Factores de riesgo asociados con sepsis del acceso vascular de pacientes en hemodiálisis
Risk factors associated with sepsis of vascular access in patients undergoing hemodialysis
Irene Fiterre LancisI, Caridad Suárez RubioII, Rosa Lidia Sarduy ChapisI, Bárbara Castillo RodríguezII, Francisco Gutiérrez GarcíaIII, Nancy Sabournin CastelII, Esther Victoria Ivars BolañosI
IUniversidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba. epinefro@infomed.sld.cu ]]>
IIInstituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba.
IIIUniversidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. La Habana, Cuba.
Introducción: Las infecciones son causa de morbimortalidad en pacientes con Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo asociados con la sepsis del acceso vascular de pacientes en hemodiálisis.
Material y Métodos: Estudio observacional analítico prospectivo. La muestra fue conformada con todos los pacientes que recibieron hemodiálisis iterada en el servicio de Hemodiálisis Ambulatoria con al menos tres meses en el programa y sin evidencias de infección al inicio de la observación. Las variables utilizadas edad, sexo, tiempo en hemodiálisis, causa de la enfermedad renal crónica, tipo de acceso vascular, tipo de infección, número de reportes, microbiología, hemoglobina, albúmina sérica, e Índice de masa corporal. La información se procesó de forma automatizada. Fueron empleados pruebas de homogeneidad y regresión logística.
Resultados: Se estudiaron 102 pacientes, en su mayoría entre 50 y 69 años y predominó el sexo masculino. La hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus fueron los antecedentes más reportados. Se observó infección en 23 pacientes, predominó en aquellos con menos de un año de hemodiálisis, en su totalidad con catéter venoso central como vía de acceso vascular. Los aislamientos microbiológicos correspondieron fundamentalmente con Estafilococo aureus. Los pacientes con sepsis presentaron cifras promedio de hemoglobina y albúmina inferiores. El riesgo de sepsis en pacientes con catéter venoso central fue significativamente mayor respecto al uso de fístula arteriovenosa.
Conclusiones: El empleo de catéter venoso central para hemodiálisis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infección en pacientes en hemodiálisis en el Instituto de Nefrología.
Palabras claves: Infección, asistencia sanitaria, acceso venoso central, catéter para hemodiálisis, Estafilococo aureus, Enfermedad Renal Crónica.
Keywords: infection, sanitary care, central venous access, catheter for hemodialysis, Staphylococcus aureus, Chronic renal Disease.
INTRODUCCIÓN
]]> El número de pacientes que recibe hemodiálisis (HD) crónica ambulatoria ha aumentado en los últimos años. La utilización generalizada de catéteres y la aparición de un número importante de complicaciones, principalmente infecciosas, son eventos asociados a un incremento de la morbimortalidad, una estancia hospitalaria prolongada e incremento de la resistencia microbiana con aumento del costo en servicios de salud.1,2La implementación y posterior generalización de los catéteres venoso centrales (CVC) para HD, produce un aumento exponencial de complicaciones infecciosas; y se ha demostrado que la relajación en la asepsia aumenta el número de infecciones.3,4
El uso del CVC debido a diferentes situaciones entre ellas, comenzar el tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR) sin una fístula arteriovenosa (FAV) o en espera de su maduración, agotamiento del árbol vascular con imposibilidad para la FAV e intentos fallidos de la construcción de estas, determina que las infecciones sean una causa frecuente de morbilidad; la presencia de un acceso vascular y específicamente CVC se considera un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de infecciones, predominando la bacteriemia.5
Es imprescindible la vigilancia epidemiológica de los eventos infecciosos en estos pacientes e implementar acciones que incluyan actividades de prevención y la capacitación del personal de salud sobre las medidas de control de las infecciones relacionadas con el acceso vascular.
En los últimos 5 años no se ha realizado investigación similar en nuestro centro.
OBJETIVO
Se realiza este estudio con el objetivo de identificar los factores de riesgo asociados con sepsis del acceso vascular de pacientes en hemodiálisis.
