Taquicardias ventriculares idiopáticas de las cúspides aórticas: Revisión del tema a propósito de un caso
Idiopathic ventricular tachycardia of the aortic cusps: Review of the topic apropos of a case
Marleny Cruz Cardentey1, Jesús A Castro Hevia2, Liliete Caraballoso García3, Frank Martínez López2
1. Departamento de Arritmia y Marcapasos. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. Correo electrónico: marleny.cruz@infomed.sld.cu
2. Servicio de Electrofisiología, Arritmia y Marcapasos. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. ]]>
3. Hospital Docente Mario Muñoz Monroy. Colón, Matanzas, Cuba.
RESUMEN
La taquicardia ventricular de las cúspides aórticas es una taquicardia idiopática e infrecuente. Su mecanismo arritmogénico es la actividad desencadenada por posdespolarizaciones tardías. Predomina en jóvenes y su curso es generalmente, benigno. La ablación con radiofrecuencia es un procedimiento eficaz y seguro, se reserva para los pacientes con fracaso a los fármacos antiarrítmicos. Se presenta un paciente masculino, de 24 años de edad, sin cardiopatía estructural y con episodios muy frecuentes de taquicardia ventricular no sostenida. Se realizó ablación exitosa con radiofrecuencia del foco arrítmico ubicado en la cúspide coronariana derecha.
Palabras clave: taquicardia ventricular idiopática, taquicardia ventricular de las cúspides aórticas, ablación con radiofrecuencia.
ABSTRACT
Ventricular tachycardia of the aortic cusps is an idiopathic and infrequent tachycardia. Its arrhythmogenic mechanism is the activity triggered by late post-depolarizations. It predominates in young people and its course is generally benign. The radiofrequency ablation is an effective and safe procedure, reserved for patients with failure to antiarrhythmic drugs. We present a 24-year-old male patient, without structural heart disease and very frequent episodes of non-sustained ventricular tachycardia. A successful radiofrequency ablation of the arrhythmic focus located on the right coronary cusp was performed.
Keywords: idiopathic ventricular tachycardia, aortic cusp ventricular tachycardia, radiofrequency ablation.
INTRODUCCIÓN
La taquicardia ventricular (TV) idiopática se presenta en ausencia de cardiopatía estructural y representa el 10% de las TV. Aproximadamente el 80% se origina en los tractos de salidas ventriculares y son generadas por la actividad desencadenada por posdespolarizaciones tardías. Son más frecuentes en jóvenes y generalmente tienen un curso benigno1-3.
La forma más común de presentación es la monomórfica repetitiva (60-90%), y se caracteriza por complejos ventriculares prematuros (CVP) frecuentes, agrupados en parejas, tripletas y salvas de TV no sostenida, que alternan con breves períodos de ritmo sinusal. Menos común, son los episodios de TV sostenida inducida por el ejercicio o el estrés emocional1,2. ]]>
La ablación con catéter es un procedimiento eficaz y seguro, se debe considerar ante el fracaso de uno o más bloqueadores de los canales de sodio, o cuando el paciente no desee someterse a tratamiento prolongado con fármacos antiarrítmicos. El procedimiento deberá ser realizado en centros con experiencia, dado el riesgo incrementado al mapear la raíz aórtica3.Se presenta un paciente, sin cardiopatía estructural, con episodios muy frecuentes de TV no sostenida, al que se le realizó ablación con radiofrecuencia del foco arrítmico ubicado en la cúspide coronariana derecha. Se realiza revisión bibliográfica del tema.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 24 años de edad, con antecedentes de salud, que refiere palpitaciones frecuentes en reposo y posterior a la actividad física. El examen físico no arrojó elementos positivos y el ecocardiograma de reposo fue normal. Los electrocardiogramas muestran CVP frecuentes, en ocasiones agrupados en parejas, tripletas y episodios de TV no sostenida (Figura 1).
