Síndrome de Reel en un paciente portador de un cardiodesfibrilador automático implantable

Reel syndrome in a patient with an implantable cardioverter-defibrillator

Marleny Cruz Cardentey¹, Jesús A. Castro Hevia², Osmín Castañeda Chirino², Roylán Falcón Rodríguez², Frank López Martínez²

1. Departamento de Arritmia y Marcapasos, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. Correo electrónico: marleny.cruz@infomed.sld.cu
2. Servicio de Electrofisiología, Arritmia y Marcapasos. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

El síndrome Twiddler y su variante el síndrome de Reel, son complicaciones poco frecuentes en los pacientes portadores de un cardiodesfibrilador automático implantable; pero pueden provocar disfunción severa del dispositivo. La identificación de los factores predisponentes y la intervención sobre ellos, así como el seguimiento periódico del funcionamiento mediante telemetría y radiografía de tórax, son útiles en la prevención de estos síndromes. Se describe el caso de un paciente con síndrome de Reel al tercer mes del implante de un cardiodesfibrilador, como consecuencia de una sepsis del bolsillo del generador.

Palabras clave: síndrome de Reel, desfibrilador automático implantable, eletrodos, complicaciones.

ABSTRACT

The Twiddler syndrome and its variant, the Reel syndrome, are uncommon complications in patients with an implantable cardioverter-defibrillator, but they can cause severe device dysfunction. The identification of the predisposing factors and the intervention on them, as well as the periodic monitoring of the operation by means of telemetry and chest radiography, are useful in the prevention of these syndromes. Here is described the case of a patient with Reel syndrome at the third month after the implantation of a cardioverter-defibrillator, as a result of a sepsis in the generator pocket.

Keywords: reel syndrome, implantable cardioverter-defibrillator, electrodes, complications.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Twiddler fue descrito por primera vez en un paciente con marcapasos unicameral en 1968 por Bayliss et al¹. Consiste en la rotación del generador en su eje axial con torsión de los electrodos, que puede llegar a su fractura o desplazamiento y, por consiguiente, provocar disfunción del dispositivo. Veltri et al² informaron por primera vez la presencia de este síndrome en un paciente con cardiodesfibrilador automático implantable (CDAI) en el año 1984.
El síndrome de Reel es una variante del síndrome de Twiddler, en el cual la rotación del generador ocurre en su eje transversal, con enrollamiento (reel) de los electrodos alrededor del dispositivo. Carnero-Varo et al³, en el año1999, realizaron la primera descripción en un paciente con marcapasos unicameral. A continuación, se describe el caso de un paciente con síndrome de Reel al tercer mes de la implantación de un CDAI.

CASO CLÍNICO ]]> Paciente masculino, de 38 años de edad, normopeso, sin antecedentes patológicos personales de interés y con el diagnóstico de fibrilación ventricular primaria. Se le implantó un CDAI VDD (Iforia 5 VR-T-Dx) por vía de acceso cefálica izquierda. El electrodo de fijación activa (Protego DF-1-Pro MRI Dx 65/15) se ubicó en el ápex del ventrículo derecho y se fijó a la fascia muscular pectoral con los correspondientes anillos de fijación. Las medidas al implante fueron las siguientes: umbral 0,7 V; amplitud de la onda R 6,7 mV; amplitud de la onda P 2,2 mV; e impedancia 552 Ù. El generador se ubicó en un bolsillo subcutáneo y no se fijó a la fascia muscular. Se programó una frecuencia básica de estimulación de 40 latidos por minutos (lpm) y una ventana de fibrilación ventricular de 200 lpm.
Al tercer mes del implante el paciente acudió a la primera consulta de seguimiento y refirió molestias ligeras en la zona del bolsillo, pero sin signos de inflamación aguda. El electrocardiograma (Figura 1) mostró ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 80 lpm, fallo de captura del canal ventricular y de detección de ambos canales. Se realizó telemetría del dispositivo, la cual demostró una impedancia del electrodo ventricular de 560 Ù y del electrodo de desfibrilación de 54 Ù, ausencia de detección de las ondas R y P, y fallo de captura ventricular. La radiografía de tórax anteroposterior (Figura 2) mostró una retracción del electrodo, con ubicación del extremo distal a nivel de la vena innominada, enrollado alrededor del generador, compatible con un síndrome de Reel. No se recogió en el paciente el antecedente de una manipulación excesiva del generador, ni de la realización de vicios posturales repetitivos.

Al realizar la intervención quirúrgica para recolocar el electrodo se observó una sepsis del bolsillo con dehiscencia de los puntos de fijación del electrodo. Se extrajo totalmente el sistema infectado y no se constató fractura del electrodo. El paciente se negó al reimplante de un nuevo sistema del lado contralateral, por lo que se inició tratamiento con sulfato de quinidina 200 mg cada 8 horas.