MATERIAL Y MÉTODOS
]]> Se realizó un estudio observacional analítico prospectivo. Universo: total pacientes que recibieron TSFR en hemodiálisis ambulatoria en el Instituto de Nefrología. La muestra constituida por 102 pacientes que han permanecido en el sistema de HD ambulatoria por más de tres meses.Criterio de inclusión: Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) pertenecientes al programa de hemodiálisis ambulatoria que no presentasen signos de infección al momento del inicio del estudio.
Criterio de exclusión: pacientes que recibieron hemodiálisis durante un período inferior a tres meses.
Las variables utilizadas fueron edad, sexo, tiempo en TSFR, causa de ERC, tipo de acceso vascular, tipo de infección, número de reportes de infección detectados en los meses de estudio, reporte microbiológico, hemoglobina (HB) y albúmina sérica. Se determinó el Índice de masa corporal (IMC). Se definió Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria (IAAS) según los criterios de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (en sus siglas en inglés CDC)6 y el Programa Nacional de Control de las IAAS de Cuba.7
Para cada una de las categorías de las variables estudiadas fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas. Toda la información fue procesada de forma automatizada, se empleó el paquete estadístico SPSS versión 22.0. Fue empleada las pruebas de homogeneidad y regresión logística. Se utilizó el test de homogeneidad para probar la hipótesis nula de igualdad de la distribución de la sepsis del acceso vascular entre las categorías de las variables. En el caso de las variables cuantitativas fue utilizado el test no paramétrico de Wilcoxon Mann-Whitney, para comparación de medias en muestras independientes. Posteriormente se ajustó modelo de regresión logística con las variables que resultaron encontrarse asociadas con la sepsis del acceso vascular. Antes del ajuste del modelo se realizó un análisis de colinealidad para garantizar que entre las variables independientes no existiera un grado de relación intenso. La variable tipo de acceso vascular fue entrada como variable dummy. Para todas las pruebas de hipótesis estadísticas se fijó un nivel de significación α=0,05.
Consideraciones éticas
El estudio fue concebido de acuerdo con lo establecido en Guías Internacionales, a fin de preservar los derechos y la salud de los participantes en esta investigación, cuenta con la aprobación del Consejo Científico de la Institución. Cumpliendo con los principales requisitos establecidos, el estudio garantizó la confidencialidad y no se incurrió en daños a los pacientes.
RESULTADOS
La población de estudio estuvo constituida por 102 pacientes que recibieron HD crónicadurante más de tres meses en el departamento de HD ambulatoria. El 51% de los casos pertenecientes al grupo de edad comprendido entre 50 y 69 años. En cuanto al género el sexo masculino fue mayor en relación con el femenino, 57 vs 45 pacientes, para 55,9% y 44,1%, respectivamente.
]]> Según el tiempo en TSFR, 69 pacientes (67,7%) recibieron hemodiálisis entre 3 meses y 4 años. Según el tipo de acceso vascular, 71 pacientes recibieron tratamiento mediante acceso vascular permanente FAV (autóloga o protésica), y 31 utilizaron CVC. (Tabla 1).Según la causa de ERC, 67,6% (69 pacientes) fue por hipertensión arterial, Diabetes Mellitus o ambas entidades. Seguidas de la enfermedad poliquística renal, las glomerulopatías, las secundarias a malignidades y por reflujo, entre otras.
Se observó infección relacionada con el acceso vascular en 23 pacientes (22,5%) en HD; de ellos 10 pacientes con 2 reportes, 9 con 1 reporte y 4 pacientes con 3 reportes. (Tabla 2).
Se estudiaron microbiológicamente 19 pacientes (82,6%), con un 79% de positividad. Los principales microorganismos (MO) aislados fueron Estafilocco aureus meticilino resistente (SAMR), Estafilocco aureus, Estafilocco epidermidis, Enterobacter cloacae y Proteus morgani.
