Hospital Militar Universitario Dr. Carlos J. Finlay

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTES Y CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

*Dr. Juan Carlos López González. Calle 84 Núm. 8110 entre 81 y 83. Güira de Melena. Provincia Habana. juanclopez@infomed.sld.cu

**Dra.CM. Luisa Gutiérrez Gutiérrez. Calle 122a Núm. 2577 entre 25 y 27D Zamora. Marianao. Ciudad de La Habana. Teléfono: 2609527. luisa.gtrrez@infomed.sld.cu.

***Dr.CM. José Hurtado de Mendoza Amat. Calzada, edificio 655 entre A y B, apto 1, El Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana. Teléfono: 8353804. jhurtado@infomed.sld.cu.

****Dr. Damián Valladares Reyes. Calle 28 Núm. 23564 entre 235 y 237, Reparto XX Aniversario, Punta Brava, La Lisa, Ciudad de La Habana. damianvall@infomed.sld.cu

*****Dr. MSc. Alberto García Gómez. Calle 180 Núm. 8314 entre 83 y 89, La Lisa, Ciudad de La Habana Teléfono: 2613184. albertogarcia@infomed.ald.cu ]]>

*Especialista Primer Grado en Anestesiología-Reanimación y Especialista Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor instructor.

**Especialista Primer Grado de Anestesiología-Reanimación y Especialista Segundo Grado en Medicina intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar.

***Especialista Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesor titular.

****Especialista Primer Grado en Medicina Interna.

***** Especialista Primer Grado de Medicina Interna y Especialista Segundo Grado en Medicina intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Se estudiaron 224 fallecidos con autopsias, en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Carlos J. Finlay, en el período del 2000 al 2002, con el propósito de precisar las principales causas básicas y directas de muertes, así como determinar el grado de correlación clínico-patológica; con este fin, se utilizó la clasificación empleada en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. La ateroesclerosis coronaria constituyó la principal causa básica de muerte, tanto por diagnóstico clínico como autópsico y el choque fue la causa directa más frecuente. La discrepancia diagnóstica fue de 26.1%, en la causa básica de muerte, y de 29.9%, en la causa directa de muerte.

Palabras clave : Mortalidad, discrepancia diagnóstica, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica.

En 1912, el Dr. Richard Cabot analizó 3000 autopsias y observó que un gran número de errores eran comunes a todos los clínicos experimentados, cometiéndose de manera reiterada, y que había enfermedades que eran más difíciles de diagnosticar que otras. ^{1,2, 3, 4}

En 1984, Goldman publica un trabajo, en el que comparó tres épocas médicas coincidentes con la introducción en el hospital donde se realizó el estudio, de nuevas tecnologías. Al correlacionar los diagnósticos pre-mortem con los obtenidos de las autopsias, en las distintas épocas, comprobó que, a pesar de los avances tecnológicos, los índices de discrepancias se mantuvieron similares y, por tanto, sigue vigente la importancia y la necesidad de la autopsia como método para controlar y garantizar la calidad del trabajo médico. ^{5, 6, 7, 8}

En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), el diagnóstico clínico debe ser dinámico, debido a la rapidez con que cambia el estado del paciente; además la mayoría son incapaces de explicar una Historia Clínica detallada, pudiendo existir una discrepancia diagnóstica pre y post-mortem importante. ^{9, 10,11, 12}

Estos hechos nos motivan para este trabajo de investigación, con el propósito de evaluar la correlación clínico-patológica y, de esta forma, mejorar su calidad.

Objetivos:

1. Precisar las principales causas básicas y directas de muerte por diagnóstico pre y post-mortem.
2. Determinar el grado de coincidencia entre los diagnósticos pre y post-mortem.

Se realizó un estudio descriptivo, basado en los 224 pacientes fallecidos en UCI del HMC Dr. Carlos J. Finlay en el período del 2000 al 2002, y en establecido en la base de datos del Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP), ¹³ que emplea la clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción de la Organización Mundial de la Salud (OMS). ¹⁴

Fueron estudiadas las siguientes variables: Causas básicas de muerte (CBM); causas directas de muerte (CDM), por diagnoótico pre y post-mortem y la correlación clínico patológica.

Definición de términos

Los conceptos que se exponen a continuación fueron extraídos de la clasificación internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción de la OMS (9na revisión). ¹⁴

Causa básica de muerte: Es la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos que conducen directamente a la muerte.

Causa directa de muerte: Es el evento final que causa la muerte del paciente.

Causa intermedia de muerte (CIM): Es el evento o complicación que se interpone entre CBM y CDM.

Diagnóstico pre-mortem o clínico: Es el diagnóstico emitido por el médico responsable antes de conocer los resultados de la autopsia.

Diagnóstico post-mortem o anatomo-patológico: Es el que realiza el patólogo después de evaluar los datos clínicos y los aportados por la autopsia.

Coincidencia total: Cuando coinciden los diagnósticos clínicos con los diagnósticos anatomo-patológicos; Coincidencia parcial: Cuando los diagnósticos coinciden en lo general, pero no en lo particular; por ejemplo: diagnóstico clínico de neoplasia de pulmón que resulto ser de otro órgano en el estudio morfológico; No Coincidente: No coinciden los diagnósticos clínicos con los anatomo-patológicos y Datos insuficientes: Cuando los elementos aportados, tanto clínica como morfológicos no son suficientes para establecer un diagnóstico.

