Vigotsky encamina su enfoque dando un lugar singular a la interrelación entre los factores biológicos y sociales en el desarrollo psíquico, además se pronuncia en considerar este desarrollo con un carácter interactivo, complejo, dinámico y cambiante; identificó el condicionamiento social de las propiedades humanas de la psiquis al demostrar la influencia social como fuente de la formación de los procesos psíquicos superiores.¹

El enfoque sostiene que los factores sociales determinan el desarrollo del individuo, y que los factores biológicos resultan la condición para que suceda ese desarrollo en interrelación dialéctica. El enfoque histórico cultural propone superar aquellas tendencias psicológicas tradicionales que han dirigido su interés, sobre todo, a la esfera cognoscitiva del hombre, y lo traslada al desarrollo integral de la personalidad.²

Otro aspecto importante es la situación social desarrollo, aquella en que se establece la combinación especial entre los procesos internos del desarrollo y las condiciones externas que son típicas de cada etapa y propician el desarrollo psíquico durante el correspondiente periodo evolutivo y las nuevas formaciones psicológicas cualitativamente peculiares que surgen hacia el final del periodo. Esta situación social de desarrollo es obrada activamente por el sujeto mediante su relación con los otros y se constituye en unidad de análisis importante para establecer  los sistemas de influencias directas desde procesos intencionados como la educación, sin olvidar su relación dialéctica con influencias indirectas también presentes.

La unidad de lo cognitivo y lo motivacional afectivo, tratados de manera separada por otros enfoques, es una concepción también básica de esta perspectiva teórica. Esa unidad se da en la vivencia, macroconcepto fundamental de la obra histórico culturalista que reconoce el carácter integral del psiquismo humano; al respecto, la Dr. C. Gloria Fariñas, interpretando la obra de Vigostky, plantea que la vivencia es la conjunción dinámica de lo que el sujeto percibe o experimenta en relación con el medio, lo cognitivo, y lo que esta experiencia vale para él (la relación afectiva que establece con dicho medio),³ todo lo cual es de interés para interpretar, ejecutar y evaluar en los procesos del posgrado, pues toda vivencia es personal y cada cual aporta y se interrelaciona según sus vivencias.

Uno de los conceptos más conocidos e introducido por este autor  es el zona de desarrollo próximo, de gran valor metodológico, pues el mismo define la distancia entre el nivel real de desarrollo determinado por la capacidad de resolver independientemente un problema y el nivel de desarrollo potencial determinado a través de la resolución de un problema bajo la guía de alguien más capaz, considerándose la región dinámica en la que puede realizarse la transición desde el funcionamiento interpsicológico al funcionamiento intrapsicológico.^4,5

Este autor definió al pensamiento teórico como la idealización de la actividad práctico objetiva, de la reproducción en ella de las formas generales de las cosas, de sus medidas y leyes como proceso que implica el paso de lo particular a lo general, del fenómeno a la esencia y de la esencia al fenómeno de tal manera que los contenidos se estructuren de manera que se asimilen generalizaciones teóricas mediante el método de la ascensión de lo abstracto a lo concreto pensado, partiendo de unidades básicas que posibiliten comprender el origen del objeto de estudio, sus leyes de desarrollo, y llegar a la esencia de hechos, objetos, fenómenos o procesos que se estudien.  

Otros autores seguidores de la obra de Vigostky estudiaron la actividad (teoría de la actividad) con toda sus características estructurales y funcionales (Leontiev), mientras que Galperin centró sus estudios en la formación por etapas de las acciones mentales de importancia en el proceso de interiorización desde lo material externo hasta lo ideal interno, todas de gran valor metodológico en la estructuración y ejecución de las actividades de enseñanza aprendizaje.^7,8

El conocimiento de todos estos aspectos conceptuales es necesario, pero no suficiente para llegar a una práctica educativa que lleve al desarrollo. Se impone establecer las interrelaciones entre ellos, interrelaciones de naturaleza compleja y dialéctica que en su aplicación y desarrollo permiten los necesarios saltos cualitativos, verdaderos indicadores del desarrollo en el estudiante, como expresión de las nuevas formaciones psicológicas producto de esa enseñanza aprendizaje que tiene en cuenta al desarrollo como fin de la educación en cualquier nivel. 

