Abstract

The fetal stage is vital to the development and welfare of the human being, that is why the main objective of this work is to analyze the evolution of the fetus and infant mortality and under-five years during the decade 2000-2010, in Cuba. To achieve this objective, estimates of vital events that accompany the process of pregnancy (abortions and interruptions, pregnancies, stillbirths, and birth) were performed. Taking into account these estimations and applying linear regression statistical techniques, annual average intensities of change for the different types of mortality that affect the product of conception in the decade, were estimated (namely, fetal, infant and its components and perinatal, and less than 5 years), which allowed for comparisons. In this sense, analytical raids on the characteristics exhibited by the deaths in utero, taking into account key variables such as weight and length of gestation were performed. Stand among the most outstanding results in first place, the gap maintained by the fetal mortality with respect to infant mortality and especially the early neonatal component, and further, the upward trend in most of the study period of this relationship. As the most urgent recommendation, it is suggested to treat this point with more specificity in subsequent studies, given the possibility that violation of a basic principle is done: the one concerning the definition of live birth issued by the United Nations.

Keywords: efective pregnancies, infant mortality by components, late fetal death, mortality under 5 years, perinatal mortality.

El embarazo es un proceso lento y complejo, en el cual el feto está expuesto a una serie considerable de contingencias debido a errores que se producen durante la meiosis (división celular) y que afectan al patrimonio genético; a lesiones no cromosomáticas que inciden en el embrión en la importante y delicada fase del crecimiento y a otras que se producen en el momento del parto (Leridon, 1977).

De este proceso puede derivarse un aborto (si ocurre antes de la semana 22 de gestación), un nacido muerto o un nacido vivo con alguna malformación congénita, de haber acontecido algún problema en el desarrollo fetal. Si todo el proceso transcurre normalmente, es de esperar un resultado favorable, con el nacimiento a término de un niño sano.

El producto de la concepción, por ende, se encuentra en una permanente exposición al riesgo de ser expulsado desde el mismo instante de la fecundación. El resultado de la expulsión (un nacido vivo o una pérdida intrauterina), así como el momento en que ocurre la misma, están condicionados principalmente por factores de índole biológica y de corte sociodemográfico. Son muchas las consecuencias que implica un deterioro en las condiciones prenatales: la mayor propensión a la mortalidad fetal e infantil, la mayor incidencia de bajo peso en el nacido vivo, retraso en el desarrollo físico y neurológico del individuo y toda una suerte de acontecimientos que pueden ser determinantes de morbilidad en la edad adulta (Aros, 2001).

La vida fetal es un período crítico para el desarrollo de factores de riesgo de morbilidad en la infancia y en la edad adulta. Tanto la desnutrición como una excesiva disponibilidad de nutrientes durante el embarazo pueden afectar al individuo durante la vida postnatal, exponiéndolo a un riesgo mayor de patología cardiovascular, enfermedad coronaria y diabetes. El consumo de alcohol, tabaco y drogas por parte de la madre puede conducir a una amplia gama de alteraciones del desarrollo del sistema neurológico (Aros, 2001).

Como puede apreciarse de lo comentado anteriormente, la etapa fetal es clave en la conformación y desarrollo del ser humano y lógicamente tiene su impronta en las etapas posteriores de la vida como la infantil y la niñez, de ahí que el presente trabajo se proponga como objetivo analizar la evolución de la mortalidad feto-infantil y de menores de 5 años durante el decenio 2000-2010, en Cuba.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS

Estimación de los embarazos anuales

Para realizar una estimación aproximada del monto total de embarazos se tomaron las cifras anuales de abortos inducidos, a lo cual se sumaron las defunciones fetales y los nacidos vivos de cada año (Ministerio de Salud Pública [Minsap], 2011). A las cifras resultantes les fueron incorporadas las regulaciones menstruales que constituyen embarazos, es decir, el 68,8% de estas, ya que aproximadamente un 30% son falsos embarazos, según ha confirmado una rigurosa investigación sobre este particular  (Gran, 2005). Con ello se obtuvo una estimación de los embarazos anuales sin la inclusión de los abortos espontáneos, para los cuales no se contaba con información (Anexo 1). Sin lugar a dudas esto constituye una limitación del presente estudio, aunque se admite que el papel de los embarazos que terminan en abortos espontáneos puede que no sea determinante desde la óptica de la reproducción, toda vez que es muy difícil que estos sean viables y muchas veces ni la propia mujer conoce este episodio, sobre todo cuando se produce en duraciones de la gestación muy tempranas y que no son detectables clínicamente. Las palabras de Leridon al respecto son muy ilustrativas:

Por tanto, las estimaciones realizadas comprenden aquellos embarazos que pudieran denominarse efectivos suponiendo que no serían expulsados espontáneamente.