Se reportó bacteriemia asociada al acceso vascular en 6 (31,5%) de los casos con muestras obtenidas del acceso vascular, secreción del orificio de inserción del catéter y de hemocultivos de la luz del catéter o de sangre periférica, 50% de MO gram positivos. Los microorganismos causales fueron SAMR, E. cloacae y P. morgani.
Respecto a la relación entre sepsis asociada al acceso vascular y el tiempo en HD, el reporte fue mayor en aquellos pacientes con menos de un año en TSFR, con 13 pacientes (48,1%) de los 23 que fueron diagnosticados con infección, el 100% de ellos con CVC. La diferencia resultó estadísticamente significativa (p═0,00).
La frecuencia de infección del acceso vascular resultó prácticamente 5 veces mayor (51,6%) en pacientes con CVC respecto a los pacientes con FAV (10,3%) en el período observado. Las diferencias fueron significativas (p═0,00). En los pacientes con PTFE no ocurrió infección. (Tabla 3).
]]> Se intentó identificar la relación entre la ocurrencia de sepsis del AV con las diferentes variables estudiadas, y se encontró relación estadísticamente significativa para la HB y la albúmina. En los pacientes con sepsis del acceso vascular se evidenciaron valores promedios inferiores de HB (10,4 g/L) y Albúmina (media 37 g) respecto a aquellos pacientes que no presentaron sepsis 11,5 g/L y 39,9 %, respectivamente para la HB y albúmina sérica. (Tabla 4).
La Tabla 5 muestra la Razón de riesgo (odds ratio= OR) de ocurrencia de sepsis del acceso vascular estimados por regresión logística. El modelo incluyó las variables tiempo en hemodiálisis, tipo de acceso vascular, hemoglobina y albúmina. Se puede observar que el riesgo de sepsis en los pacientes con CVC es 9 veces mayor al ser comparado con el riesgo de los que tienen FAV (OR = 9,6; IC 95% 3,4-27,4). En cuanto a las tres variables restantes, no se encontraron asociadas a la ocurrencia de sepsis.
DISCUSIÓN
Los pacientes tratados con hemodiálisis tienen mayor susceptibilidad a contraer infecciones, favorecidas por la necesidad de un acceso vascular, los intervalos de circulación extracorpórea y las comorbilidades asociadas. Las infecciones, solo precedidas por los eventos cardiovasculares, representan en los pacientes en hemodiálisis la segunda causa de muerte, con una mortalidad atribuible de 14%, siendo las infecciones de los accesos vasculares la primera causa de bacteriemia.8
Un estudio español de 2010 plantea que la elevada proporción de catéteres transitorios al inicio de la hemodiálisis es un factor de riesgo como se cita en "la realidad y la percepción de las infecciones en diálisis".9
En nuestro estudio es evidente la relación de la infección con el tipo de acceso vascular: CVC. El tipo de acceso vascular influye directamente en el riesgo de presentar episodios infecciosos y representa el factor de riesgo más importante en el desarrollo de bacteriemias e infecciones; es menor el riesgo en las fístulas arteriovenosas, seguidas de las prótesis endovasculares, los catéteres tunelizados y los catéteres no tunelizados.8,10
]]> En la práctica actual el uso de catéteres transitorios para hemodiálisis es frecuente. Los datos del estudio DOPPS reflejan que de 15 a 50% de los pacientes europeos y 60% de los norteamericanos inician la hemodiálisis con catéteres como acceso primario. Este amplio uso de catéteres implica un riesgo incrementado de complicaciones relacionadas con los mismos.11Con esta investigación se comprobó que la mortalidad fue registrada fundamentalmente en pacientes con más de 10 años en HD, pero en su totalidad con acceso vascular permanente. El incremento de la mortalidad y morbilidad con el uso de CVC en hemodiálisis está bien establecido en múltiples estudios, se plantea que la mayor mortalidad se registra durante los primeros 90 a 120 días, ocurriendo 50% de muertes durante el primer año y coincidiendo que sobre 80% de los pacientes de HD en los Estados Unidos iniciaron hemodiálisis utilizando un catéter. Los pacientes que inician HD con catéter tienen un riesgo de mortalidad incrementado en los primeros 3 meses de hemodiálisis comparada con aquellos que las inician con FAV; se ha demostrado una significativa reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones luego de la conversión del acceso vascular temporal a permanente en especial FAV.12
