Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.

Calidad de vida en pacientes post-ictus: factores determinantes  desde la fase aguda

Quality of life in post-ictuspatients: determinants factors  from the acute phase

Yoany Mesa Barrera^I, Otman Fernández Concepción^II, Tania Elena Hernández Rodríguez^III y Yanneris Parada Barroso^IV

^IEspecialista Primer Grado de Neurología. Máster en Investigación en Aterosclerosis. yoanymb@infomed.sld.cu
^IIDoctor en Ciencias Médicas. Especialista Segundo Grado de Neurología. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto de Neurología y Neurocirugía, La Habana, Cuba. otmanfc@infomed.sld.cu
^IIIEspecialista Primer Grado de Neurología. Máster en Investigación en Aterosclerosis. telena@infomed.sld.cu
^IVEspecialista Primer grado en Medicina General Integral y Primer Grado en Neurología. Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. yannerispb@infomed.sld.cu

RESUMEN

Palabras claves: Accidente cerebrovascular, calidad de vida, depresión, discapacidad, factores predisponentes.     

ABSTRACT

Keywords: Stroke, life quality, depression, disability, predisposing factors.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades vasculares cerebrales (ECV) constituyen la tercera causa de muerte, la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia. Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rápido crecimiento económico; se estima que las proyecciones para 2020 sugieren que el ictus constituirá la segunda causa de muerte tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo; además, en términos de discapacidad estará entre las primeras cinco causas más importantes de carga por enfermedad al analizar para ambos sexos y para todas las edades y segunda causa entre los grupos de edad mayor de 60 años, siendo superada solamente por la enfermedad isquémica coronaria. ^1–3

Calidad de vida es un concepto amplio que se ha operacionalizado en áreas o dominios: la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y su relación con las características más destacadas del medio ambiente; fue definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: percepciones individuales de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual vive, y relacionado con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones; de este modo, podemos distinguir instrumentos generales de Calidad de vida y otros relacionados a aspectos específicos de los diferentes cuadros patológicos (Instrumentos calidad de vida relacionados a la enfermedad). ⁵ La combinación de factores objetivos y subjetivos puede dar lugar a un número infinito de estados de salud, constituyendo un concepto dinámico de asociaciones causales diversas y que tiene, por tanto, un carácter multidimensional. Los factores psicosociales, situación general de la vida, el bienestar, la red social, la educación y la economía son importantes en la predicción de la calidad de vida general de pacientes con ECV y con el tiempo ocurren cambios de los factores predisponentes.⁶

El cuestionario de salud Short Form 36 (SF-36) fue diseñado por Ware, et al, en 1990, empleado en el Medical Outcomes Study y aplicados en casi 22 000 pacientes en los Estados Unidos, y llegan a convertir rápidamente en el modelo genérico de elección de la CV para su uso en varias áreas, principalmente en estudios de ictus. ⁷ Anderson, et al, exploraron su validez en pacientes con ictus y hallaron una elevación de la misma en cuanto a salud física y mental, pero menos válido en el funcionamiento social. ⁸

Sin embargo, se han encontrado que los predictores de la calidad de vida difieren según la fase del ictus. Durante los 3-12 meses después de un ictus, la edad, el sexo, la presencia de condiciones comórbidas, nivel educativo, tipo de accidente cerebrovascular experimentado, la falta de ejercicio físico, el estado funcional y la depresión se han establecido como predictores de CV. ⁹ Durante el período de seguimiento a largo plazo después del ictus (1-6 años), factores físicos, sociales, funcionales y psicológicos tales como la edad, el nivel socioeconómico, el desempleo en adultos jóvenes, el empleo como trabajador manual, el funcionamiento físico, la incontinencia urinaria, la fatiga, la gravedad del accidente cerebrovascular, la depresión y la cognición han sido identificados como contribuyentes a la calidad de vida en sobrevivientes a un ictus. ¹⁰ Desafortunadamente, pocos estudios han identificado los factores asociados con la calidad de vida en los supervivientes de ictus durante la fase aguda. La investigación de los factores asociados a la calidad de vida en pacientes con ictus agudo puede mejorar la calidad de la atención del ictus agudo.

La Escala de calidad de vida para el ictus (ECVI-38) de origen cubano, cuyo autor Dr. C. Otman Fernández Concepción; fue validada su uso en 2008 por la Sociedad Iberoamericana de Neurología, constituyendo el primer instrumento iberoamericano de su tipo desarrollado en habla hispana y en nuestra cultura, la cual resume con menos categorías e ítems todo el espectro de consecuencias derivadas de un ictus y permite detectar los cambios que pueden producirse en el proceso de recuperación de estos pacientes. ^11,12

OBJETIVO

Este estudio tuvo como objetivo identificar los factores que influyen en la calidad de vida durante la fase aguda de sufrido un ictus a través de la aplicación de la Escala de calidad de vida para el ictus (ECVI-38).

