muy jóvenes (2 años post menárquicas) tienen mayores ganancias ponderales por mayor crecimiento, que las que están más cercanas a la adultez. En cuanto a la evolución del embarazo se utilizarán solamente las tablas de intervalos de ganancia de peso semanal por trimestres (A) y acumulativas (B). Esta selección se sustenta en que las adolescentes pueden presentar cambios de peso rápidos atribuibles al crecimiento lineal, proporciones corporales y del tejido adiposo propios de su etapa de crecimiento, que son adicionales a la ganancia ponderal de la gestación.
Las recomendaciones para el uso de estas tablas (A y B) en las gestantes adolescentes con peso deficiente y normal, es el intervalo de ganancia de peso moderada, mientras que para las sobrepesos y obesas es el intervalo de ganancia de peso baja. No obstante, la evaluación de las gestantes adolescentes debe ser personalizada respecto a la edad, pues tal como indica el grupo de expertos del IOM del 2009, las más jóvenes pueden tener mayores ganancias de peso porque están más cercanas al momento de mayor velocidad de crecimiento en la adolescencia; en las adolescentes de mayor edad los valores de la ganancia se aproximan más a los de las gestantes adultas.
Recomendación de energía, proteínas, grasa y carbohidratos
Energía: Se recomienda distribuir la ingestión de alimentos en una frecuencia de seis comidas al día, con una distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de las 3 meriendas, un 30 % en el almuerzo y 20 % en la comida.
Proteínas: La ingestión diaria de proteínas debe aportar valores superiores al 12 % a la energía total.
Grasas: En la dieta de las embarazadas se recomienda la ingestión de grasas en un 28 % de la energía total.
Carbohidratos: Se recomienda que la ingestión de carbohidratos aporte el 60 % a la energía total. Además, es importante saber que de los carbohidratos refinados se acepta un aporte hasta de un 15 % de la energía total de carbohidratos, el resto corresponderá a los carbohidratos complejos digeribles. Los primeros solamente aportan energía (calorías vacías), los segundos aportan fibra, minerales y vitaminas y abundan en los cereales, raíces, tubérculos y frutas.
]]> Claro está, estos porcentajes pueden variar según las necesidades de energía y proteína de cada paciente, que se pueden reajustar de acuerdo a los niveles de hemoglobina, o cuando hay presencia de enfermedades asociadas. Por ejemplo: una gestante con anemia de cualquier magnitud, se le elevan las proteínas al 15 % y se le reajustan el resto de los micronutrientes hasta llegar a 100 %, bien pudiera ser, carbohidratos a 55 % y grasas a 30 %; este reajuste es válido también para la gestante adolescente, con embarazo gemelar, o con bajo peso.Manejo nutricional en la hipertensión gestacional
Hace algún tiempo el tratamiento se centró en la restricción del sodio de la dieta, como consecuencia de los elevados niveles de tensión arterial que se presentan en estos casos (hipertensión crónica, preeclampsia – eclampsia, preeclampsia sobre impuesta a la hipertensión crónica, hipertensión transitoria o gestacional). Sin embargo, se comprobó que las dietas hiposódicas no tenían efectos positivos en la disminución de la tensión arterial durante el embarazo, por lo tanto, no se recomienda restringir el consumo de sal a las mujeres con riesgo de enfermedad hipertensiva en el embarazo (REHE) o con la enfermedad propiamente dicha.
Prevención de la hipertensión mediante el control nutricional
Es importante saber que una de las causas que pueden originar la aparición de la hipertensión, preeclampsia y eclampsia, son los estados nutricionales deficientes, por eso, las embarazadas además de llevar un control de su gestación, deben conocer también las recomendaciones nutricionales, tanto de energía como de nutrientes, en aras de contribuir a prevenir los bajo peso al nacer y otras complicaciones.
Para la alimentación de las gestantes se han propuesto cuatro patrones básicos, 2300 Kcal, 2500, 2800 y 3000, los cuales reflejan las necesidades diarias según el estado nutricional. Es válido aclarar que a ninguna embarazada se le debe recomendar una dieta menor de 2300 Kcal ni mayor de 3000 Kcal. En situaciones especiales como la diabetes gestacional, no deben ser contempladas estas propuestas. En las gestantes con VIH el patrón oscila entre 2500 y 3500.
Orientaciones nutricionales generales
1. Cumplir con las 6 frecuencias de comidas diarias (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, merienda).
2. Incrementar el consumo de frutas y vegetales.
3. Vigilar la ganancia de peso.
4. Consumir alimentos variados, combinando los 7 grupos de alimentos (I- cereales y viandas, II- frutas, III- vegetales, IV- carnes, huevos, pescado y leguminosas, V- leche y derivados y lácteos, VI- grasas, VII- azúcares y dulces.).