Los pacientes que tuvieron una bacteriemia relacionada con el catéter tuvieron implantado mayor número de catéteres que los que no la tuvieron. Las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares (BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia. En la actualidad se calcula que entre 15 y 30% de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de dispositivos intravenosos percutáneos.13-16
Como en el trabajo de factores de riesgo de infección de Ratnaja y Susan donde se reportan varios factores asociados a la infección del acceso vascular entre ellos bajo nivel de hemoglobina y del nivel sérico de albúmina, en nuestros pacientes se hizo evidentes niveles inferiores respecto a aquellos que no tuvieron infección en el periodo evaluado.17
En este estudio la infección por Estafilococos es la infección más frecuente, como en otros estudios que reportan prevalencias de Staphilococcus aureus en hemodiálisis entre 35 y 62%. 18 Asimismo, otros estudios describen a Staphilococcus aureus y coagulasa negativos, seguido de Bacilos gram negativos y Candida spp. 19,20 La prevalencia en aumento de pacientes en programas de HD, asociada a su vez a un incremento de los pacientes con circulación periférica alterada, pacientes diabéticos y ancianos, genera un incremento en el uso de catéteres tanto transitorios como permanentes en las unidades y con ello incremento de casos sépticos.21,22
Los estafilococos son los agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones relacionadas con los dispositivos intravasculares, tal como ha ocurrido en nuestro trabajo; los catéteres utilizados para hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por Staphilococcus aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococos. Se plantea que alrededor de dos tercios de todas las infecciones están causadas por estas bacterias, y en torno a 75% están producidas por diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor de 20% de los episodios. Las infecciones causadas por cepas de SARM son las que presentan mayores complicaciones.23-26
El 50% de las bacteriemias fue por SAMR, y se plantea en la literatura que los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) son Staphilococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos. Debido a la elevada tasa de portadores de Staphilococcus aureus en pacientes en HD (prevalencia de 30-60% en algunos centros), se observa una mayor tasa de BRC por Staphilococcus aureus que en otros grupos de pacientes portadores de otros tipos de accesos vasculares. Staphilococcus aureus es un microorganismo muy virulento capaz de ocasionar complicaciones metastásicas como osteomielitis y endocarditis.26,27
Como lo observado en otro estudio,28 al analizar el tipo de acceso vascular y sus complicaciones, los pacientes con accesos vasculares transitorios fueron los que desarrollaron mayor número de complicaciones en todo el período de estudio, predominó la bacteriemia como complicación.
El empleo de catéter conlleva un aumento en el riesgo de bacteriemia de 7 y 20 veces respecto al de las fístulas arteriovenosas.29 Se estima que el acceso vascular es el origen de 50-80 % de la bacteriemia en pacientes en infección asociada a catéter.
En la investigación de Roca30 se expone que las infecciones son dependientes del tipo de acceso utilizado para la hemodiálisis; así los pacientes portadores de FAV tienen el menor índice de infección, seguidos de los injertos AV, luego los catéteres tunelizados y finalmente la mayor incidencia de infección la presentaron los pacientes con catéteres venosos centrales no tunelizados.31,32
]]> Las IAAS representan un gran costo humano y económico, por lo que la interpretación de los resultados de este estudio y la adopción de las medidas pertinentes determinarán aumento de la calidad de la asistencia médica que brinda nuestro centro.Se declara como Limitaciones del estudio que los pacientes sin infección clínica no fueron sometidos a estudios microbiológicos a tener en cuenta la posible infección subclínica en pacientes inmunocomprometidos.
CONCLUSIONES
El empleo de catéter venoso central para hemodiálisis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infección en pacientes en hemodiálisis ambulatoria del Instituto de Nefrología.
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Recibido: 30 de octubre de 2017.
Aprobado: 25 de febrero de 2018.
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