MATERIALES Y MÉTODOS

Del total de 530 pacientes se seleccionó una serie de 120 con diagnóstico clínico e imageneológico de ictus isquémico (infarto cerebral) durante su fase aguda, bajo la condición de aquellos que cumplieron con la rehabilitación temprana, iniciada luego de transcurrir de 24-48 horas de estabilizado el infarto.

Se excluyeron los pacientes con enfermedades terminales, ictus hemorrágicos, ictus previos conocidos, demencia previa, retraso mental o psicosis y otras enfermedades que se asocian con alto grado de discapacidad (insuficiencia cardiaca grado III y IV, insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide avanzada), incapacidad para realizar ambos trastornos (escribir o trastornos del lenguaje) producto al ictus y los que tengan acompañantes sin vínculo familiar.

La aplicación del cuestionario y las escalas se realizaron a los 10 días de instaurado el ictus y el diagnóstico imagenológico se realizó a través de la realización de la Tomografía Computarizada (TC) al inicio de instaurado el infarto y transcurrido las 72 horas en caso que la inicial resultara negativa.

Se utilizaron como variables dependientes:

• Grado de afectación neurológica (AN):

Para determinar el grado de afectación neurológica (AN) seleccionamos la escala para el ictus del Instituto de Salud de los Estados Unidos (siglas en inglés, NIHSS). El grado de AN se clasificó en ligera (< 5 puntos), moderada (6-10 puntos) y grave (˃10 puntos) Las puntuaciones en este rango de instrumento son de 0 a 42 puntos. ¹³

• Presencia de deterioro cognitivo (DC):

Esta se midió mediante el Examen Mínimo del Estado Mental (siglas en inglés, MMSE) ¹⁴ y la Prueba del Reloj a la Orden (PRO); ¹⁵ clasificando con DC aquellos por debajo del punto de corte en una de las dos pruebas de evaluación cognitiva, 24 de un máximo de 30 para MMSE y 7 con un máximo de 10 para la PRO.

• Presencia de síntomas depresivos (SD):

• Estado funcional (EF):

El estado funcional se definió mediante los resultados del Índice de Barthel para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), ¹⁷ las puntuaciones fueron de 0 a 100 y las más bajas indican mayor severidad de la discapacidad; para el análisis de los factores que determinan el estado funcional o la dependencia, se utilizó una dicotomía en función de los niveles funcionales según los criterios de la Academia Americana del Corazón, donde los pacientes con nivel funcional IV y V se clasificaron como "dependientes" para las ABVD; en cambio aquellos con nivel funcional entre I y III se clasificaron como "independientes" para las ABVD.

• Calidad de Vida (CV).

La Calidad de Vida se valoró mediante la Escala de Calidad de Vida para el Ictus (ECVI-38) anexo, utilizando la puntuación total de la escala, y la puntuación individual de cada dominio de esta: Estado físico (EF), Comunicación, Cognición, Emociones, Sentimientos, Actividades básicas de la vida diaria (ABVD), Actividades comunes de la vida diaria (ACVD) y Funcionamiento socio-familiar (FSF). Se clasifico la CV general en no afectada (<25 puntos), ligeramente afectada (entre 25-49 puntos), moderadamente afectada (entre 50-75 puntos) y gravemente afectada (>75 puntos); aquellos pacientes con puntuaciones superiores a 50 se clasificaron como CV afectada.

Como variables independientes: demográficas (edad, sexo estado marital, nivel educacional y estado socioeconómico), relacionadas con la enfermedad (tiempo desde la ocurrencia del ictus, hemisferio cerebral afectado, clasificación de su tamaño), enfermedades comórbidas (hipertensión y diabetes mellitus).    

A los  pacientes que cumplieron los criterios de  inclusión, y a sus cuidadores, se les solicitó su aceptación para la participación en el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética de la institución, cumpliéndose con lo estipulado en la Declaración de Helsinki.

Los datos se conformaron en una base de datos Excel. Para describir el comportamiento de las variables se realizó procedimiento descriptivo mediante medidas de tendencia central y porcentajes. Para definir los factores explicativos de la dependencia y la afectación de la calidad de vida, se realizó análisis bivariado: tablas de contingencia para las variables categóricas (prueba X²) y comparación de medias para las variables continuas (prueba t Student de dos colas). Para determinar la significación de cada variable, se utilizó el estadístico Wald de los coeficientes de regresión y el intervalo de confianza de la Odds Ratio (OR).