COMENTARIO

Los síndromes de Twiddler y Reel son poco frecuentes en los pacientes portadores de sistemas de estimulación cardíaca. Se producen por mecanismos diferentes, pero en común son causas de disfunción de los dispositivos. En la mayoría de los informes de síndrome de Reel los electrodos están desplazados, pero sin daños, a diferencia del síndrome de Twiddler, donde el mecanismo de rotación produce fracturas de los cables⁴. En este paciente se observó un desplazamiento del electrodo hasta la vena innominada, con enrollamiento alrededor del generador, pero sin fractura. Los valores normales de las impedancias de estimulación y de desfibrilación demostraron la integridad de la sonda.
Las formas de presentación de estos síndromes son variables y su prevalencia es de aproximadamente 0,07%⁵. El desplazamiento o fractura de los electrodos puede producir fallo de detección, aumento de la impedancia o del umbral de estimulación, con fallo de captura y estimulación frénica, braquial o pectoral. En los portadores de CDAI se pueden presentar fallos en la detección por defecto o exceso, así como aumento del umbral de desfibrilación con inefectividad de la terapia^6,7. El fallo de detección y de captura tuvo un curso asintomático en este paciente no dependiente de la estimulación de marcapasos. Tampoco se registraron disfunciones de la terapia del CDAI.
La radiografía de tórax confirma el diagnóstico al demostrar la rotación del generador dentro del bolsillo, el desplazamiento de los electrodos endocavitarios y el enrollamiento de éstos alrededor del generador⁸. ]]> En algunos casos se ha podido demostrar una manipulación excesiva voluntaria o involuntaria del generador por parte del paciente, pero en la inmensa mayoría se desconoce la causa. Se han descrito factores predisponentes para el desarrollo de estos síndromes, como: el sexo femenino, la edad avanzada, la obesidad, las enfermedades neuro-psiquiátricas, los vicios posturales repetitivos, los bolsillos subcutáneos muy amplios, el peso y tamaño del generador, la ubicación abdominal y el recambio del dispositivo por otro de menor tamaño^9,10.
Se proponen algunas medidas en el momento del implante para prevenir estos síndromes, tales como: fijar a la fascia muscular el generador y los electrodos con sus correspondientes anillos de fijación, ubicar el generador subpectoral, emplear una bolsa de dacrón y limitar el tamaño del bolsillo, aunque esta última medida puede favorecer la necrosis aséptica.
La infección en el primoimplante del CDAI es infrecuente y oscila entre 0,4-5,0%, según las distintas series¹¹. Consideramos que la pérdida de los puntos de fijación del electrodo a consecuencia de la sepsis, fue el factor predisponente para el desarrollo del síndrome de Reel en este caso^9,12.
La identificación temprana de los pacientes con factores predisponentes y el seguimiento periódico del funcionamiento y la ubicación de los electrodos, mediante telemetría y radiografía de tórax, garantizan un diagnóstico precoz de estos síndromes y se evitan complicaciones mayores por disfunción de los dispositivos.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twiddler's syndrome: A new complication of implantable transvenous pacemakers. Can Med Assoc J. 1968;99(8):371-3.

2. Veltri EP, Mower MM, Reid PR. Twiddler's syndrome: A new twist. Pacing Clin Electrophysiol. 1984;7(6 Pt 1):1004-9.

3. Carnero-Varo A, Pérez-Paredes M, Ruiz-Ros JA, Giménez-Cervantes D, Martínez-Corbalán FR, Cubero-López T, et al. "Reel syndrome": A new form of Twiddler's syndrome? Circulation. 1999;100(8):e45-6.

4. Munawar M, Munawar DL, Basalamah F, Pambudi J. Reel syndrome: A variant form of Twiddler's syndrome. J Arrhythmia. 2011;27(4):338-42.

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7. Chemello D, Subramanian A, Cameron D. Twiddler syndrome with 180° rotation of an implantable cardioverter defibrillator generator resulting in malfunction of one of the shocking coils. Europace. 2009;11(10):1259.

8. Ramírez P, Barrero R, González R, Frangini P, Vergara I. Síndrome de Twiddler: una causa infrecuente de disfunción de marcapaso definitivo. Rev Med Chile. 2011;139(7):917-9.

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12. Echeverri D, Barón AM, García JC, Ramírez JD. Síndrome de reel: una variante del síndrome de Twiddler. Rev Colomb Cardiol. 2015;22(3):153-5.

Recibido: 20 de abril de 2018
Aceptado: 7 de junio de 2018

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