Objetivos: Confeccionar un manual actualizado sobre urgencias médico- estomatológicas que se pueden presentar en el consultorio dental. Precisar algunas características clínicas de las afecciones de urgencia que pueden presentarse en el sillón dental. Identificar el tratamiento de urgencia a imponer en las entidades que nos ocupan. Conocer las variantes terapéuticas a aplicar ante las enfermedades de urgencia a tratar.
Métodos: revisamos la literatura disponible en el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Cienfuegos, la Biblioteca Médica Nacional, auxiliados por los métodos cibernéticos expeditos (MEDLINE, LILAC y Biblioteca Virtual de Infomed) y de las informaciones científicas recibidas como respuestas a peticiones personales practicadas. Los datos fueron procesados por el Microsoft World de Windows 95 versión 7.0. El dise-ño de nuestra investigación se basó en: afecciones médico-estomatológicas de urgencia que pudieran presentarse en los pacientes atendidos en el sillón dental. Concepto o definición de estas afecciones, su etiología, diagnóstico, así como las medidas terapéuticas encaminadas a su solución o estabilización del paciente en caso necesario de ser trasladado a otro centro asistencial.
Resultados: Los resultados se presentan en forma de guías prácticas, en 19 capítulos que comprenden las afecciones médicas y estomatológicas que deben ser diagnosticadas y tratadas de urgencia para recuperar al paciente que la presente en el consultorio dental.
Conclusiones: Como conclusión de nuestra investigación presentamos una guía para el diagnóstico y tratamiento de las urgencias médico-estomatológicas que con mayor frecuencia pueden presentársele al estomatólogo en su práctica diaria, principalmente en la atención primaria, y como material de apoyo en la labor a desarrollar por los futuros estomatólogos generales integrales, que junto a los médicos de familia, preservan la salud en la comunidad.
Descriptores DeCs: URGENCIAS MEDICAS; CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS.
En algunos aspectos, la práctica odontológica presenta los mismos riesgos que la de la cirugía; por ejemplo, cuando se aplican agentes anestésicos para infiltrar los tejidos, cuando se administran agentes intravenosos para inducir la inconsciencia o se inhalan otros para producir anestesia general, los riesgos no difieren significativamente, tanto si el paciente se va a someter a cirugía mayor como a una simple extracción dentaria. Estos peligros, que no son despreciables, incluyen la sensibilidad a los fármacos, la depresión respiratoria grave, e incluso, el paro cardíaco. En consecuencia, es importante para el estomatólogo estar completamente familiarizado con estos aspectos. Además, no debe olvidarse que ciertas situaciones peligrosas para la vida pueden presentarse en cualquier parte, en todo momento, y la clínica dental no es una excepción. Verdaderamente, la ansiedad asociada por la visita al dentista bien puede provocar un grave ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en un paciente susceptible; bajo estas circunstancias, se requieren inmediatas e importantes medidas de reanimación. Hay que añadir las hemorragias graves de una úlcera péptica, o como complicación del embarazo, que llegan a provocar un colapso circulatorio suficientemente grave para que sea preciso un rápido tratamiento, incluyendo las transfusiones de sangre. Se han conocido casos de hemorragias nasales o del alveolo de una extracción dentaria que han necesitado una reposición masiva de sangre. En raras ocasiones se produce un shock anafiláctico grave y a veces mortal, como consecuencia de la exposición a un antígeno al que el paciente estaba sensibilizado. En tiempos pasados, los casos típicos de este shock, que se manifiesta por un obstrucción aguda respiratoria y por hipotensión, obedecían generalmente al veneno de las avispas y picaduras de otros insectos, pero recientemente, la introducción de fármacos capaces de combinarse con las proteínas del cuerpo, junto con el uso más frecuente de vías parenterales de administración, ha hecho que tales tratamientos sean una causa importante y creciente del accidente anafiláctico.
Un nuevo punto general en la reanimación merece atención. Nunca ha sido mayor la necesidad de expertos en técnicas reanimadoras de urgencia como en estos tiempos, en que los accidentes del tránsito han alcanzado proporciones epidémicas en el mundo.
