Presentación inesperada de la muerte en lactantes
Unexpected death presentation in infants
Yleana Vizcaíno Dimé1, María Á Hernández Sosa2
1. Instituto de Medicina Legal. La Habana, Cuba. Correo electrónico: yleana@infomed.sld.cu
2. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García. La Habana, Cuba. ]]>
Introducción: la muerte súbita en lactantes constituye la primera causa de fallecimiento inesperado en el primer año de vida, con trascendencia social e incluso legal y para la cual, en muchas ocasiones, no existe explicación aun después de ser estudiada.
Objetivo: caracterizar la muerte súbita en lactantes en La Habana.
Método: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se revisaron los expedientes tanatológicos correspondientes a 32 fallecidos, menores de un año, que ingresaron al Instituto de Medicina Legal, entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Los resultados se presentan en tablas y gráficos.
Resultados: el 62,5% de los fallecidos fueron del sexo masculino, 51,2% llegó fallecido a una institución de salud y un 37% falleció en el domicilio, en el horario de la noche-madrugada, en los meses de verano. En el 84,6% la causa de muerte fue natural y el resto (15,4%), violenta; un 9% fue de etiología medicolegal homicida. En 48,9% de los fallecidos la familia era disfuncional y en el 53,7% los padres tenían menos de 25 años.
Conclusiones: en la muerte súbita infantil en menores de un año prevaleció el sexo masculino, y el antecedente más frecuente que aporta la instrucción policial es el traslado fallecido a un centro asistencial. La cianosis se observó en el 56% de los casos, el edema pulmonar grave y la neumonitis intersticial fueron las causas frecuentes en muertes naturales, y la oclusión de orificios respiratorios fue la causa explicativa en las violentas.
Palabras clave: muerte súbita, muerte súbita del lactante, medicina legal, muerte natural, muerte violenta.
ABSTRACT
Introduction: sudden infant death is the first cause of unexpected death in the first year of life, having social and even legal implications. In many cases, sudden infant death remains unexplained even after thorough investigation. ]]>
Objective: to characterize sudden infant death in Havana.
Method: observational, descriptive, retrospective, cross-sectional study. The autopsy records, corresponding to 32 less than one-year-old infants, referred to the Institute of Legal Medicine between January 2010 and December 2015, were reviewed. Results are presented in tables and graphics.
Results: 62.5% of the deceased were male, 51.2% were dead on arrival at a health facility and 37% died at home over the late-night hours in the summer months. The cause of death was natural in 84.6% and violent in the remaining (15.4%); 9% were of homicidal medicolegal etiology. 48.9% of the deceased came from dysfunctional families and 53.7% had parents younger than 25 years old.
Conclusions: sudden infant death was male predominant in younger than 1 year of age and the most frequent antecedent provided by the police instruction was the patient's referral to a medical center once he/she was already deceased. Cyanosis was seen in 56% of cases, severe pulmonary edema and interstitial pneumonitis were the frequent causes for natural deaths while suffocation was the explanatory cause for the violent ones.
Key words: sudden death, sudden infant death, forensic medicine, natural death, violent death.
INTRODUCCIÓN
La muerte súbita (MS) en los niños ha sido uno de los acontecimientos más controvertidos de la medicina contemporánea1. Durante muchos años solo países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra, Holanda y Nueva Zelanda podían destinar sumas millonarias al estudio de la temática, mientras que en los países pobres la MS es un hecho cotidiano donde la pobreza y la desnutrición cobran millones de vidas infantiles al año, sin que los padres puedan hacer algo para evitarlo; según el profesor Acosta Tieles, estos son niños de alto riesgo1.
El término MS ha sido usado de distinta manera por epidemiólogos, clínicos, cardiólogos, patólogos y especialistas en medicina legal2, sin existir unanimidad en cuanto al período de tiempo que debe transcurrir entre el inicio de los síntomas y la muerte, para definirla como súbita. ]]>
Para los clínicos, es frecuente considerarla como aquella que ocurre por causas naturales (lo que excluye accidentes, suicidio, envenenamientos, entre otras), dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas. Los cardiólogos la definen como la muerte inesperada, brusca, de causa natural que acontece instantáneamente o en el transcurso de 24 horas después que aparecen los síntomas en individuos sanos o con afección cardíaca conocida3.
