Dra. Vivian Revilla Rodríguez,1 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 Dr. Juan Carlos Barrera Ortega,3 Dr. Carlos Romero Días,4 Dr. Alexis Cantero Ronquillo4 y Dr. Roberto del Campo Abad5
Se presenta un estudio descriptivo, prospectivo y lineal de una serie de 39 enfermos de más de 65 años en los que se realizó una toracotomía como parte del proceder quirúrgico, en el Hospital Universitario "Manuel Fajardo" en el período de 1994 al 2001. El 79,5 % era del sexo masculino y en el 77 % existían enfermedades asociadas como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular periférica y problemas respiratorios. Las indicaciones más frecuentes fueron las enfermedades oncoproliferativas de pulmón, esófago y cardias, la supuración pleuropulmonar y las vesículas subpleurales y bullas enfisematosas. Las incisiones usadas fueron la vertical axilar y la posterolateral. En el 36 % se mostraron complicaciones médicas y en el 12 % quirúrgicas, con una mortalidad operatoria de 10,2 %.
DeCS: TORACOTOMIA/mortalidad; HIPERTENSION; ISQUEMIA MIOCARDICA; TRASTORNOS RESPIRATORIOS.
El anciano es un enfermo de riesgo, por el deterioro de todos los sistemas y la mayor prevalencia de enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus, etcétera. Además, la presencia de la enfermedad conocida y la desconocida.1-8 En Cuba el 14 % de los habitantes serán ancianos en el siglo XXI (1,6 x 106 habitantes). ]]>
La apertura de la cavidad torácica constituye por sí sola una intervención quirúrgica con repercusión sistémica; y la cirugía torácica tiene una mortalidad quirúrgica entre el 5 y el 20 %. Por esto hemos querido conocer la magnitud de la repercusión de la toracotomía en el anciano, independientemente de la operación realizada.
Se realiza un estudio de 39 toracotomías efectuadas en el período de 1994 al 2001 en el Hospital Universitario "Manuel Fajardo", en enfermos de 65 o más años de edad. Toda la información se obtuvo de los expedientes clínicos y los protocolos de necropsias, y se tabuló la información para llegar a conclusiones.
El 76,9 % de los enfermos estaba en edades comprendidas entre 65 y 70 años, con un promedio de 71,4, y el enfermo de mayor edad tenía 76 años. El por ciento de mortalidad fue directamente proporcional al aumento de la década de vida (tabla 1).
Tabla 1. Distribución por edades y fallecidos
]]> Edad | No. | % | Fallecidos |
65-70 | 30 | 76,9 | 2 |
70-75 | 6 | ]]> 15,4 | 1 |
76-80 | 3 | 7,7 | 1 |
Total | 39 | 100 | 4 |
Entre las causas que determinaron una intervención quirúrgica estuvieron las oncoproliferativas en pulmón, esófago y cardias y la presencia de vesículas subpleurales y bullas que producen neumotórax persistente o bulla con dificultad respiratoria progresiva. Destaca la presencia de 3 formaciones nodulares que informaron hamartomas condroides, lo que coincidió en un caso con un adenocarcinoma de pulmón, en el que se realizó una segmentectomía, en el enfermo más viejo de la serie y en el otro existía el antecedente de haber sido operado de una acalasia del esófago 25 años antes donde se le realizó una lobectomía inferior izquierda. En los enfermos con cáncer de pulmón el 75 % fue resecable, incluyendo 6 lobectomías, 5 neumonectomías y una resección segmentaria por tener pruebas respiratorias deficientes. El 79,5 % de los operados correspondió al sexo masculino (tabla 2).
Tabla 2. Causas de la toracotomía
Causa | Sexo | Total | |
M | F | ||
Quiste pericárdico celómico | ]]> - | 1 | 1 |
Neoplasia de esófago y cardias | 5 | 1 | 6 |
Hamartoma condromatoso | 2 | 1 | 3 |
Vaguectomía incompleta | 3 | ]]> - | 3 |
Neoplasia de pulmón | 12 | 4 | 16 |
Vesícula subpleural y bullas | 6 | - | 6 |
Bronquiectasia | 1 | - | ]]> 1 |
Tumor fibroso de pleura | - | 1 | 1 |
Empiema crónico y paquipleuritis | 2 | - | 2 |
Total (%) | 31(79,5) | 8(20,5) | 39(100) |
Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia vascular periférica y las enfermedades respiratorias (tabla 3), para coincidir en 7 enfermos más de una enfermedad. En general, el 77 % de los enfermos tenía enfermedad asociada.