Los resultados se expusieron a través de gráficos y tablas.

RESULTADOS

Predominaron las mujeres con 50,9%, sobre 49,1% de los hombres con una diferencia no significativa y un promedio de edad por encima de los 65 años. El grado de afectación neurológica fue entre moderada y grave en más de dos tercios de los pacientes, con puntuación media de 3,6±3,9 (Gráfico 1).

Poco más de dos tercios de los pacientes no experimentaron deterioro cognitivo y solo 32,3% sí tuvieron deterioro cognitivo en algún grado durante la fase aguda. (Gráfico 2).

Más de un tercio presentó alta carga de síntomas depresivos para una puntuación media de 7,7±3,4 (Gráfico 3).

La puntuación media de la ECVI-38 fue de 48,1 ± 22,9; las áreas más afectadas fueron las actividades básicas de la vida diaria, emociones, sentimientos y el estado físico (Tabla 1).

La edad, los años de estudio y el estado cognitivo no tuvieron diferencias entre estos grupos; en tanto, las puntuaciones en las escalas de afectación neurológica y la depresión presentaron diferencias significativas con 99% de confianza (Tabla 2).

Se puede apreciar que el grado de afectación neurológica entre moderada y grave, la presencia alta de carga de síntomas depresivos y la edad, se asociaron de forma independiente a la mayor afectación de la calidad de vida en los pacientes estudiados (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La heterogeneidad en los síntomas, la gravedad, la etiología y la recuperación de aquellos pacientes que han sufrido una enfermedad cerebrovascular hace difícil su valoración. Una revisión de 174 ensayos clínicos en ictus agudo reveló que 72% de ellos midió deficiencias relacionadas con el ictus; 42% midieron discapacidad, y solo 2% midieron minusvalía o calidad de vida relacionada con la salud.^18,19

Sin una evaluación integral de la calidad de vida relacionada con la salud, las intervenciones médicas no podrían resultar completamente beneficiosas, principalmente para aquellos pacientes que han sufrido un ictus.

Existe una coincidencia entre el resultado del presente estudio durante la fase aguda del ictus y la gran mayoría de las investigaciones en la etapa crónica, respecto a que una mayor afectación neurológica se asocia a una menor efectividad de recuperación funcional. ^20,22-25

Wiedmann, et al., plantean que la edad, los años de estudios, la extensión de la lesión, el estado neurológico y los síntomas depresivos se asocian a la presencia de deterioro cognitivo. ¹⁸ Bo-Ok Jeong, et al, notaron que los trastornos psicológicos y el deterioro de las funciones cognitivas están asociadas de forma independiente a una mayor afectación de la calidad de vida en la etapa aguda del ictus en la población de Corea del Sur. ²⁶ A pesar que la mayoría de los trabajos realizados en supervivientes a un ictus que se hospitalizan para rehabilitación; así como aquellos que se les dan seguimiento en el tiempo, asocian deterioro cognitivo con mayor afectación de la calidad de vida; ^18,25-29 este estudio no evidenció relación entre la CV y el deterioro en las funciones cognitivas en la fase aguda del ictus.

La depresión es considerada una de las más frecuentes o comunes consecuencias neuropsiquiátricas del Ictus (Robinson, 1997). La generalidad de los estudios destaca una asociación entre depresión y estado funcional. ^30,31 En la población europea es habitual que las personas mayores mantengan escasas relaciones sociales independientemente de su estado de salud. Posiblemente sea este el motivo por el cual muchos pacientes no refieran un cambio sustancial en sus actividades y relaciones sociales tras el ictus. Esta situación es comprensible y preocupante, debido a que es conocida la asociación entre la ocurrencia de un ictus y los trastornos afectivos como la depresión, ansiedad y su fuerte tendencia a desencadenar una serie de fenómenos a nivel cerebral y cardiovascular que predisponen a los pacientes a nuevos eventos, interfiriendo a la vez en sus actividades habituales y ocio, encerándolos en un círculo de estrés y ansiedad que les imposibilita recuperar su independencia física. ^9,18-21,32 En este estudio se observó una marcada asociación de la carga de los síntomas depresivos con la afectación de la calidad de vida.

El aumento de la dependencia de terceras personas para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), la alteración del estado de ánimo y la disrupción de la vida social previa son algunas de las consecuencias negativas que de repente aparecen en la vida de los supervivientes a un ictus y que tienen una indiscutible influencia sobre su calidad de vida. ^20,22,33 Varios autores han reportado una fuerte asociación entre discapacidad física, dependencia en actividad de vida diaria y calidad de vida. ^23-25 Resultados similares se obtuvieron en el presente estudio desde la etapa aguda de sufrido el ictus.