Como realidad compleja, todo acercamiento a su estudio debe sustentarse en un análisis desde la complejidad, análisis que exige una praxis que no solo proclame que su basamento radica en el materialismo dialéctico, sino que lo practique en toda la actividad, que realice generalizaciones teóricas producto del desarrollo del pensamiento teórico dialéctico para así lograr establecer las interrelaciones de esa realidad compleja, no solo las internas, sino además las interrelaciones externas con el medio como sistema complejo y dinámico que es.

Este trabajo aborda la especialización en medicina general integral como proceso pedagógico del posgrado académico en la educación médica  y la importancia de los sustentos teóricos referidos para que verdaderamente contribuya al desarrollo humano de estos profesionales, lo que implica, por tanto, una visión sistémica y compleja de diferentes aspectos relativos a este proceso de formación especializada que permita superar la visión latente de muchos  profesores acerca de las prácticas, concepciones y estructuración de los procesos en la formación del especialista referido.

En tal sentido el estudio tiene como objetivo precisar la importancia de los fundamentos teóricos del enfoque histórico cultural en el proceso pedagógico contextualizado en la especialización en medicina general integral en la educación médica de posgrado.

Para el estudio se utilizaron diferentes métodos teóricos tales como el analítico sintético, el histórico lógico y el enfoque sistémico, así como métodos empíricos como el análisis documental y la triangulación a través de los cuales se sistematizaron aspectos teóricos y metodológicos referentes al objeto de estudio para, mediante su contextualización en la educación médica, establecer diferentes síntesis generalizadoras como conclusiones de la investigación.

Por tal motivo en este trabajo se realizan algunas argumentaciones explicativas a partir de diferentes niveles de análisis relativos a los aspectos señalados

1.-El proceso pedagógico de posgrado en la especialización en medicina general integral

Se considera al proceso pedagógico de posgrado como aquel proceso consciente y sistemático dirigido a la educación y desarrollo de la personalidad, en el que se da una interacción entre los sujetos que funcionan como educador y educando en diferentes contextos sociales. Su esencia está dada en la apropiación creadora de la experiencia socio histórico y cultural acumulada por la humanidad en cada uno de esos contextos, revelándose en cada caso sus rasgos específicos y particulares lo que permite el desarrollo continuo de la personalidad y en los cuales educación y desarrollo se revelan como unidad dialéctica inseparable.⁹

En este trabajo se focaliza como objeto de estudio la especialización (llamada residencia en la educación médica) y específicamente la especialización en medicina general integral, especialidad que se inició en nuestro país en 1994 con el objetivo de formar un profesional que se apropie del desempeño especializado para actuar sobre su objeto de trabajo que son el individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente, dándole solución de manera creativa e independiente a los principales problemas profesionales en su esfera de actuación.

La formación de estos profesionales durante su especialización se realiza desde su puesto de trabajo, en íntima relación con su objeto de trabajo, bajo la guía y orientación de un tutor y otros profesores y en interrelación con otros profesionales que también están en su proceso de formación especializada posgraduada. Para esto se conciben diferentes formas organizativas de la enseñanza propias de la educación médica, la principal es la educación en el trabajo.¹¹

Las principales formas de organización incluyen diferentes variedades como son la conferencia, el seminario, taller, discusión de problemas de salud, intercambio semanal, revisiones bibliográficas, y la práctica en servicio que incluye: consulta médica en el consultorio, consulta al  individuo en el  hogar, la interconsulta, la visita familiar, pase de visita al individuo ingresado en el hogar, guardia médica y el desarrollo de las diferentes etapas del  Análisis de la Situación de Salud, todas  tienen como fin la formación de estos profesionales para, teniendo en cuenta el objeto de la profesión (el proceso de salud enfermedad), desarrollar una atención médica integral especializada la cual incluye la promoción, la prevención, la curación y la rehabilitación, además de otras funciones como son la educacional, la investigativa, la gerencial y las llamadas especiales.

Todo este proceso se realiza, como se señaló, en la actividad laboral, potencialidad de la educación médica cubana, en la cual la integración docencia-atención-investigación está estrechamente ligada a la educación en el trabajo y constituye la articulación entre las instituciones educacionales y de atención médica con el objetivo de elevar la calidad de salud, ya que la atención médica y el proceso enseñanza-aprendizaje se convierten en una unidad dialéctica, que tienen como eje integrador y factor determinante a la investigación.¹²

Este especialista es considerado de amplio perfil, capaz de garantizar la atención a la población asignada sin distingos de edad o género, con un enfoque integrador de los aspectos biológicos, sociales, psíquicos y ambientales, mediante el uso del método clínico para la atención del paciente individual y el método epidemiológico para la atención de grupos poblacionales.