El complejo QRS en taquicardia es positivo en DII, DIII y aVF, congruente con una localización en el tracto de salida. La transición en derivaciones precordiales ocurre en V3, elemento no específico para discriminar un origen derecho del izquierdo. Sin embargo, la transición en taquicardia precede a la transición en ritmo sinusal y existe un QS en la derivación DI, compatible con una ubicación en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. El algoritmo en V2, basado en la proporción de la onda R en relación al QRS en taquicardia y en ritmo sinusal [R/R+S (en taquicardia)]/[R/R+S (en ritmo sinusal)], fue de 0.75, igualmente a favor de un origen izquierdo. Durante la prueba ergométrica los CVP desaparecen en la carga máxima y reaparecen en la recuperación tardía. Se decidió realizar estudio electrofisiológico y ablación con radiofrecuencia.
Descripción del estudio electrofisiológico y la ablación
Previa anestesia local en zona inguinal derecha, se realizó doble punción venosa femoral con la técnica de Seldigner. A través de introductores 6 y 7F se colocaron, respectivamente, un catéter cuatripolar de registro en el ápex del ventrículo derecho y un catéter de ablación no irrigado, de 4 mm de longitud del polo distal, en el tracto de salida del ventrículo derecho. Se mapearon los CVP, inicialmente en el ventrículo derecho, en la región septal y pared libre del tracto de salida, así como en las zonas sub y supravalvular pulmonar. Se obtuvieron registros con precocidades inferiores a 10ms, pero la radiofrecuencia por más de 20 segundos en estos sitios no fue efectiva. Dada la estrecha relación entre el tracto de salida derecho y las cúspides aórticas, se decidió mapear el tracto de salida del ventrículo izquierdo por vía arterial retrógrada.
En la zona subvalvular aórtica, a nivel de los senos de Valsalva, el electrograma ventricular bipolar del catéter explorador era de ascenso rápido y precedía 14 ms al complejo QRS más precoz del electrocardiograma de superficie. El registro unipolar distal no filtrado mostraba un complejo QS monofásico con una rápida deflexión negativa, coincidente con el bipolar. El registro bipolar del latido sinusal exhibió un electrograma ventricular de alto voltaje, como reflejo de un campo lejano proveniente de la activación del infundíbulo derecho y un electrograma atrial pequeño, en correspondencia con un campo lejano de la activación atrial de la porción anteroseptal del anillo tricuspídeo y de la orejuela derecha (Figura 2). En la vista oblicua anterior derecha el catéter de mapeo se proyectaba anterior y en oblicua anterior izquierda, hacia la derecha (Figura 3).Los registros bipolares de los CVP y del ritmo sinusal, así como la imagen fluoroscópica, ubicaban al catéter de ablación a nivel del seno coronariano derecho.
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Se realizó una aplicación de radiofrecuencia con fluoroscopia continua durante 90 segundos, con una potencia máxima de 30 W y una temperatura de corte de 55ºC. A los 10 segundos de iniciada la radiofrecuencia se observó una disminución progresiva en la frecuencia de los CVP hasta su total desaparición (Figura 4). Después de 30 minutos de finalizada la ablación y con infusión de isoprotenerol, no se indujo la taquicardia espontáneamente, ni con estimulación en el ventrículo derecho (frecuencia creciente y estimulación programada). Transcurridos 9 meses del procedimiento el paciente se mantiene asintomático y con prueba ergométrica negativa.
COMENTARIO Y REVISIÓN DEL TEMA
Más de la mitad de las TV idiopáticas se originan en los tractos de salidas y de ellas, aproximadamente el 80% se ubican en el tracto de salida derecho4. Menos frecuente es el origen en el izquierdo, que incluye a la TV de las cúspides aórticas, del miocardio ventricular ubicado por debajo de la válvula aórtica, de la continuidad mitro-aórtica, del septum interventricular basal superior (summit ventricular) y de la superficie epicárdica del tracto de salida del ventrículo izquierdo5,6.