5. Limitar el consumo de sal.
6. Preferir las grasas de origen vegetal.
7. Limitar el consumo de grasa saturada.
8. Ingerir la cantidad necesaria de leche diaria o el sustituto (4 intercambios).
9. Cumplir con la dieta orientada por el especialista.
10. Evitar el consumo de alimentos "chatarra".
11. No ingerir té o café después de las comidas, ya que tienen efecto inhibidor sobre el hierro no hemínico.
12. No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas.
13. Ingerir el prenatal, así como el resto de los suplementos indicados por el médico en los horarios establecidos.
14. Asistir con la frecuencia requerida a su médico.
15. Reposar al menos 30 minutos después de las comidas principales.
16. Prepararse nutricionalmente para amamantar a su niño durante 6 meses de forma exclusiva y complementada hasta el año.
5) ANEMIAS Y EMBARAZO
Anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo
La anemia por deficiencia de hierro es la forma más extendida de anemia en el mundo y representa un problema de salud en nuestro país, siendo el más frecuente trastorno nutricional en el curso del embarazo. Esta forma de anemia aparece cuando hay una cantidad insuficiente de células rojas en la sangre, provocada por la disminución o ausencia de reservas de hierro en el organismo, debido, fundamentalmente, a la carencia de este nutriente procedente de la dieta.
Los factores fundamentales responsables de que se produzca anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo, existen con anterioridad al embarazo actual, y son:
- Dietas con bajo contenido en hierro.
- Menstruaciones abundantes. ]]> Embarazos previos sin una adecuada suplementación férrica.
El tratamiento depende de la edad gestacional, por lo que la gestante con anemia debe ser valorada siempre por el especialista de obstetricia. No obstante, se ofrece a continuación un esquema que puede servir de apoyo al tomar decisiones.
Suplementación a la mujer en edad fértil de riesgo para prevenir la anemia durante el embarazo
Para tratar con éxito el problema de la anemia por deficiencia de hierro durante la gestación, es necesario, sin embargo, que la prevención empiece antes del embarazo.
En Cuba existe el suplemento MUFER, que contiene 60 mg de hierro y 400ug de ácido fólico; deben recibirlo todas las mujeres no gestantes entre los 15 a 39 años con riesgo de anemia, a través de la atención primaria de salud. El suplemento está diseñado para la prevención de la anemia en este grupo de edad, así como para la prevención de los trastornos del tubo neural. Además, se utiliza para la suplementación de la p
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo preconcepcional. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1996
2. Organización Panamericana de la Salud. Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad materna grave [Internet]. Washington, DC: OPS; 2012 [citado 13 May 2012]. Disponible en: http://www.ops.org.bo/textocompleto/eventos/2012/Plan_Accion.pdf
3. Santana Espinosa MC, Ortega Blanco, Myrna, Cabezas Cruz Evelio. Metodología para una acción integral en Hogares Maternos. La Habana: MINSAP; UNICEF; 2006
4. Hernández M, Plasencia D, Jiménez S, Martín I, González T. Temas de Nutrición (Nutrición Básica). La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008
5. Hernández M, Plasencia D, Martín I. Temas de Nutrición (Dietoterapia). La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008
6. Pita G, Basabe C, Jiménez S, Mercader O. La anemia: aspectos nutricionales, conceptos actualizados para su prevención y control [Internet]. La Habana: Instituto de Nutrición e Higiene de los alimentos; 2009 [citado 13 May 2012]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/anemia_para_profesionales_de_la_salud_aps_2009.pdf
7. Porrata C, Castro D, Rodríguez L, Martín I, Sánchez R, Gómez A, et al. Guías Alimentarias para la población cubana mayor de dos años de edad [Internet]. La Habana: MINSAP; 2009 [citado 13 May 2012]. Disponible en: http://www.inha.sld.cu/Documentos/Guias Alimentarias Cubanas para los mayores de dos anos.pdf
8. Díaz ME, Montero M, Jiménez S, Wong I, Moreno V. Diseño y confección de las tablas antropométricas de la embarazada cubana. La Habana: INHA;UNICEF; 2008
9. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Leveno KJ, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia. 21ra ed. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007
10. Farnot U. Anemia y embarazo. En: Rigol RO. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004
11. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(3):CD004736
12. Consenso de procederes diagnósticos y terapéuticos en obstetricia y perinatología. La Habana: MINSAP; 2010
13. Méndez Rivas JM. Infecciones genitales. En: Enfoque actual del adolescente por el ginecólogo. Una visión latinoamericana. Buenos Aires: Ed. Ascune Hnos; 2005
14. Siver TJ. Infecciones de transmisión sexual de la adolescente. Aspectos clínicos y éticos. En: Méndez Rivas JM. Enfoque actual del adolescente por el ginecólogo. Una visión latinoamericana. Buenos Aires: Ed. Ascune Hnos; 2005
15. World Health Organization. Sexual Relations among Young People in Developing Countries: Evidence from WHO Casa Studies. Geneva: WHO; 2007
16. Oliva J. Alteraciones del término de la gestación y del crecimiento fetal. En: Rigol Ricardo O. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004