Tabla 3. Enfermedades asociadas
Enfermedad | No. | % |
Cardiopatía isquémica | 8 | 20,5 |
Hipertensión arterial | 12 | 30,8 |
Diabetes mellitus | ]]> 4 | 10,2 |
Asma bronquial y bronquitis crónica | 6 | 15,2 |
Insuficiencia vascular periférica | 6 | 15,4 |
Pancreatitis crónica | 1 | 2,5 |
Fuente: Historias clínicas.
El 100 % presentó dolor postoracotomía de mayor intensidad en las incisiones posterolaterales.
Los 4 fallecidos fueron por problemas cardiorrespiratorios con una mortalidad quirúrgica de 10,2 % (tabla 4). Destaca el hecho de que los fallecidos fueron 3 por resecciones pulmonares, de los cuales 2 fallecieron, posterior a neumonectomías por cáncer, de infarto del miocardio y atelectasia con insuficiencia respiratoria con 70 y 71 años de edad respectivamente y el otro por una resección atípica por una bulla enfisematosa rota, que muere de un infarto agudo del miocardio, y tenía 85 años de edad. El último fallecido fue el más joven de este grupo con 65 años de edad, que fallece por un tromboembolismo pulmonar posterior a una decorticación con pleurectomía parietal.
Tabla 4. Causas de muerte
Causas | No. |
Infarto agudo del miocardio | 2 |
Tromboembolismo pulmonar | ]]> 1 |
Insuficiencia respiratoria aguda | 1 |
Total | 4(10,2 %) |
Fuente: Historias clínicas y Protocolos de necropsias.
La decisión de realizar una toracotomías en un enfermo de más de 65 años de edad, es un tema de discusión.
Creemos que la tendencia a no operar ancianos, por este hecho solamente, es peligrosa, porque al posponer la intervención quirúrgica electiva por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se eternizan los síntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumenta el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad, además, de que el estado individual de una persona no solo depende de la edad 9-13, esta no puede ser un obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstico-terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento.1,2,4,7,12 ]]>
Es significativo que no presentamos mortalidad quirúrgica en procedimientos torácicos por enfermedades malignas del esófago, donde el rango internacional de mortalidad operatoria es superior al 15 % después de los 60 años en resecciones esofágicas.3,5,6,14 En las toracotomías con resecciones pulmonares por cáncer el promedio de mortalidad quirúrgica es del 10 %.15 Nuestros resultados del 8,3 % son adecuados y coinciden con el mayor riesgo quirúrgico de las neumonectomías que aumentan las complicaciones y la mortalidad operatoria.16
Es evidente que el anciano está más propenso a complicaciones variadas como está demostrado en la serie con el 32 % que mostraron algún tipo de complicación de tratamiento médico, pero es conocido que la mortalidad quirúrgica es directamente proporcional a las complicaciones cardíacas y respiratorias, que son determinantes en este parámetro negativo, impredecibles en un elevado número de enfermos, a pesar de una correcta valoración preoperatoria.17,18
La decisión que se debe tomar debe ser casuística en dependencia de las características personales del enfermo,19 es evidente que los cuidados pre y posoperatorios y la estrategia quirúrgica que se debe desarrollar son los aspectos vitales del anciano, que sin dejar de tener un fin curativo, no afecten la evolución del enfermo,13,16 como las resecciones segmentarias por cáncer de pulmón, en enfermos de edad avanzada con alto riesgo.20,21
La mortalidad quirúrgica obtenida acorde con los procedimientos en cirugía torácica general13,15,22,23 se explica por sí sola, porque es posible la toracotomía en el anciano con las medidas adecuadas.17,19
En conclusión podemos decir:
A descriptive, prospective and lineal study of a series of 39 patients over 65 who underwent thoracotomy as part ot the surgical procedure at "Manuel Fajardo" Teaching Hospital from 1994 to 2001, was made. 79.5 % were males and 77 % had diseases associated with arterial
hypertension, ischemic heart disease, peripheral vascular failure and respiratory disorders. The most frequent indications were the oncoproliferative diseases of lung, esophagus and cardias, the pleuropulmonar supuration, the subpleural vesicles and the emphysematous bullae. The incisions used were the axillary vertical and the posterolateral. 36 % had medical complications, whereas 12 % had surgical complications, with an operative mortality of 10.2 %.
DeCS: TORACOTOMIA/mortalidad; HIPERTENSION; ISQUEMIA MIOCARDICA; TRASTORNOS RESPIRATORIOS.
Recibido: 13 de mayo de 2002. Aprobado: 21 de julio de 2002.
Dra. Vivian Revilla Rodríguez. Hospital Universitario "Manuel Fajardo", Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.