Además se realizaron ajustes de regresión lineal simple a las series de las tasas de los eventos estudiados, se conformaron las correspondientes distribuciones de frecuencias de estos y se calcularon medidas de tendencia central  y de posición, todo apoyado con el uso de tablas y gráficos.

Las fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos de mortalidad perinatal, los registros de nacimientos, anuarios de salud del período de estudio.

En el procesamiento de la información se utilizaron los sistemas SPSS y EXCEL.

RESULTADOS Y ANÁLISIS

Panorámica de los eventos vitales en Cuba en el período 2000-2010

El panorama de los eventos vitales que tributan a  la importante variable demográfica Fecundidad, durante los años del período entre 2000 y 2010, han manifestado variaciones que se han hecho patentes a través de reducciones con diferentes intensidades en la mayoría de ellos.

De la observación de la figura 1 puede concluirse que en el período de estudio desde 2000 hasta 2010, los embarazos efectivos exhiben un decremento sustancial en la casi totalidad de los años de este período, con solo un aumento en 2008 y otro algo mayor en 2009. Los abortos inducidos comienzan el período por debajo de las regulaciones menstruales pero al final se produce un cruzamiento en el que estas se sitúan por debajo de los primeros y a su vez aquellos aumentan. Las defunciones fetales, con una modesta participación, muestran también una tendencia decreciente.  En este contexto los nacidos vivos no han sido una excepción, reflejando un descenso con respecto a su valor a inicios del período.

Aun considerando que la mayoría de los hechos vitales en el período 2000-2010 se redujeron en valores absolutos, en términos relativos, la relación, con respecto al total de embarazos estimados, de defunciones fetales, se movió en un rango de 0.50-0.70%; las interrupciones (abortos inducidos y regulaciones menstruales) permanecieron fluctuando cada una en una franja de 23-30%; los nacidos vivos, entre 43-48% (figura 2), evidencia que pone de manifiesto que las mujeres y/o parejas mantuvieron un nivel similar de control natal en esos años, aunque acentuaron la anticoncepción, toda vez que las reducciones en el número de embarazos presumiblemente se debieron más al uso sistemático de formas anticonceptivas más eficientes que a una reducción de la frecuencia de las relaciones sexuales, hecho que ha estado matizado por grandes campañas educativas referentes a la protección contra el VIH-SIDA con un marcado énfasis en el uso del condón.

La mortalidad fetal

La mortalidad fetal presenta la mayor dinámica de descenso comparativamente con la mortalidad infantil, con una intensidad que es más de una vez y media la de aquella, ya que disminuye a un ritmo promedio de 0.39 unidades anuales, mientras que la otra lo hace a razón de 0.25 (figura 3). No obstante, los valores de la tasa de mortalidad fetal  en el período de estudio son más del doble que los de la mortalidad infantil y entre 5 y 6 veces superiores a las tasas de la mortalidad infantil de la primera semana posterior al nacimiento (neonatal precoz) y con la singularidad de que en ambos casos la tendencia de la razón de tasas es visiblemente creciente (figura 4).  

La tabla muestra una selección de países que se han caracterizado por presentar una baja mortalidad tradicionalmente. Se puede apreciar que los valores del riesgo de mortalidad fetal para Cuba están mucho más elevados que en el resto de esos países (quizás con excepción de Francia) en correspondencia con los valores de la tasa de mortalidad infantil. De hecho no se puede afirmar que los países mostrados no cumplan con la reglamentación normada por las Naciones Unidas sobre la definición de nacido vivo, más bien se han destacado por ser acreedores de su cumplimiento y tradicionalmente de una rigurosa aplicación. Este punto es de vital importancia dado que existe una frontera divisoria entre el periodo fetal y el posnatal cuyo punto de corte es el momento del parto. La comparación de la mortalidad neonatal precoz con la fetal es un recurso que puede evidenciar traslados de niños que fallecen en los primeros instantes posteriores al parto, lo que hace decrecer la mortalidad infantil y produce un aumento de la fetal. En particular en Cuba, esta cuestión está sometida a un control y vigilancia permanentes, lo que hace muy difícil clasificar nacidos vivos que mueren en momentos muy cercanos al parto como defunciones fetales.