17. Leal Soliguera M. Comportamiento del bajo peso al nacer repercusión sobe la mortalidad infantil en el quinquenio 2001-2005. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en Internet]. 2009 [citado 20 Ago 2010];35(4):[aprox. 7p]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol35_4_09/gin11409.pdf
18. Monsreal J, Barrera Pérez M, Trujillo Trujillo X, Huerta Viera M, Trujillo Hernández B. Evaluación de los pesos específicos de factores de riesgo en el bajo peso al nacer en la Ciudad de Merida, Yucatán, México. Estudios de casos y controles. Rev Sal Pub Nut [revista en Internet]. 2008 [citado 20 Ago 2010];9(4):[aprox. 26p]. Disponible en: http://www.respyn.uanl.mx/ix/4/articulos/evaluacion_de_los_pesos.htm
19. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002250
20. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas. Washington, DC: OPS; 2007
21. Anuario Estadístico de Cuba 2008 [Internet]. La Habana: Oficina Nacional de Estadísticas e Información; 2008 [citado 22 Ago 2010]. Disponible en: http://www.one.cu/aec2008.htm
]]> 22. Alvarez PL, Acosta R. Hipertensión en el embarazo. En: Rigol RO. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 200423. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. Guidelines for the management of arterial hypertension the task force for the management of arterial hypertension of the European society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87
24. Scott JR. Preventing eclampsia: magnesium sulfate regimens revisited. Obstet Gynecol. 2006;108(4):824-5
25. Podymow T, August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy. Hypertension. 2008;51(4):960-9
26. Paradici G, Biaggi A, Savone R, Ianniello F, Tomei C, Caforio L et al. Cardiovascular risk factors in health women whit previous gestational hypertension. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(4):1233-8
27. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. Rev ALAD. 2007;15(3):130
28. Yang J, Cummings EA, O´connell C, Jangaard K. Fetal and neonatal outcomes of diabetic pregnancies. Obtet Gynecol. 2006;108(3):644-50
29. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes--2007. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:4-41
30. Charron Prochownik D, Sereika SM, Wang SL, Hannan MF, Fischl AR, Stewart SH et al. Reproductive health and preconception counseling awareness in adolescents whit diabetes: what they don´t know can hurt them. Diabetes Educ. 2006;32(2):235-42
31. Pearsson DW, Kernagnan D, Lee R, Renney GC. The relationship between pre pregnancy care and early pregnancy loss, major congenital anomaly or perinatal death in type 1 diabetes mellitus. BJOG. 2007;114(1):104-7
32. Rodriguez C. Infección urinaria y embarazo. En: Rigol RO. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004
33. Cabezas Cruz E. Evolución de la mortalidad materna en Cuba. Rev Cubana Salud Pública [revista en Internet]. 2006 [citado 17 May 2008];32(1):[aprox. 16p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-34662006000100005&script=sci_arttext&tlng=pt
34. De los Ríos JF, Castañeda JD, Restrepo EA. Salpingostomia lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo ectópico bilateral espontáneo: reporte de un caso. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología [revista en Internet]. 2006 [citado 30 Ene 2010];57(1):[aprox. 12p]. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1952/195214322008.pdf
35. Capote Arce R, Carrillo Bermúdez L, Guzmán Parrado R, Varona J, Mohamed Abdelaziz M. Embarazo ectópico cervical: presentación de un caso. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en Internet]. 2007 [citado 16 Nov 2010];33(1):[aprox. 6p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2007000100002&script=sci_arttext&tlng=en
36. Botella Llusiá J, Clavero Núñez JA. El puerperio normal. En: Tratado de ginecología. 14ta. ed. Madrid: Editorial Díaz Santos; 1993
37. Velazco A, Rigol RO. Puerperio normal. En: Rigol Ricardo O. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004
38. Vázquez Cabrera J. Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009
39. Ministerio de Salud Pública. Programa del médico y la enfermera de la familia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2011
40. Organización Panamericana de la Salud. Promoción de las prácticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo saludables propuestas en la estrategia AIEPI. En: Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 2002
41. Paricio Talayero JM. Aspectos Históricos de la alimentación al seno materno. En: Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Lactancia Materna: guía para profesionales [Internet]. Madrid: Ergón; 2004 [citado 10 Feb 2012]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/510418/clubdelateta-REF-100-AEP-Lactancia-Materna-Guia-para-profesionales-1-0
]]>42. Ministerio de Salud Pública. El Seguimiento del Programa Educa a tu Hijo. Ciudad de La Habana: MINED-MINSAP; 2004
43. Organización Mundial de la Salud; UNICEF. Iniciativa Hospital Amigo del Niño y de la Madre [Internet]. Ginebra: OMS; 2009 [citado 10 Feb 2012]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi_trainingcourse/es/index.html
44. Muñoz Cocina JL, Cabezas Pobet M. Guías Prácticas para el manejo de la embarazada diabética [Internet]. Cienfuegos: Hospital General Universitario; 2010 [citado 12 Sep 2012]. Disponible en: http://www.gal.sld.cu/_store/GPC/Materno/DIABETES_EMBARAZO.htm
Recibido: 17 de febrero de 2012.
Aprobado: 13 de septiembre de 2012.
Enio Pablo Castiñeira González. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. MSc. en Educación y Promoción de Salud. Profesor Asistente Correo electrónico: enio@ucm.cfg.sld.cu
]]>