Las coincidencias totales se obtienen de forma automática al coincidir los códigos de los diagnósticos pre y post-mortem; de modo similar se determinan los casos con datos insuficientes cuando aparecen los códigos 7999C ó 7999M, que equivalen a diagnóstico no precisado clínicamente y diagnóstico no precisado morfológicamente de forma respectiva; es decir, en estos casos se considera el dato insuficiente y por tanto no evaluables.

Todas las evaluaciones de coincidencia parcial y de no coincidencia fueron realizadas por los autores de forma semiautomática; al final se realizó un control de la calidad del trabajo donde se analiza caso por caso para detectar y corregir los posibles errores.

Los datos originales fueron procesados con el paquete estadístico "STADISTICAL", el que se expresó en cifras frecuenciales y porcentuales,y fue presentado en tablas. Se hicieron inferencias mediante el test de independencia, basado en la distribución Chi-cuadrado, tomando como valor significativo una p < 0.05.

RESULTADOS

La principal CBM (Tabla 1), fue la ateroesclerosis coronaria, ocupando el primer lugar tanto por diagnóstico clínico como anatomo-patológico representando 12.5 %, y 25.0 %, del total de pacientes fallecidos, respectivamente. Le siguen en orden de frecuencia, diagnosticada clínicamente: la hipertensión arterial (9.4%), y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (8.0%). En relación con el diagnóstico post-mortem ocuparon el segundo y tercer lugar, EPOC (6.2%) y la ateroesclerosis cerebral (5.8%), respectivamente.

El choque, el edema cerebral y la bronconeumonía ocuparon los primeros tres lugares como CDM (Tabla 2), tanto por diagnóstico clinico como autópsico.

La correlación clínico-patológica, tanto en CBM como en CDM (Tabla 3), nos muestra que la coincidencia total, fue mayor en CBM con 63.1%, en relación con CDM, 47.7%, siendo altamente significativas, p<0.001. Hubo mayor coincidencia diagnóstica parcial en CDM, 22.4% respecto a CBM, 10.8%. La falta de coincidencia diagnóstica fue superior en CDM, 29.9%, respecto a CBM, 26.1%; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa p>0.05. ]]>

DISCUSION

La utilidad de la autopsia clínica es incuestionable por todos los beneficios que aporta a la Medicina y, sobre todo, en los análisis de mortalidad; de hecho, no pocos médicos la catalogan como “la consulta final”. ^{15, 16,17}

En el estudio realizado, se evidencia un predominio de las enfermedades cardiovasculares, infecciosas, respiratorias agudas y crónicas, cerebro-vasculares, así como de la diabetes mellitas, tanto por diagnóstico clínico como anatomopatológico; otros autores han obtenido resultados similares. ^{18, 19,20, 21}

Llama la atención que el infarto agudo del miocardio (IAM), se encuentre en el octavo lugar como CDM tanto por diagnóstico clínico como anatomopatológico, teniendo en cuenta que la arteriosclerosis coronaria su etiología fundamental se ubica en el lugar cimero entre las CBM; esto se explica porque al cerrar la Historia

Clínica y confeccionar el protocolo de autopsias, el IAM es consignado como CIM. Cuando analizamos el IAM sumando las CDM y las CIM, obtenemos que por diagnóstico clínico ocupa entonces el segundo lugar con 13.8% y por autopsia con 17.8%, ocupa el primero.

En nuestra investigación, hubo una coincidencia total, mayor al ser diagnosticada CBM; mientras que los diagnósticos no coincidentes fueron más frecuentes en CDM. Las discrepancias diagnósticas encontradas en nuestro trabajo son aceptables si tenemos en cuenta que las cifras reportadas por la literatura consultada son aproximadamente entre 20.0% y 40.0%. ^{22, 23, 24, 25,26, 27}

CONCLUSIONES

• Las principales CBM, tanto por diagnóstico clínico como anatomo-patológico fueron: ateroesclerosis coronaria, hipertensión arterial, EPOC, diabetes mellitus, y ateroesclerosis cerebral.
]]> El choque, el edema cerebral y la bronconeumonía, coinciden como principales CDM, tanto por diagnóstico clínico como post-mortem, y el IMA ocupa el primer lugar cuando se torna además CIM.
• La coincidencia total del diagnóstico clínico y anatomo-patológico fue mayor en CBM, y la discrepancia diagnóstica fue superior en CDM.

ABSTRACT: The main basic causes of death and the clinical pathological correlation in an intensive care unit.

In the intensive care unit at Carlos J. Finlay Hospital ,224 deceased with necropsy documents were studied from 2000 to 2002, in order to determine the main basic and direct causes of death and to know the clinical pathological correlation, with this purpose was utilized a classification applied in the automated system of registration and control of pathological anatomy. The coronary arteriosclerosis represents the main basic cause of death for clinical diagnosis for necropsies and shock is the most frequent direct cause. The diagnostic discrepancy is 26.1% in the basic cause of death and 29.9% in the direct cause of death.

Key words: Mortality, diagnostic discrepancy, automated system of registration and control of pathological anatomy.

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ANEXOS

Fuente : SARCAP

Tabla 2. Principales causas directas de muerte según diagnóstico pre y postmortem

Fuente: SARCAP

Tabla 3. Correlación clínico patológica según causa directa y básica de muerte

*Exclusión de 10 fallecidos por datos insuficientes (N=224)

**Exclusión de 21 fallecidos por datos insuficientes (N=224)

Fuente: SARCAP.