Es un proceso pedagógico de posgrado en el que se construyen y reconstruyen conocimientos, métodos y prácticas en y desde los escenarios de asistencia médica (consultorios, hogar, comunidad) mediante la cooperación, el intercambio y la colaboración de personal en diferentes niveles de formación, lo que le imprime una dinámica que enriquece y valida en la práctica la necesaria organización de la enseñanza mediante la actividad y la comunicación de sus participantes.

El profesor de la  especialidad de Medicina General  Integral dirige y controla la actuación médica integral de las diferentes situaciones de salud que le son planteadas por el médico de la familia (especialista o residente en formación de posgrado), a través de un intercambio activo del pensamiento científico entre ambos, durante las diferentes actuaciones básicas del  médico en que desarrolla sus acciones con el  individuo, la familia y  la  comunidad, realiza funciones de enseñanza y funciones didácticas que permitan instruir y educar  para desarrollar en ellos la aparición de nuevas formas de sentir, de pensar y hacer.^{12, 13}

Estas potencialidades de la educación médica de posgrado están en verdadera consonancia con lo que expresaba Vigostky desde su  enfoque, ya que  consideraba el aprendizaje como una actividad social y no solo un proceso de realización individual como hasta el momento se había sostenido; una actividad de producción y reproducción del conocimiento mediante la cual los estudiantes se apropian de los modos sociales de actividad, de interrelación y los fundamentos del conocimiento científico, bajo condiciones de orientación e interacción social.¹⁴

Además, estas fortalezas de la didáctica particular de las ciencias médicas, en este caso para el posgrado, ponen de relieve el carácter dialéctico y complejo del proceso pedagógico de posgrado, donde, además del proceso de enseñanza aprendizaje con sus componentes, hay que tener en cuenta los procesos de alto grado de autonomía, creatividad y de independencia cognoscitiva (PAGACIC) vinculados estrechamente con la actividad rectora del profesional, la actividad laboral.

• En la especialización en MGI  se expresa el carácter complejo del proceso pedagógico de posgrado; proceso de enseñanza aprendizaje junto a procesos de alto grado de autonomía y creatividad propia de los escenarios docentes de la enseñanza médica.
• Estos son orientados por tutores y profesores con más desarrollo en el campo de conocimiento de la medicina general integral en conjunto con otras especialidades básicas como medicina interna, ginecología y obstetricia, pediatría y la psicología.
• En los procesos docente asistenciales de formación posgraduada de la especialidad MGI se renueva y redimensiona el conocimiento y en su proceso de formación el futuro graduado aprende a identificar y resolver los nuevos problemas de su profesión y de su práctica social apoyándose en el aprendizaje colaborativo y el empleo de las TIC.
• La lógica y diseños de los contenidos de aprendizaje responden más a los problemas planteados (problemas de salud y otros problemas profesionales), es más flexible y pertinente, por lo que  contribuye a nuevos órdenes epistémicos de mayor valor heurístico y desarrollador lo cual posibilita actuaciones creativas, independientes y activas.
• En la especialización del MGI el proceso presupone una independencia del estudiante profesional que paulatinamente les permite aprender a aprender y, como el diseño de la especialidad exige un trabajo investigativo llamado trabajo de terminación de la especialidad, también los prepara para aprender a emprender mediante los PAGACIC.
• Las vivencias de los participantes y sus experiencias profesionales ocupan un lugar importante en los diferentes intercambios planificados o espontáneos que se dan en ese proceso de formación posgraduada, tanto a nivel de consultorios médicos, policlínicos, otros escenarios docentes y  también en la comunidad.

No obstante haberse presentado las principales esencialidades referidas, se considera por los autores de este estudio que, tomando como base todo el aparato teórico conceptual y metodológico del enfoque histórico cultural, estas potencialidades serían enriquecidas con prácticas con ese sólido respaldo teórico que configuraría la llamada visión emergente del posgrado y que la didáctica particular de las ciencias médicas en este nivel de enseñanza podría mostrar como uno de sus preciados logros en su ya basta experiencia en sus procesos de especialización.