Cuba podría estar presentando una especie de  ineficiencia reproductiva, en el sentido de que una cantidad superior a los niños que se salvan de la muerte en su tránsito por el primer año de vida, mueren en ciernes durante su formación como futuros seres humanos en el proceso del embarazo.

La edad materna, el tiempo de gestación, el peso y la causa de muerte

La figura 5 ilustra la configuración típica de las muertes fetales según la edad de la madre. La mayor concentración se ubica entre las edades de 20 a 34 años, aunque es oportuno destacar que la participación de edades extremas  (menor de 20 años y de 35 y más) muestra una evolución ligeramente ascendente en el período de estudio, como puede observarse en la figura 6.

Este hecho puede reflejar un incremento de la incidencia de embarazo en la adolescencia y en mujeres mayores de 35 años y no necesariamente un aumento del riesgo de mortinatos en esos segmentos de edades.

La situación comentada es concordante con el movimiento de los valores cuartiles de la distribución de mortinatos según edad materna (valores de la edad que dividen las defunciones en cuatro partes iguales) (figura 7). En la medida en que se avanza desde el inicio del período 2000-2010 el primer cuartil pc25  (punto de la edad materna hasta el cual se acumula el 25% de las defunciones) desciende  desde un valor próximo a los 24 años hasta un mínimo de 21, lo cual significa que la primera cuarta parte del total de muertes fetales se produce a edades más tempranas cada vez, lo cual puede deberse a un incremento del embarazo en la adolescencia. Asimismo, el movimiento del tercer cuartil pc75, edad hasta la cual se acumulan las tres cuartas partes de las defunciones, se eleva ligeramente, lo que evidencia un leve aumento de la dispersión debido a la incorporación de mujeres de más edad. Recuérdese que las edades extremas del período reproductivo son más proclives a presentar riesgos más elevados de mortalidad fetal, infantil y materna que otros segmentos.

Ahora se impone la siguiente pregunta: ¿por qué se da un incremento de las defunciones con anterioridad y posterioridad al segmento comprendido entre las semanas 30 y 36? La respuesta a esa interrogante podría estar relacionada con el tipo de causa predominante antes y después de las duraciones señaladas, aspecto que será tratado con posterioridad.

Ya algunos autores han descrito una  situación que en cierta medida guarda relación con la presente, aunque está referida a la configuración de los riesgos de muerte fetal según la duración del embarazo, concretamente: el riesgo desciende hasta valores mínimos antes de la semana 37 y luego crece exponencialmente (Herrera, 2011; Ferguson, 1994). Estos autores aducen la siguiente explicación: como a partir de la semana 37 de la gestación han sido expulsados numerosos embarazos,  los denominadores de las tasas disminuyen, lo que se traduce en un aumento  de estas.

La mayoría de las expulsiones de mortinatos van teniendo efecto a edades gestacionales algo menores cada vez, como muestra la figura 9. Las tres curvas de los cuartiles muestran ligeros descensos, que podrían interpretarse en cierto sentido como algo positivo: las pérdidas intrauterinas ocurren, como tendencia, a edades gestacionales algo menores dentro del período fetal. No obstante, aún persiste una buena parte de la ocurrencia de ellas después de la semana 36 como se vio en la figura precedente.

Es muy importante la incorporación en el análisis del peso del feto, dada su cualidad de excelente predictor del desarrollo y crecimiento fetal. La figura 10 muestra una configuración típica de la distribución de las defunciones fetales según el peso al momento de la expulsión en la cual puede apreciarse la asimetría izquierda que denota una gran concentración en los bajos pesos (menos de 2500 gramos [g]) y especialmente en la categoría de inmaduros (menos de 1500 g), algo que queda confirmado si se aprecia que el valor modal (mayor frecuencia) está alrededor de los 900 g de peso.

La tendencia en el período de estudio de los valores cuartiles de la distribución de mortinatos según el peso, indica que cada vez más estos son expulsados con un peso menor. La primera cuarta parte de esas defunciones ocurre por debajo de los 1000 g, mientras que los valores de la segunda se enmarcan en una franja  cuyo ancho decrece desde 400 g a 200 g en la década analizada;  la tercera fluctúa desde un valor tan elevado como 2600 g al inicio y termina con cifras alrededor de 2300 g en 2010. Finalmente, la última cuarta parte, cuya cota inferior comienza por los 2600 g, va incorporando cada vez pesos menores. Todo lo anterior apunta a considerar que el peso medio de las muertes fetales tiende a disminuir en el lapso estudiado.

