Dr. Gabriel Rodríguez Suárez,1 Dra. Maribel Misa Menéndez,2 Dr. Florencio Ponz Moscoso,3 Dr. Antonio Valdivia Puerta,4 y Lic. Norma Mur Villar5
Con el objetivo de determinar la calidad de la atención de urgencias a los pacientes que ingresaron en el Hospital Universitario Doctor Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, con el diagnóstico de trauma grave, se realizó un estudio descriptivo correlacionar. Se incluyeron 95 pacientes admitidos en unidades de cuidados progresivos durante el período de estudio, siguiendo el protocolo general de atención al trauma vigente en el Servicio. La edad media total de los lesionados fue de 39 años, con predominio del sexo masculino. El traumatismo craneoencefálico fue el más frecuente y de mayor mortalidad. Un análisis multivariado demostró que cerca del 50 % de los fallecimientos estuvo relacionado con la severidad de las lesiones, el tipo de trasporte utilizado y la demora en recibir los cuidados definitivos.
DeCS: HERIDAS Y TRAUMATISMOS/diagnóstico; HERIDAS Y TRAUMATISMOS/complicaciones; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA/métodos; AMBULANCIAS/utilización; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL
En la región de las Américas se observa un marcado aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad por trauma; asimismo se advierte un claro aumento de la frecuencia y severidad de los desastres naturales y de aquellos ocasionados por el hombre. El trauma, que abarca las heridas intencionales (homicidio y suicidio) y las no intencionales (caídas, accidentes automovilísticos, desastres y otras causas), ha sido la causa principal de muertes entre menores de 45 años de edad, durante los últimos decenios.
Como causa global de muerte, solo es superado por el cáncer y la arteriosclerosis. En EE.UU., por citar un ejemplo, provoca más de 145 000 muertes al año; se producen aproximadamente 60 millones de lesiones, 50 % dejan secuelas, ya sean temporales o permanentes.2 En Cuba, el número de traumatizados por accidentes del tránsito durante los años 1980 a 1990 alcanzó la cifra de 26 362 muertos, o sea, se produjo 1 muerte cada 4 h. Las pérdidas materiales ascendieron a más de 4 566 528 pesos, sin incluir los gastos por medicamentos y hospitalización.3
Trunkey asegura que las muertes por trauma se producen en 3 períodos después de ocurrido el accidente. En minutos o segundos, es el primer tiempo del lesionado severo y son por laceraciones graves y hemorragias fulminantes de órganos vitales; representan el 50 %. El segundo tiempo lo constituyen las 1 ó 2 h posteriores al trauma, conocidas como hora de oro, se denominan como muertes tempranas, a causa de hemorragias, hematomas subdurales, hemoneumotórax, taponamiento cardíaco, rotura de hígado, bazo, etcétera; representan el 30 % del total y gran parte de ellas pueden ser prevenibles con la creación de sistemas de trauma, el tercer tiempo aporta el 20 % restante de las muertes, éstas ocurren en días o semanas después de la lesión, por sepsis, compromiso respiratorio severo o fallo multiorgánico.3-5
La OMS conceptúa como un problema de atención médica especializada a los traumatizados severos y considera que su solución se encuentra en la creación de un sistema, que plenamente desarrollado, debe abarcar aspectos de: prevención, asistencia prehospitalaria, asistencia hospitalaria, y rehabilitación.
Cuba como parte de este programa ha creado el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que tiene como uno de sus objetivos fundamentales el mejoramiento de la atención al paciente traumatizado, no solo en el hospital sino fuera de él, con la proyección comunitaria de los clubes de socorrismo. ]]>
Se realizó un estudio descriptivo, correlacionar, retrospectivo y transversal de la conducta asumida en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Doctor Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, con los pacientes que recibieron trauma y que requirieron ser admitidos en unidades de cuidados progresivos en el período comprendido del 1 de mayo de 1999 al 31 de abril del 2000.
Nuestro universo estuvo constituido por 213 pacientes los que fueron ingresados en la UCI y UCIM, previa valoración inicial realizada por la guardia de Cirugía General. Se excluyeron todos los expedientes clínicos, en los que no fue posible analizar la conducta seguida en Urgencias, por estar la microhistoria de trauma incompleta; se incluyeron 95 pacientes.