Teóricamente, es el estomatólogo con su entrenamiento profesional, un experto en el mantenimiento de la boca, quien está más capacitado que la mayoría para proporcionar tal asistencia. En la práctica, sin embargo, la historia es algo diferente: al igual que el médico, el estomatólogo a menudo se siente incapaz de proporcionar asistencia a pacientes que necesitan una reanimación de urgencia, y posiblemente a causa de su ignorancia se siente temeroso de verse implicado en situaciones críticas. Se convierte, pues, en un inefectivo transeúnte. La explicación de esta aparente paradoja reside en el hecho de que no se imparte una instrucción formal sobre las técnicas de reanimación durante los estudios médicos o dentales, ni siquiera con respecto a las medidas básicas de reanimiación.
Esperamos que el trabajo sea útil y práctico, al mismo tiempo que el conocimiento de las posibles complicaciones y su tratamiento, hagan más segura la actividad cotidiana del profesional estomatológico.1,2
Para poder cumplir con los objetivos propuestos revisamos la literatura disponible en el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Cienfuegos, de la Biblioteca Médica Nacional, auxiliados de los métodos cibernéticos expeditos (MEDLINE, LILAC) y de las informaciones científicas recibidas como respuestas a peticiones personales practicadas. Los datos fueron procesados por el Microsoft World de Windows 95, versión 7.0.
El diseño de nuestra investigación se basó en:
La decisión de iniciar la RCP es dinámica. Podemos recuperar a un paciente que ha sufrido un paro cardiorrespiratorio en el salón de espera de la clínica, consultorio dental o en el sillón si se realizan correctamente las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar.
Reanimación cardiopulmonar básica:
El ABC de la reanimación cardio-pulmonar básica, A de mantenimiento de la vía aérea (airway), B de respiración (breathing) y C de circulación (circulation), es esencial para comprender las maniobras de reanimación. Cualquier tentativa de restablecer la circulación no daría ningún resultado si fracasara la función respiratoria.
Las medidas que se recomiendan ante un paciente inconsciente son las siguientes:
B: Respiración - asistencia ventilatoria.
C: Circulación - asistencia circulatoria.
El diagnóstico rápido, en un paciente, de un paro cardiorrespiratorio y la realización inmediata de las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica son la clave del éxito en esta urgencia, pues si las medidas básicas no se realizan correctamente, la reanimación avanzada resultaría infructuosa. No se preocupe porque la RCP básica se prolongue demasiado, quizás en espera de ser trasladado el paciente a un centro asistencial donde deba continuarse ésta o en espera de un transporte sanitario adecuado. Usted nunca abandone su paciente y continúe con las medidas hasta entregarlo a otro personal competente. Aunque la duración de la reanimación se relaciona con el pronóstico final, esto no constituye una verdad absoluta.
Para conocimiento de un profesional entrenado en RCP: la RCP avanzada se ejecuta en general aplicando las siguientes medidas:
La depresión del tono basal simpático que se produce por estímulos variados durante el síncope, va a originar una brusca caída de las resistencias periféricas con reducción de la volemia efectiva y del retorno venoso, con la consiguiente inhibición cardíaca de predominio vagal. Por lo tanto, desde el punto de vista fisiológico, al principio hay disminución de la presión arterial y de la resistencia periférica, que son más notables en los lechos de los músculos esqueléticos. El gasto cardíaco puede estar dentro de límites normales, disminuyendo cuando la actividad vagal conduce a una bradicardia intensa que sustituye a la taquicardia, y da por resultado disminución ulterior de la presión arterial y reducción de la perfusión cerebral.
Si aparece bradicardia intensa asociada con frecuencia cardíaca menor de 40 la-tidos por min (puede medirla en el pulso radial), se debe administrar Atropina (0,5 mg) 1 amp IM o EV diluida en 10 cm3 de Dextrosa al 5 %.12-15
La aparición de cuadros convulsivos puede presentarse en un paciente con historia de epilepsia, incluso bajo tratamiento médico continuado, pero puede ser secundaria a intoxicación medicamentosa, a cuadros alérgicos a fármacos (como en las reacciones producidas por anestésicos locales), secundarios a traumatismos, infecciones del sistema nervioso central, complicaciones de infecciones sépticas en áreas del sistema cráneo-cérvico-facial (como en las tromboflebitis sépticas y trombosis de los senos cavernosos), estados de hipoglicemia, etc.
Puede ayudar la anamnesis del paciente aportando datos referentes a lo comentado en párrafos precedentes.
Pueden presentarse:
Sin embargo, hay autores como Seevers, para el que los agentes anestésicos locales causan más muertes que cualquier otro tipo de fármacos. Naturalmente, y como siempre, la verdad no estará en ninguno de ambos extremos.