La brecha entre pc25-pc50, menor que la que se da entre pc50-pc75, sugiere que la distribución de muertes fetales está más concentrada hacia la izquierda cada vez, estando la primera mitad de ellas por debajo de 1500 g y la otra que puede ir desde 1500- 2600 g en el año 2000 hasta 1200-2400 (figura 11), algo que también avala el comentario del párrafo precedente.

En la figura 12 se presenta la configuración típica de las defunciones fetales por peso y duración del embarazo. En primer lugar se observa que la mayor cantidad de ellas están por debajo de la línea divisoria del bajo peso (2500 g) aunque la parte con más de ese peso no es en nada despreciable. Los inmaduros (peso menor a 1500 g) ocupan también un buen espacio dentro de aquellos catalogados de bajo peso y pueden aparecer en edades gestacionales tan elevadas como el rango de 37-42 semanas aunque con baja frecuencia. En segundo lugar puede advertirse que la nube de puntos exhibe una tendencia creciente con el tiempo de la gestación, de mayor intensidad a partir de la semana 31 o 32, a la par que se observa una mayor dispersión en el peso. Incluso es llamativo el hecho de que a partir de la duración de 37 semanas (momento en que se supone que el feto está a término) se observe una proliferación de fetos muertos.

Es precisamente con antelación a la semana 31 y con posterioridad a la 36 que se observó en la figura 8 la división de dos zonas de alta frecuencia que implicaba una configuración bimodal de las muertes de fetos según la duración de la gestación. Al parecer se da una aceleración en el aumento del peso del producto de la concepción a partir de la semana 31, momento cercano a la madurez fetal, pero aún eso no explicaría la aparición de dicha bimodalidad en la distribución de las defunciones ya comentada.

La causa de muerte

La mortalidad infantil, del menor de 5 años y perinatal

La tendencia de la mortalidad infantil en el período 2000-2010 es descendente al igual que sus componentes. En este panorama la componente neonatal precoz (menos de 7 días) exhibe la mayor intensidad en el descenso a razón de 0,12 unidades por año, seguida de la posneonatal y la neonatal tardía con descensos promedio de 0,06 y 0,05 unidades por año (figura 14).

El panorama típico de las defunciones infantiles según la edad del fallecido, hecho visible en la figura 15, hace patente la intensidad de la mortalidad durante el primer mes de vida (63% de todas las muertes infantiles) y muy especialmente para los primeros días; por ejemplo, las muertes que ocurren durante la edad cumplida 1 día (tránsito por el segundo día) son comparables en número a las que se producen en todo el segundo mes de vida (edad 1 mes cumplido); las que ocurren en el tercer mes (edad cumplida 2 meses) son similares en cantidad a las ocurridas en el tramo 12-23 horas posteriores al nacimiento, y así pueden verse otras similitudes.

Las cinco primeras causas de muerte más importantes durante el decenio son las Afecciones originadas en el período perinatal, Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, Influenza y neumonía, Enfermedades del corazón y Accidentes, que en conjunto agrupan  entre el 78%  y 80% de las defunciones infantiles. Según exhibe la figura 16, en la primera de ellas se observa un ligero descenso de aproximadamente un 30% respecto al año inicial del período,  un discreto aumento en la segunda y una situación estable en las restantes

Por su parte, los menores de 5 años han disminuido su tasa de mortalidad en alrededor de un 40% desde el 2000 hasta 2010 y su descenso es muy similar al de la mortalidad infantil, al igual que su configuración, pues como se observa en la figura 17, las dos curvas son bastante congruentes. Esto se debe a que el descenso de la mortalidad infantil es quien ha determinado prácticamente el de la mortalidad de los menores de 5 años, dado que en el segmento 1-4 años el riesgo de muerte es comparativamente más bajo.

A tenor de las causas que provocan la muerte en este segmento poblacional se observa que inciden algunas que están presentes en la mortalidad infantil y otras que por primera vez aparecen en el cuadro de la mortalidad, a decir, los tumores malignos y la meningoencefalitis bacteriana. En este orden se observa que los accidentes presentan una drástica reducción, sin embargo los tumores malignos acusan un alza entre los extremos del período de estudio (figura 18).