Los datos se recogieron de las microhistorias confeccionadas en el Servicio de Urgencias y se creó una base de datos en programa Fox, con las siguientes variables de interés: edad, sexo, conducta asumida en urgencias, complementarios indicados, tiempo de demora en llegar al servicio, tiempo de demora para la cirugía, índice de trauma inicial, escala de coma de Glasgow inicial y los resultados al egreso hospitalario.
Se hicieron consideraciones como:
Predominio del sexo masculino tanto en vivos como fallecidos, al existir una media de la edad de 39 con una desviación estándar (SD) = 1,8, en los fallecidos fue de 51,18 con una SD = 6,6 y predominó la raza blanca en ambos grupos con el 75,8 %. Entre los diferentes traumas por regiones corporales el traumatismo craneoencefálico ocupó el 54,7 % del total, y su mortalidad fue del 13,7 %, seguido, del trauma del tórax y abdomen (tabla 1).
Tabla. 1. Generalización general de los casos
Vivos | Fallecidos | Total | ||||
Media de edad | 36,7 SD = 1,7 | 51,18 SD = 6,6 39 | ]]> sd = 1,8 | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
Sexo: Masculino | 71 | 91,0 | 15 | 88,2 | ]]> 86 | 90,5 |
Femenino | 7 | 9,0 | 2 | 11,8 | 9 | 9,5 |
Raza: Blanco | 61 | 78,2 | 11 | 64,7 | ]]> 72 | 75,8 |
No blanco | 17 | 21,8 | 6 | 35,3 | 23 | 24,2 |
Trauma Craneoencefálico | 39 | 41,0 | 13 | 13,7 | ]]> 52 | 54,7 |
Trauma Cervical | 3 | 3,2 | 0 | 0 | 3 | 3,2 |
Trauma de Tórax | 12 | 12,6 | 1 | 1,1 | ]]> 13 | 13,7 |
Trauma de abdomen | 12 | 12,6 | 0 | 0 | 12 | 12,6 |
Trauma de extremidades y pelvis | 11 | 11,5 | 1 | 1,1 | ]]> 2 | 2,1 |
Politraumatizado con trauma craneoencefálico | 1 | 1,1 | 1 | 1,1 | 2 | 2,1 |
Trauma raquimedular | 0 | 0 | 1 | 1,1 | ]]> 1 | 1,1 |
Total | 78 | 82,0 | 17 | 18,0 | 95 | 100 |
Los accidentes del tránsito que involucran a vehículos, peatones, motos y ciclos fueron los responsables de 50 casos (52,6 %), seguido por las caídas con 24 (25,2 %) del total las que son más frecuentes en el grupo de edades superiores a los 45 años. Otras causas de lesiones fueron las heridas por arma blanca 9 (9,4 %), las lesiones por aplastamiento 4 (4,2 %), por armas de fuego 1 (1,0 %) y otras causas 7 (7,3 %).
El 43 % de los lesionados se beneficia con las ambulancias AVA de nuestro sistema de rescate; sin embargo, todavía el 47,7 % arriba al hospital en transporte no sanitario (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre el tipo de transporte utilizado y el resultado al egreso
Tipo de transporte | Vivos | ]]> Fallecidos | Total | |||
No. | % | No. | % | No. | % | |
AVA | 32 | 33,7 | ]]> 9 | 9,5 | 41 | 43,2 |
AVB | 7 | 7,3 | 2 | 2,1 | 9 | 9,5 |
No sanitario | ]]> 39 | 41,0 | 6 | 6,4 | 45 | 47,7 |
Total | 78 | 82,0 | 17 | 18,0 | ]]> 95 | 100 |
Los valores pronósticos del índice de trauma están por encima de los esperados para esta escala; con valores inferiores a 10 no hubo sobrevivientes.
En general la hora de oro no se cumplió en el 58,9 % de los casos estudiados, lo que fue significativo en el grupo con índices de trauma inferiores, 11 puntos, los cuales tienen mayor riesgo de muerte (tabla 3).