Para la medicina legal, es aquella muerte que ocurre en un período corto de tiempo en un sujeto sano o aparentemente sano, donde se enfatiza en su carácter inesperado y brusco; estas muertes, por las circunstancias en que suceden, son muchas veces consideradas muertes sospechosas de criminalidad4,5.
En los últimos años el conocimiento y la difusión del complejo tema de la MS del lactante (MSL), ha cambiado sustancialmente, se sabe que es un problema universal y grave, y a pesar de todas las investigaciones realizadas en los últimos años, permanece impredecible e imprevisible6.
Sus definiciones son múltiples, a continuación se mencionan algunas de las más utilizadas:
- La MS en menores de un año de edad, la cual permanece inexplicada después de realizar una investigación post mortem completa, incluida la autopsia, un examen de la escena de la muerte y una revisión de la historia clínica del caso. Planteada por el panel de expertos convocados por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo de los Estados Unidos entre 1987-19907.
- La MS de cualquier lactante o niño joven, es aquella muerte inesperada por la historia y en la cual un examen post mortem falla para revelar las causas de la muerte. Según Ferrer Marrero et al.7, así fue descrita por Bergman, Beckwith y Ray, en la segunda conferencia internacional de procedimientos sobre las causas de MS en niños, celebrada en Seattle (1970 y 1973).
- MS inesperada del lactante (en inglés, sudden unexpected infant death): es un término utilizado para describir cualquier muerte repentina e inesperada en lactantes menores de 1 año, independientemente de si se encontró o no una causa de muerte. Este término involucra a su vez tres modalidades8:
1. Síndrome de MSL (en inglés, sudden infant death syndrome): se define como la muerte inesperada de un lactante menor de un año, la cual no puede ser explicada después de realizar las debidas investigaciones del caso, que involucran la anamnesis, la escena de la muerte y la autopsia. También se conoce como muerte en la cuna, porque usualmente ocurre mientras el lactante duerme8.
2. MS de causa desconocida: muerte de un infante menor de un año, en la cual no se realizó una investigación adecuada y minuciosa, y por lo tanto el origen de la muerte no pudo ser determinado8.
3. MS de causa determinada: este tipo de deceso puede ser originado por dos causas principales: a) la sofocación accidental y estrangulación en cama, llamada también muertes relacionadas con el sueño, causada por diferentes mecanismos; y b) otros mecanismos implicados como infecciones, arritmias por canalopatías, trastornos metabólicos genéticos, trauma _accidental o no_, entre otros8. ]]>
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en los fallecidos por MS menores de un año de edad que ingresaron al Instituto de Medicina Legal de La Habana, Cuba, en el período comprendido del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2015.
La muestra quedó constituida por 32 casos, que ingresaron al centro con criterio de una muerte sospechosa de criminalidad, al no estar claras las causas ni las circunstancias en que se produjo, por lo que fue necesaria la realización de necropsia medicolegal.
Para obtener la información se revisaron los expedientes tanatológicos correspondientes a cada uno de los casos, que se encuentran archivados en el Departamento de Registros Médicos del Instituto de Medicina Legal.
Los datos obtenidos se procesaron de forma manual con el uso de una calculadora científica y se aplicaron la frecuencia absoluta y sus porcentajes. Los resultados se expresan en números enteros y se presentan en tablas. ]]>
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la distribución cronológica de los fallecimientos según el sexo y la edad. Como se puede observar, el comportamiento por cada año fue muy similar, excepto en el 2010 en que el número de fallecidos, en sentido general, fue mayor (9 casos que representan el 28,1% del total).
El 62,5% de los fallecidos son del sexo masculino y en relación a la edad se observa que el pico de las muertes ocurre en el segundo trimestre, es decir entre los 3 y los 6 meses, con una mayor incidencia alrededor de los 6 meses.
Las características raciales de los lactantes fallecidos no mostraron diferencias significativas (Tabla 2); no obstante, hay un leve predominio del grupo europoide-negroide; es decir, mestizo.
La tabla 3 muestra que el fallecimiento súbito de los lactantes, en la mayoría de los casos fue extrahospitalario, si se tiene en cuenta que el 53,1% llegó fallecido a una institución de salud y el 34,4% ocurrió en el domicilio.