A continuación se exponen algunos aspectos medulares hacia los que habría que dirigir de manera consciente e intencionada las concepciones y prácticas de la especialización en la educación médica posgraduada en MGI:

Las principales concepciones que desde la teoría guiarían esas prácticas de manera fundamentada científicamente desde los enfoques teóricos asumidos serían:

La concepción de la educación como un proceso social, comprometida con el desarrollo de altas funciones espirituales de distinto grado de complejidad y organización como vía para el desarrollo humano, comprendido como el desarrollo integral y multilateral de la personalidad en la evolución histórica y cultural del hombre.

De esta manera el proceso pedagógico de posgrado como subproceso del anterior proceso mayor y rector debe visualizarse como un multiproceso de formación continua  cuyo fin es la educación del profesional, el desarrollo de su personalidad y de la sociedad.

Si se desea no solo repetir sino asumir y cumplir con el lema que presidió el último Congreso Universidad 2016: para una Universidad innovadora para el desarrollo humano sostenible, aquí el enfoque histórico cultural potencia de manera enriquecedora todos los procesos sustantivos de la universidad, entre ellos los del posgrado.

Para contribuir al desarrollo sostenible de la sociedad el profesional en formación de posgrado debe sostener su propio desarrollo y este se logra mediante la autoeducación constante a lo largo de toda la vida. Educación y autoeducación se presentan en unidad dialéctica compleja.

Es la autoeducación la que en definitiva puede sostener el desarrollo humano, pues desde el enfoque histórico cultural, toda influencia educativa requiere la convergencia dinámica de la elaboración activa del estudiante para incorporar el patrimonio cultural al acervo de su experiencia personal.

Por tanto, en el posgrado deben profundizarse las dinámicas presentes en todo aprendizaje, interrelacionadas entre sí, que permiten el aprender a aprender, consideradas como habilidades conformadoras del desarrollo personal para de esa manera tributar a la autoeducación.³

Por tal motivo la visión del ser humano debe entenderse como aquel que tiene como aspiración el logro de su desarrollo, que abarca tanto la integridad interna del profesional en formación especializada, sus valores, sus habilidades, sus conocimientos, sus afectos, sus motivaciones y actitudes así como las condicionantes externas en su inserción social y cultural a través de la actividad transformadora y en cooperación con sus congéneres.

Este señalamiento implica comprender desde la óptica histórico culturalista la dirección del desarrollo de los estudiantes profesionales en la especialización de MGI, en nuestro caso particular, mediante la conjunción dialéctica de las condicionantes externas materiales con las internas espirituales que definen la situación social de desarrollo y que no violan las leyes del desarrollo humano a que se aspira.

La actividad rectora del estudiante profesional es la laboral y se aprenden los PAGACIC, entre ellos la investigación, desde el puesto de trabajo en escenarios apropiados mediante la guía y orientación de tutores y profesores con experiencia en el ejercicio de esos procesos. La actividad laboral en la especialización en MGI aglutina en su estructura y función estas condicionantes del desarrollo ya referidas anteriormente.

Este estudiante profesional, con experiencias y vivencias personales, motivado para su especialización por sus necesidades de aprendizaje, para un mejor y superior desempeño laboral futuro, es, en esencia, activo. Gestiona la información necesaria para su estudio, aprende a cómo llegar al conocimiento por sí mismo, desarrolla la comprensión para lograr realizar sistematizaciones teóricas, metodológicas y prácticas de los contenidos de estudio.

En tal sentido teoriza, construye y reconstruye el conocimiento, crea sus puntos de vistas, sus cosmovisiones y mediante la actividad con los otros profesionales en el proceso de formación, además de los profesores y tutores, desarrolla su comunicación mediante una expresión con fundamentación científica, argumentada, con defensa de sus posicionamientos teóricos y prácticos, expresión del desarrollo del pensamiento teórico dialéctico.

Este pensamiento teórico de tanta importancia desde el enfoque que se asume en la investigación, tiene una importancia rectora: el resto de los procesos de aprendizaje giran a su alrededor y no solo se limitan al aprendizaje sino a la aplicación creadora y transformadora de los conocimientos en la solución de los problemas profesionales en este caso de salud.