La válvula aórtica tiene una ubicación central y está en contacto o continuidad con las cuatro cavidades cardíacas y con los restantes aparatos valvulares (tracto de salida de ventrículo derecho, válvula pulmonar y tricúspide, septum interatrial, aurículas derecha e izquierda, continuidad mitro-aórtica y sistema de conducción). Está formada por tres valvas simétricas y semilunares (coronariana izquierda, derecha y no coronariana). El receso de cada una de estas cúspides se conoce como seno de Valsalva. El tronco de la arteria coronaria izquierda emerge del seno coronariano izquierdo y la arteria coronaria derecha del seno coronariano de ese lado, que se sitúa posterior, a la derecha y por debajo de la válvula pulmonar. El seno coronariano derecho y la unión de éste con el seno coronariano izquierdo se sitúan inmediatamente adyacente a la porción posterior del tracto de salida de ventrículo derecho, por debajo de la válvula pulmonar. El seno no coronariano se ubica posterior y en relación con el septum interauricular, donde es más frecuente un sitio de origen de taquicardias auriculares que de TV idiopáticas7,8.
La actividad desencadenada por adenosina monofosfato cíclico, que produce pospotenciales tardíos, es el mecanismo arritmogénico de estas taquicardias; de ahí que se conozca también como «TV idiopáticas adenosinasensible». La estimulación de los receptores beta-adrenérgicos incrementa la concentración intracelular de calcio, las que a su vez producen oscilaciones del potencial de acción durante la fase 4. Los incrementos de la frecuencia cardíaca, la estimulación auricular o ventricular a alta frecuencia y la infusión de catecolaminas facilitan su inducción. La terminación de la taquicardia es dependiente del bloqueo directo de los receptores dihidropiridínicos, de la disminución de los niveles de adenosina monofosfato cíclico, de la inhibición de los receptores beta-adrenérgicos y de la activación de los receptores A1 de adenosina1,2,9.
La TV adenosina sensible exhibe dos formas fenotípicas de presentación. La monomórfica repetitiva es la más común (60-90%) y se caracteriza por frecuentes CVP, agrupados en parejas, tripletas y salvas de TV no sostenida, que alternan con breves períodos de ritmo sinusal. Ocurre usualmente en el reposo y en los períodos que siguen al ejercicio, decrece durante la actividad física y puede comportarse como incesante. La forma paroxística se caracteriza por episodios sostenidos de TV precipitados por el ejercicio o el estrés emocional y separados por largos intervalos en ritmo sinusal, con CVP infrecuentes2,10.
Se presenta usualmente en mujeres entre los 30 y 50 años, con un rango entre 6 a 80 años. El curso clínico es benigno y el pronóstico favorable. Las palpitaciones son el síntoma más común (50%) y el síncope es infrecuente (10%). La muerte súbita cardíaca es rara4,10,11. Las taquicardias son desencadenadas por la cafeína, el estrés emocional o el ejercicio físico, típicamente durante la recuperación y presentan una variación circadiana con picos de ocurrencia en la mañana y al final de la tarde12. En las mujeres, el influjo hormonal (premenstrual o perimenstrual) puede ser un estímulo particular11.
Algunos pacientes son asintomáticos. Los CVP o las TV no sostenidas muy frecuentes pueden desarrollar, en el 5-7% de los pacientes, una forma reversible de disfunción ventricular sistólica, similar a la miocardiopatía dilatada inducida por taquicardia. La interpolación de los CVP se informa como un factor de riesgo para el desarrollo de miocardiopatía13,14. ]]>
El diagnóstico de TV idiopática es por exclusión. La enfermedad estructural cardíaca, la miocardiopatía dilatada y la enfermedad arterial coronaria deben ser excluidas. Es importante el diagnóstico diferencial con otras formas potencialmente malignas de TV con igual origen en el tracto de salida, como la displasia arritmogénica de ventrículo derecho y el síndrome de Brugada.La estrecha relación anatómica entre los diferentes componentes de los tractos de salida complejiza la ubicación precisa del sitio de la taquicardia. El único hallazgo común es el eje inferior en el plano frontal (complejo QRS positivo en las derivaciones DII, DIII y aVF). En las TV del tracto de salida del ventrículo derecho la zona de transición en precordiales se sitúa en V4, V5 o V6, mientras que en las del tracto izquierdo se ubica en V1 o V2, con una especificidad del 93%2,3.