La tasa de mortalidad perinatal se redujo entre 2000 y 2010 en un 32%, y sus componentes neonatal precoz y fetal en 45% y 31% respectivamente, aunque la disminución promedio anual de la segunda supera a la primera, como puede captarse de los valores de pendiente de las rectas de regresión ajustadas. Dado que la mortalidad durante la primera semana posterior al nacimiento ha alcanzado valores muy bajos, de ahora en adelante las contribuciones mayores al descenso de la mortalidad perinatal las hará la componente fetal (figura 19).

Respecto a las causas de muerte predominantes, hay presencia tanto de las que operan durante el período fetal y a lo largo de los primeros siete días a partir del alumbramiento.

En el período comprendido entre los años 2000 y 2010 se dan descensos importantes en los componentes fundamentales de la mortalidad feto-infantil y a la vez se muestran algunas paradojas que, si bien no deterioran la imagen de la situación de la mortalidad del país, inducen a la reflexión profunda. En primer lugar se destaca la relación entre la mortalidad fetal y la mortalidad neonatal precoz, que a pesar de ambas mostrar una tendencia decreciente en el decenio, evidencia una creciente superioridad de la primera respecto de la segunda, con la consiguiente interrogante sobre si se ha violado o no el criterio de nacido vivo establecido por las Naciones Unidas (Naciones Unidas, 1974).  En este mismo orden, el nivel de la mortalidad infantil y de la mortalidad fetal de Cuba no guardan la correspondencia esperada  mostrada por diversos países con excelentes estadísticas sanitarias y larga tradición en la captación del dato sanitario: en Cuba la mortalidad fetal es dos veces o más superior a la fetal mientras que los países tomados como patrón muestran cifras algo similares en ambas modalidades de mortalidad.

También es paradójica la situación de los mortinatos con respecto al tiempo de gestación. Si bien se espera que en las edades gestacionales bajas se produzcan más expulsiones de fetos muertos, no es despreciable la cantidad de estas que ocurren en duraciones de la gestación iguales o posteriores al momento en que el feto está a término y, más aun, en fetos con peso superior a los 2 500 g.

Por su parte las causas de muerte que predominan en todo el período fetal son las mismas con independencia de la edad gestacional de las muertes fetales. Si sobre la base de esta evidencia se diseñase un programa para combatirlas, se podría pensar que al tener todas esas defunciones igual etiología también tendrían iguales formas de intervención, lo cual debe ser objeto de una profunda reflexión dada la importancia que como factor determinante del resultado de la gestación tiene la edad gestacional. Debe añadirse a esta reflexión el papel de la mortalidad fetal en la mortalidad perinatal, cuya evolución dependerá casi exclusivamente de la primera.

Concerniente a la mortalidad infantil y del menor de 5 años, se hace patente una vez más el efecto determinante que tiene la primera sobre la segunda. Ambas modalidades exhiben un comportamiento de descenso y presentan al final del período una pequeña reducción de la brecha entre ambas. 

Finalmente puede aseverarse que el presente y futuro del riesgo de muerte perinatal estará determinado por los cambios en el componente fetal, según se desprende del peso que tiene cada componente y las tendencias de ambas, por añadidura  enfocadas hacia el descenso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aros, S. y Cassorla, F. (2001). Posibles determinantes perinatales de morbilidad en la edad adulta. Revista Médica de Chile, 129(3), 1-9.

Ferguson, R. (1994). Population study of the risk of fetal death and its relationship to birthweight, gestational age, and race. American Journal of Perinatology 11(4), 267-72.

Gran, M. (2005). Interrupción voluntaria de embarazo y anticoncepción. La Habana, Cuba: Dirección Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública.

Herrera, L. (2008). El embarazo múltiple: ¿es realmente un factor de alto riesgo obstétrico? Población y salud en Mesoamérica, 6(2), 14.

Herrera, L. (2011). Una visión sociodemográfica del embarazo. La Habana, Cuba: Editorial CEDEM/UH.

Leridon, H. (1977). Aspectos biométricos de la reproducción humana. Serie D, n. 1031. San José, Costa Rica: Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE).

Naciones Unidas. (1974).  Principios y recomendaciones para un Sistema de Estadísticas Vitales. Informes Estadísticos. Serie M, (19), Rev.1. Nueva York, EE.UU.: Departamento de asuntos económicos y sociales. Oficina de estadística de las Naciones Unidas.

Recibido: 10 de noviembre de 2015
Aceptado: 30 de noviembre de 2015

* Doctor en Ciencias Económicas, Profesor Titular, Investigador Auxiliar, graduado del Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE). Centro de Estudios Demográficos (CEDEM), Universidad de La Habana, Cuba. lorenzo@cedem.uh.cu