Paciente femenina, de 50 años de edad, mestiza, con antecedentes de enfermedad de Hansen de 10 meses de evolución y con tratamiento para la forma clínica tuberculoide multibacilar, que alrededor del noveno mes de tratamiento para su enfermedad de base comenzó con lesiones eritematopapulosas en pequeños anillos, formando grandes placas diseminadas en región superior de la espalda, cuello, pecho, miembros superiores e inferiores y algunas en cara. Las placas fueron incrementándose paulatinamente, con prurito en ocasiones intenso, por lo que fue valorada en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Cienfuegos. Antecedentes patológicos familiares: nada a señalar. Antecedentes patológicos personales: enfermedad de Hansen (tuberculoide multibacilar) de 10 meses de evolución. Resto: nada a señalar. Examen físico: Piel: lesiones eritematopapulosas, centro claro y deprimido, confluyendo en forma de placas localizadas en espalda, cuello, pecho y miembros. (Figuras 1,2,3 y 4) 
Exámenes complementarios:
Hb: 12 g/l. Hto: 0,41
Leucocitos: 7,8* 10, seg: 0,60 y linfocitos: 0,40.
Eritrosedimentación: 12 mm/h
Glucemia: 4,2mmol/l
]]> Lipidograma mínimo (Colesterol total, HDL - C, LDL - C y Triglicéridos): normal.T3, T4, TSH: Normal
Exámenes radiográficos:
Ultrasonido ginecológico y abdominal: Normal.
Rayos X de tórax: normal.
Se decidió realizar biopsia de lesiones en piel, que confirmó el diagnóstico de granuloma anular generalizado.
La paciente fue tratada con esteroides tópicos de diferentes potencias, antihistamínicos y soporte psicológico. La resolución de las lesiones fue lenta y progresiva durante un período de cuatro meses y desaparecieron poco después de la culminación del tratamiento de 12 meses para la enfermedad de Hansen.
DISCUSIÓN
]]>El granuloma anular es una enfermedad benigna autolimitada, relativamente frecuente y que puede afectar a cualquier grupo etario, siendo más frecuente en niños u adultos jóvenes. Su causa y patogenia no ha sido aclaradas con exactitud. La mayoría de los casos resuelven en forma espontánea dentro de los dos años.1-3
Las lesiones características consisten en una o más pápulas las que aumentan de tamaño en forma centrífuga y se aclaran en el centro. Puede ser asintomático o manifestarse con prurito leve.Se invocan factores predisponentes en su patogenia como son los traumatismos leves, picaduras de insectos y otros animales. Otros estudios invocan lesiones de granuloma anular generalizado en el curso de infecciones por VIH, virus del Epstein- Barr, hepatitis crónica tipo B y C. La vacunación contra el tétanos, hepatitis B, y con el toxoide de la difteria se han implicado como factores precipitantes. Algunos casos se han presentado concomitantes con tuberculosis activa.4,5
Se proponen como mecanismos patogénicos un proceso degenerativo primario del tejido conectivo que inicia la inflamación granulomatosa y una reacción inmunitaria mediada por linfocitos, produciéndose una activación de los macrófagos y degradación del tejido conectivo por citocinas, se puede apreciar una vasculitis poco evidente o un fenómeno de hipersensibilidad tipo IV.2-4
Se ha descrito la predilección del granuloma anular por las áreas fotoexpuestas así como en el uso de algunos fármacos, tales como las sales de oro, amlodipino, diclofenaco, quinidina y alopurinol entre otros.6,7
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico y por la correlación histopatológica. A nivel histopatológico se encuentra un granuloma en empalizada, con degeneración incompleta del colágeno con depósito de mucina, rodeado de histiocitos, monocitos y ocasionalmente células gigantes y fibroblastos.7,8
Las variantes clínicas del granuloma anular incluyen los tipos localizado, generalizado, subcutáneo, perforante y en parches. Otras formas que se describen son la lineal, forma pustulosa folicular y lesiones papulosas umbilicadas en niños.7-9
La forma generalizada de granuloma anular comprende hasta un 15% de todos los casos. La mayoría de lospacientes son adultos, aunque esta variante puede observarse en niños. A diferencia de otras formas clínicas se afecta el tronco, cuello y los miembros. La cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas también pueden estar comprometidos.9
La forma generalizada se presenta en forma de pápulas diseminadas, algunas de las cuales se unen para formar placas anulares pequeñas o parches más grandes, con cambio de la coloración y márgenes sobre elevados arqueados y serpiginosos. Las lesiones pueden tener el color de la piel, rosado, violáceo, dorado o amarillo. Pueden predominar una morfología anular o no anular. Se ha descrito una forma perforante.9,10
Se ha descrito granuloma anular generalizado en pacientes con diabetes mellitus, tiroiditis autoinmune, sarcoidosis, esteatosis hepática, cirrosis biliar primaria y artritis reumatoidea.
]]> Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen, la tiña del cuerpo, la necrobiosislipoidica, el eritema anular centrífugo, el eritema marginado, la sífilis secundaria, la lepra tuberculoide entre otros.1-3,9 La forma perforante hay que distinguirla del liquen nítidus, molusco contagioso, entre otras.10Las opciones usuales de tratamiento incluyen: la espera de la resolución espontánea, corticosteroides tópicos e intralesionales. Existen otras alternativas de tratamiento pero de carácter anecdóticos.
La evolución es lenta de forma general, pero aún más lenta en la forma generalizada, pudiendo persistir en las zonas fotosensibles, curacon cicatrices y formación de milias.10,11
El interés de esta presentación está dado por ser una paciente con antecedentes de enfermedad de Hansen, la cual se encontraba en el noveno mes de tratamiento para su enfermedad de base y comenzó con lesiones en piel propias de granuloma anular generalizado, cuyo diagnóstico fue confirmado histopatológicamente. No presentaba antecedentes de eventos predisponentes ni asociación con otras enfermedades, las cuales fueron descartadas con los estudios pertinentes realizados.
Es evidente la asociación descrita entre granuloma anular en cualquiera de sus formas clínicas y la enfermedad de Hansen, enfatizando que en muchas ocasiones la lepra tuberculoide asemeja un granuloma anular y que este siempre debe ser un diagnóstico diferencial a tener en cuenta. Esta relación aún no está muy clara, aunque pudiera estar relacionado con mecanismos inmunológicos desencadenados en el curso de ambas enfermedades, para lo cual serían necesarios estudios controlados que pusieran en evidencias dichas alteraciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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]]> Recibido: 23 de diciembre de 2016.
Aprobado: 17 de marzo de 2017.
Yoan Bernárdez Cruz. Especialista de II Grado en Dermatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Msc. en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar. Policlínico Docente Fabio Di Celmo. Cienfuegos. Correo electrónico: yoanbc@jagua.cfg.sld.cu
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