La continuidad entre la porción posterior del tracto de salida derecho y la anterior del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hace que la transición en la derivación V3, no sea específica. Aproximadamente el 50% de las TV con transición en V3 se ablacionan desde el tracto de salida derecho, mientras que el porcentaje restante se aborda desde el izquierdo, los senos de Valsalva, la arteria pulmonar y la zona epicárdica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, a través de la punción pericárdica percutánea15.
La TV de las cúspides aórticas puede mostrar una conducción preferencial al tracto de salida derecho a través de fibras miocárdicas aisladas. En este contexto, los algoritmos para discriminar su origen pierden confiablidad. En un 20% de las TV de los senos coronarianos la transición puede ocurrir más allá de la derivación V316.
La relación entre la amplitud de la onda R y la amplitud total del QRS en V2 en taquicardia y en ritmo sinusal, es útil para diferenciar un origen derecho o izquierdo en pacientes con transición en la derivación V3, [R/R+S (en taquicardia)]/[R/R+S (en ritmo sinusal)]. Una proporción mayor o igual a 0,6 predice una ubicación en el tracto de salida izquierdo con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%17. La transición más temprana durante la taquicardia que durante el ritmo sinusal y la morfología de QS en DI, igualmente sugieren un origen subaórtico18.
La ubicación de la válvula aórtica a la derecha y posterior en relación con el tracto de salida derecho, justifica una mayor duración y amplitud de la onda R en V1 en comparación con V2 en las TV de las cúspides aórticas (R/QRS duración >50% y R/S amplitud >30%)3.
La TV de la cúspide aórtica izquierda muestra una morfología trifásica del complejo QRS en V1 (Mo W), una relación de la onda R en DIII/DII 0,9 y un QS o rS en DI. En la TV de la cúspide derecha existe una onda S más profunda en aVR que en aVL y una onda R alta en DI, aunque en los pacientes jóvenes con corazón verticalizado el complejo QRS puede ser negativo en esta derivación. La morfología de bloqueo de rama derecha excluye un origen en el seno coronario no derecho19,20.
En los pacientes sintomáticos o con disfunción ventricular se recomienda el tratamiento con bloqueadores de los canales de sodio del grupo IC (clase I, nivel de evidencia B). La ablación con catéter se debe considerar ante el fracaso de uno o más bloqueadores de los canales de sodio, o cuando el paciente no desee someterse a tratamiento prolongado con fármacos antiarrítmicos (clase I, nivel de evidencia C)3. Este procedimiento deberá ser realizado en centros con experiencia, dado el riesgo incrementado al mapear la raíz aórtica(daño en las arterias coronarias y válvula aórtica, embolia arterial, taponamiento cardíaco y bloqueo aurículo-ventricular).
El objetivo de la ablación es la ubicación del sitio con activación endocárdica más precoz en taquicardia o de los CVP. El mapeo con estimulación es igualmente una técnica útil y con una alta correlación con el mapeo endocárdico. Es recomendado el empleo del mapeo fluoroscópico en conjunto con los sistemas electroanatómicos en tercera dimensión. La ecocardiografía intracardíaca, la aortografía con contraste y la angiotomografía coronaria, son útiles en el mapeo de las TV de las cúspides aórticas; particularmente, para identificar la ubicación del catéter de ablación y su relación con las sigmoideas aórticas y con los ostium de las arterias coronarias21,22.
En algunas TV de las cúspides aórticas existe conducción preferencial hacia el tracto de salida del ventrículo derecho y en estas condiciones el mapeo con estimulación es menos confiable. Cuando la activación ventricular local no precede al inicio del complejo QRS en taquicardia, o la ablación no es efectiva en el tracto de salida derecho, a pesar de una adecuada correlación en el mapa de estimulación, se debe considerar el mapeo de las cúspides aórticas7,21. ]]>
Cuando los registros en la cúspide izquierda son precoces, pero la ablación es inefectiva, debe mapearse la zona supravalvular pulmonar posterior y la interventricular anterior derecha. En raras ocasiones la región supravalvular pulmonar puede abordarse desde la orejuela izquierda. De forma similar, la vena cava superior se ubica cercana a la porción supravalvular de la aorta ascendente, por encima de la cúspide derecha24.