El horario del fallecimiento fue mucho más frecuente en la noche y madrugada (Tabla 4), entre las 18:00 y las 6:00 horas (21 casos, 65,6%); y en un 12,5% de los casos la causa de la muerte fue violenta (oclusión de orificios respiratorios), mientras que en el 87,5% restante la causa de muerte fue natural (Tabla 5). En el 56% de los casos de este último grupo el único signo encontrado en el exterior del cadáver fue la cianosis subungueal, mientras que en las muertes violentas fue la cianosis peribucal. En el acápite «otras» se incluyeron el distress respiratorio y la bronconeumonía a germen no precisado. ]]>
De modo general, se puede agregar que el 53,7% de los padres de los lactantes fallecidos tenían menos de 25 años.
DISCUSIÓN
Aunque no se haya encontrado una explicación plausible para el mayor número de casos en 2010, nuestros resultados coinciden con los de otros autores. En el estudio del profesor Néstor Acosta entre 1976 y 1980, el número de casos no superó los 10 en cada año1, y en un trabajo realizado en el Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez de La Habana, el comportamiento del número de casos por años tampoco resultó significativo11.
El predominio del sexo masculino también se correspondió con lo encontrado en la literatura revisada1,8,11. Rocca Rivarola12, en un estudio realizado en la morgue judicial de Buenos Aires, encontró que los varones tienen mayor riesgo que las féminas con una relación 2:1. Algo similar ocurre con la edad, pues nuestros resultados concuerdan con los de otros autores1,8,11,12. En un análisis de relación entre estas variables se ha encontrado que en el sexo masculino la muerte ocurre con mayor frecuencia después de los 6 meses de vida (alrededor de los 9 meses), mientras que en el sexo femenino ocurre en el primer trimestre (alrededor de los 3 meses)1,8,11,12.
El predominio del grupo europoide-negroide se atribuye al alto mestizaje de la población cubana. En la literatura revisada no se encontraron elementos que hagan alusión a este particular en la MSL.
En la mayoría de los casos el deceso ocurrió en el ámbito extrahospitalario, lo que avala el criterio de que la MSL ocurre en un período corto de tiempo después de iniciados los síntomas; los cuales, en muchas ocasiones, ni existen y la muerte ocurre en un bebé aparentemente sano1,11.
Respecto al horario del fallecimiento, la literatura revisada recoge un comportamiento similar al encontrado en esta investigación (en la noche y madrugada), y lo relacionan en gran medida con la causa de muerte y el hecho de que es un tiempo en el cual el lactante duerme y no está bajo la supervisión de un adulto1,8,13. No ocurre así en cuanto a la estación del año, donde no se encontraron resultados significativos, toda vez que en Cuba el clima no permite definir las estaciones; no obstante, es importante señalar que los meses de julio y agosto fueron los de mayor número de fallecimientos. ]]>
En relación a la causa, se puede hacer referencia al estudio de Quirós González et al.8 cuando plantea que la MSL puede ser de causa determinada, al involucrarse los dos mecanismos que fueron mencionados anteriormente: La sofocación accidental y otros mecanismos como infecciones, trastornos metabólicos y genéticos, entre otros. En este estudio la causa de 4 fallecimientos fue el colecho.
En los casos de sepsis connatal existían antecedentes de prematuridad.
Las causas de muerte planteadas fueron corroboradas en todos los casos por la necropsia medicolegal y avalada por estudios anatomopatológicos y toxicológicos.
CONCLUSIONES
Prevalecieron el sexo masculino, la llegada del lactante fallecido a un centro asistencial o fallecido en el domicilio, en el horario de la tarde-noche. La cianosis se observó en un alto porcentaje de los fallecidos. El edema pulmonar y la neumonitis intersticial fueron las causas más frecuentes de muertes naturales. La oclusión de orificios respiratorios fue la causa explicativa en las violentas.
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 18 de abril de 2017
Aceptado: 18 de mayo de 2017
Yleana Vizcaíno Dimé. Instituto de Medicina Legal. La Habana, Cuba. Correo electrónico: yleana@infomed.sld.cu ]]>