Abordar procesos complejos como es el proceso salud enfermedad lleva implícito llegar a la esencia mediante síntesis generalizadoras de los problemas a resolver, que en este caso  imbrica determinantes biológicos, psicológicos, sociales y ambientales en diferentes personas, grupos, familias que son subjetividades únicas e irrepetibles y que por tanto su atención conlleva un pensamiento teórico complejo como lo son el pensamiento clínico, el salubrista, el social.

Todo lo anterior, como se señaló, desarrollándolo desde el puesto de trabajo que son los diferentes escenarios fundamentales de actuación en el nivel primario, en íntima relación con esos individuos, familias, comunidades, con sus costumbres, contenidos simbólicos, culturas e idiosincrasias, toda una potencialidad para propiciar el enraizamiento cultural del estudiante profesional y así, de manera generalizadora entender las dinámicas de apropiación (subjetivación-personalización) del patrimonio cultural y su devolución creativa y potenciada a dicho patrimonio, lo que implica la enculturación o enraizamiento cultural.^3,9

Los profesores y tutores son orientadores, motivadores, retroalimentadores y retroalimentados en estos procesos. Ellos estructuran, diseñan y participan en los ambientes de aprendizajes en sus diferentes escenarios, y además muestran sus métodos y prácticas, el cómo hacer y no solo comparten contenidos de aprendizaje, sino que trabajan con los estudiantes y aprenden de ellos en las prácticas docente asistenciales.

Esto, obligatoriamente, lleva al cumplimiento científicamente documentado de actuar dialécticamente sobre las diferentes zonas de desarrollo próximo tanto individuales como grupales, potenciando el desarrollo humano como máxima aspiración, en este caso del proceso pedagógico de especialización posgraduada en MGI. Además cumpliendo con la relación desarrollo aprendizaje ya que la realidad social es la verdadera fuente del desarrollo, la posibilidad de que lo social se transforme en individual.

Por último queda dedicar unas líneas a la evaluación en estos procesos. Se necesita comprender y aplicar una evaluación con carácter formativo y desarrollador mediante la identificación de los avances del estudiante en formación posgraduada mediante la valoración de verdaderos indicadores  del desarrollo humano.^18-20 Independientemente de que se evalúen las llamadas habilidades profesionales e incluso se hiperbolicen debido a una visión actual permeada de preceptos instrumentalistas y profesionalizantes, es de imperiosa necesidad imprimir en la acción evaluativa, como unidad de análisis del proceso evaluativo como actividad que es y  como subproceso del proceso mayor pedagógico,  aquellos indicadores que valoran verdaderamente los cambios cualitativos del desarrollo humano en el postgrado.¹⁹

La independencia como conclusión del desarrollo es el centro del concepto de zona de desarrollo próximo y también manifestación del dominio del comportamiento propio: ella resulta de la integración adecuada en la personalidad de los distintos procesos y sus características (indicadores). Se logra una verdadera independencia además, si esta es lograda con conciencia, con responsabilidad y criticidad.^20,21

Aplicar el enfoque histórico culturalista del desarrollo humano en la práctica educativa significa interpretarlo en su esencia tanto epistemológica como axiológica desde un pensamiento dialéctico complejo e integrador a partir del no fraccionamiento del objeto de estudio sino en la valoración integral de dicho objeto como unidad básica y compleja de análisis. Solo así se evita el reduccionismo mecanicista en la interpretación de dicho enfoque al tenerlo en cuenta en el diseño y ejecución del proceso pedagógico, en particular en la especialización médica.

Se considera que debido a la amplitud y profundidad de todo el aparato conceptual y metodológico histórico culturalista  queda aún, desde la didáctica y los procesos pedagógicos particulares de las ciencias médicas, mucho que investigar lo que dejamos a la reflexión de los lectores y estudiosos del tema para el intercambio en futuros debates.

Los estudios teóricos del posgrado en general pueden enriquecerse con la experiencia de muchos años y en diferentes niveles de atención en los servicios de salud y sus procesos de especialización médica en nuestro país

La interpretación del legado histórico culturalista precisa tanto de la comprensión de la esencia de su contenido conceptual y metodológico como de su fin para el estudio del desarrollo humano para así evitar reduccionismos mecanicistas que mediante generalizaciones lineales evaden la necesaria construcción de una fundamentación teórica crítica en interrelación dialéctica con la práctica educativa.