Pocos estudios han investigado los factores determinantes de la calidad de vida durante la fase aguda del ictus (especialmente durante el ingreso). Esta limitación puede ser atribuible al hecho de que los médicos se enfocan en salvar vidas y tratar los problemas neurológicos de los pacientes que han sufrido un ictus agudo en lugar de la calidad de vida. En general, se da prioridad al accionar terapéutico durante la fase aguda, y consideraciones psicológicas y de recuperación del estado funcional se les atribuye más importancia durante la rehabilitación o fases crónicas del accidente cerebrovascular.

Un estudio en los Estados Unidos demostró una alta asociación entre la edad, el sexo, el nivel de educación, el tipo de ictus, la paresia de la mano dominante, paresia de la extremidad superior, y la comorbilidad, utilizando una escala ictus-específica.³⁴ Otro estudio en Ghana, utilizando una escala genérica para la CVRS, arrojó que ser mujer, el nivel educacional, la tendencia a la depresión y la presencia de comorbilidad fueron los factores de mayor influencia en esta.^35,36 Otros resultados establecieron una serie de factores relacionados con un deterioro de la CV, como incapacidad para regresar al trabajo, la falta de percibir el sustento social, deterioro cognitivo y la presencia de problemas de salud comórbidos. Varios autores han reportado una fuerte asociación entre discapacidad física, dependencia en actividad de vida diaria y calidad de vida; pero no a predecir aspectos psicológicos y socioeconómicos de la CV. ^23,24 En el otro estudio, se preguntó a los pacientes si su CV fue buena, regular o mala y el rango se comparó con una población de edad avanzada en general; ambos enfoques muestran que hay poca o ninguna mejoría espontánea de la CV después del evento de un Ictus. ^{28,34,37, 38}  En nuestro país, los estudios sobre la CV recogidos por Fernández-Concepción, et al, encontraron como factores asociados a la CV, el ser mujer, los modos de afrontamiento y un menor apoyo social; en cambio, no encontró relación con factores clínicos y de la enfermedad como el territorio vascular, la extensión de la lesión, o el grado de afectación, y se puso de manifiesto que el componente subjetivo tiene un  peso probablemente superior al de los propios factores objetivos de la enfermedad.^39,40 El grado de afectación neurológica, presencia de síntomas depresivos y mayor edad fueron los factores asociados a la CV desde la fase aguda en este estudio.

La edad se asocia a una menor CV en la mayoría de los estudios. Otros autores reportan que la edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional post-ictus, lo cual se ha relacionado con una menor capacidad de respuesta al tratamiento rehabilitador. ^27,33 En este trabajo, la edad se asoció de forma independiente a la calidad de vida.

Como limitaciones del estudio están la no inclusión de la opinión de aquellas personas que conviven y participan en el cuidado directo del paciente quienes pudieran responder los cuestionarios, por los pacientes con graves problemas cognitivos o del lenguaje, impidió incluir a 64 pacientes en la investigación. Aspecto este a tener en cuenta en futuros estudios sobre la calidad de vida.

El ictus tiene consecuencias físicas y emocionales, que afectan notablemente el estado funcional y la calidad de vida de quienes lo sufren. La calidad de vida en pacientes que han sufrido un ictus desde su fase aguda, está determinada por el grado de afectación neurológica, la presencia de síntomas depresivos y mayor edad.

RECOMENDACIONES

1. Realizar estudios longitudinales iniciando desde la etapa aguda hasta la crónica sobre la Calidad de Vida.
2. Promover la difusión del uso de la escala de calidad de vida para el ictus (ECVI-38) a nivel nacional.
3. Incluir en estudios futuros similares, la opinión de los cuidadores en aquellos pacientes con limitaciones comunicacionales.

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ANEXO

Escala de calidad de vida para el Ictus (ecvi-38 versión final)

El propósito de este cuestionario es evaluar como el accidente vascular que usted sufrió, ha impactado en su salud y en su vida. Queremos saber desde SU PUNTO DE VISTA como esta enfermedad le ha afectado. Le haremos algunas preguntas acerca de los problemas causados por su enfermedad, y la manera en que se ha afectado su calidad de vida.

I. A continuación le presentamos un grupo de preguntas sobre problemas físicos que pueden presentar las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular

 

II. A continuación le presentamos un grupo de preguntas sobre problemas emocionales o sentimientos que pueden experimentar las personas que han sufrido un ictus. Usted responderá cómo se siente

III. Seguidamente le describimos un grupo de actividades de la vida cotidiana para cualquier persona en su vida personal, familiar y social.  Usted responderá si tiene alguna dificultad para realizar las actividades que aparecen

Finalmente nos interesa conocer cuánto se ha recuperado de su enfermedad