El electrograma registrado en la cúspide coronariana derecha muestra un electrograma ventricular de alto voltaje de campo cercano, que refleja la activación de la porción posterior del tracto de salida de ventrículo derecho. En la TV específica del seno coronariano derecho, existe _en taquicardia_ un electrograma pequeño y fragmentado que antecede al electrograma ventricular de alto voltaje, que resulta de la activación de una pequeña porción de miocardio que se extiende dentro de la cúspide. Se registra además un electrograma atrial de campo lejano, más cercano a la unión del seno derecho y el no coronariano, y que representa la activación atrial de la zona anteroseptal del anillo tricuspídeo y de la orejuela derecha. En fluoroscopia el catéter se orienta hacia la derecha en la vista oblicua anterior izquierda y anterior en la oblicua anterior derecha7,22,25.
El electrograma obtenido en la cúspide izquierda es el más variable, pero típicamente el ventricular es más grande que el atrial. En la medida que se acerca a la unión con la cúspide derecha el electrograma ventricular crece, y hacia la izquierda y posterior, decrece, y se registra uno atrial de alto voltaje de campo lejano, correspondiente a la zona de la aurícula izquierda cercana al anillo mitral anteroseptal2,3,22.
En la cúspide no coronariana se registra un gran electrograma atrial que refleja la activación del septum interatrial y uno ventricular pequeño en relación con la despolarización de la porción posterior del tracto de salida izquierdo, el anillo tricúspide anteroseptal y la zona supravalvular. En la vista oblicua anterior derecha el catéter se proyecta posterior. En oblicua izquierda resulta difícil distinguir la ubicación en el seno no coronariano del seno coronariano izquierdo, pues ambos se orientan hacia la izquierda. Si la torsión en contra de las manecillas del reloj registra un gran electrograma atrial, entonces el catéter está ubicado en el seno no coronariano2,3,22.
La principal complicación de la ablación en las cúspides aórticas es la oclusión aguda del tronco coronario izquierdo. Por tanto, se recomienda el empleo de catéteres convencionales no irrigados, de puntas de 4 o 5 mm, con potencia máxima entre 15-30 W, con temperatura de corte en 50ºC, con tiempo de aplicación entre 30-60 segundos, en fluoroscopia continua y con un margen mayor de 6 mm entre los ostium de las arterias coronarias y el sitio de ablación. La radiofrecuencia debe detenerse en caso de mínima dislocación del catéter explorador o si después de 10 segundos de aplicación no se interrumpe la taquicardia21,23,26.
La radiofrecuencia en el sitio de ablación exitosa produce CVP rápidos con morfología del QRS similar al de la taquicardia, que decrecen gradualmente hasta su completa desaparición; hallazgo con alta especificidad y baja sensibilidad. Generalmente son necesarias de 2 a 11 aplicaciones, con una media de 5. En ocasiones, después de varias aplicaciones se observa que la morfología del QRS en taquicardia no es exactamente igual, lo cual sugiere modificaciones en el sitio de salida o un nuevo foco de taquicardia. En esta situación, aplicaciones cercanas entre 1 y 2 cm del primer sitio, eliminan la TV con la segunda morfología del QRS2,23,26. El éxito inmediato de la ablación es mayor al 90% y la recurrencia ocurre entre el 7-10%, generalmente en las primeras 24 a 48 horas2,3.
En pacientes con TV de los senos coronarianos la ablación con radiofrecuencia no es la primera opción de tratamiento debido a las potenciales complicaciones del procedimiento, pero es efectivo y seguro cuando se realiza en centros con experiencia.
CONFLICTOS DE INTERESES ]]>
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
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Recibido: 01 de noviembre de 2017
Aceptado: 21 de diciembre de 2017
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Marleny Cruz Cardentey. Departamento de Arritmia y Marcapasos. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. Correo electrónico: marleny.cruz@infomed.sld.cu ]]>