Tabla 3. Relación entre el índice de trauma y el cumplimiento de la Hora de oro
Indice de trauma | Se cumplió Hora de oro | No se cumplió ]]> Hora de oro | ||
No. | % | No. | % | |
7 | 0 | 0 | 1 | 100 |
9 | 0 | ]]> 0 | 2 | 100 |
10 | 0 | 0 | 1 | 100 |
11 | 0 | 0 | 4 | ]]> 100 |
12 | 2 | 66,7 | 1 | 33.3 |
13 | 4 | 50,0 | 4 | 50.0 |
14 | 0 | ]]> 0 | 7 | 100 |
15 | 11 | 39,3 | 17 | 60.7 |
16 | 22 | 53,7 | 19 | ]]> 46,3 |
Total | 39 | 41,1 | 56 | 58,9 |
La mortalidad por traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos, fue del 100 % y no está expensa del menor de 3 puntos; por otra parte el 46,1 % de los casos que falleció tenía un puntaje de Glasgow entre 9 y 15 al llegar al Servicio de Urgencias (tabla 4).
Tabla 4. Relación entre la escala de coma de Glasgow y la mortalidad por trauma craneoencefálico
Escala de Glasgow | Vivos | Fallecidos | ||
]]> No. | % | No. | % | |
4 | 0 | 0 | 2 | 100 |
5 | 0 | 0 | ]]> 1 | 100 |
7 | 0 | 0 | 3 | 100 |
8 | 0 | 0 | 1 | 100 |
9 | ]]> 4 | 80,0 | 1 | 20,0 |
10 | 2 | 66,7 | 1 | 33,3 |
11 | 2 | 66,7 | ]]> 1 | 33,3 |
12 | 3 | 100 | 0 | 0 |
13 | 2 | 100 | 0 | 0 |
14 | ]]> 0 | 0 | 1 | 100 |
15 | 25 | 92,6 | 2 | 7,4 |
16 | 1 | 100 | ]]> 0 | 0 |
Total | 39 | 75,0 | 13 | 25,0 |
El coeficiente de regresión fue de 49,3, esto nos dice que cerca del 50 % de los fallecimientos estuvo relacionado con las variables estudiadas. La edad no parece estar influyendo en este estudio, según los valores de p. Se evidencia que existe un riesgo (1,36 veces) mayor cuando la atención definitiva no se efectúa en la primera hora, así es 2,36 mayor cuando no se usa para el transporte una ambulancia AVA y 16 veces mayor cuando el paciente llega al Servicio de Urgencias con un índice de trauma menor de 11 puntos (tabla 5).
Tabla 5. Valor de las variables con relación a la mortalidad
Variables | Valor de p. | ]]> OR | IC | |
LS | LI | |||
Atención en menos de 1 h | 0,08 | 1,00 | ||
Atención en más de 1 h | 1,36 | ]]> 1,07 | 10,4 | |
15 - 29 | 0,16 | 1,00 | ||
30 - 44 | 0,56 | 0,08 | 3,92 | |
45 - 59 | ]]> 0,14 | 0,01 | 3,88 | |
60 y + | 4,66 | 0,74 | 29,2 | |
Transporte AVA | 0,04 | 1,00 | ]]> | |
Transporte AVB | 2,36 | 1,04 | 9,54 | |
Auto | 3,25 | 1,06 | 6,23 | |
Indice de trauma(11 y +) | ]]> 0,07 | 1,00 | ||
Indice de trauma (menos de 11) | 16,3 | 5,06 | 29,34 |
Coeficiente de regresión: 49,3
In order to determine the quality of the emergency care received by the patients that were admitted at Doctor Gustavo Aldereguía Lima Teaching Hospital of Cienfuegos with the diagnosis of severe trauma, a correlative descriptive study was conducted. 95 patients who were admitted in progressive care units during the studied period were included, following the general protocol of trauma care that is in force at the Service. Total average age of the injured was 39. A predominance of males was observed. The cranioencephalic trauma was the most common and that with the highest mortality. A multivariate analysis showed that at about 50 % of the deaths were connected with the severity of the injuries, the type of transportation used and the delay in receiving the definitive care.
Subject headings: EMERGENCY MEDICAL SERVICES/methods; AMBULANCES/utlization; EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL.
Recibido: 6 de julio del 2001. Aprobado: 20 de noviembre del 2001
Dr. Gabriel Rodríguez Suárez. Avenida 54, No. 5907, entre 59 y 61, Cienfuegos, CP. 55200, Cuba.