Lassner, en un amplio informe sobre complicaciones tras anestesia local y de conducción para intervenciones dentales, muestra los accidentes más graves con síntomas de intoxicación y llega a la conclusión de que la frecuencia de éstos aumenta con el cuadro de la concentración del anestésico.
La capacidad de producir reacciones por intoxicación depende de las propiedades anestésicas del agente, que es mayor cuanto más potente sea, de la cantidad utilizada, de la concentración y de la irrigación de la zona en que se deposita el anestésico.
Hay que tener en cuenta que el anestésico local va muchas veces acompañado de vasocontrictores que pueden ser los responsables del accidente. Por ello hay que separar ambos componentes a la hora de analizar el cuadro clínico de intoxicación. ]]>
Intoxicación por anestésico local sin vasoconstrictorFase de excitación: predominan las convulsiones junto a taquicardia, hipoten-sión y aumento del ritmo respiratorio. Son frecuentes las náuseas y los vómitos.
Fase de parálisis: en ella aparece la pérdida de la conciencia y alteraciones del pulso. La hipotensión se hace más marcada. La tendencia en esta fase es la depresión respiratoria que termina en paro respiratorio, fibrilación ventricular o asistolia.
En las intoxicaciones leves aparece exclusivamente la primera parte de la sintomatología de forma más o menos florida. En los cuadros graves puede ocurrir que estos síntomas no aparezcan y se presenten directamente las manifestaciones correspondientes a la segunda parte de estos.
Únicamente la depresión de la respiración y del sistema cardiovascular en forma de shock de aparición sorprendentemente rápida nos manifiesta el estado crítico en que se encuentra el paciente.
Puede ser útil, de disponer de ellos, la infusión EV continua de expansores del plasma: Dextran 70 (Poligluquin).
En caso que predomine la bradicardia sobre la hipotensión, estaría indicada la administración de atropina en dosis de 0,5-1 mg por vía EV o IM.
Los vasoconstrictores más utilizados en combinación con los anestésicos locales son la Adrenalina y la Noradrenalina
Hay que tener en cuenta que la Adrenalina aumenta la toxicidad del anestésico local, fundamentalmente para el corazón, lo que hay que valorar cuando existe una patología previa del tipo de trastornos de la conducción (bloqueos), esclerosis coronarias o lesiones miocárdicas.
Contraindicados en pacientes que reciban tratamiento con fármacos IMAO.
Cuando la clínica se reduce al período inicial suele ser suficiente con tranquilizar al paciente, ya que la sintomatología cede espontáneamente en poco tiempo.
Si el cuadro es más grave y el paciente presenta sintomatología similar a la descrita en el período de estado y/o final, será necesaria la administración de vasodilatadores de acción rápida del tipo de los nitritos (Nitroglicerina sublingual) o nifedipina oral o sublingual.
Si el cuadro no cede, debe trasladarse al paciente por transporte sanitario a un centro de asistencia médica para continuar tratamiento.19-21
(Progresivo en relación con la gravedad del cuadro):
(Progresivo según la gravedad del cuadro):
En la hipersensibilidad se producen reacciones con sintomatología similar a la anterior, frente a sustancias a las que el paciente no estaba previamente sensibilizado y que resultan inocuas -en las mismas cantidades- para la mayor parte de los individuos.
Los anestésicos locales utilizados en la práctica estomatológica actual, rara vez causan verdaderas reacciones anafilácticas. Es probable que muchas reacciones informadas sean vasovagales o tóxicas por inyección EV inadvertida. Es importante diferenciar lo que es una reacción alérgica de un cuadro de sobredosificación anestésica descrita anteriormente. Este diagnóstico diferencial entre ambos procesos no siempre es fácil, sin embargo, podemos señalar que cuando existan antecedentes de alergia a algún fármaco o la sintomatología sea predominantemente respiratoria, debemos encaminar nuestra sospecha al fenómeno alérgico. Al contrario, cuando la clínica sea eminentemente del sistema nervioso central (SNC), el diagnóstico debe dirigirse a los cuadros de sobredosificación.
Primero: la eficacia de los antihistamínicos está demostrada por su capacidad y competitividad en bloquear los receptores histaminérgicos. La primera generación de bloqueadores H-1 tiene la capacidad de unirse al receptor y de igual forma se disocia de estos, y esta etapa de rivalidad por los receptores favorece al ligando (histamina), y alcanza la mayor concentración.
Segundo: algunas acciones histaminérgicas están mediadas por receptores H-2, tan eficaces como el subtipo H-1. La administración de los antagonistas de los receptores H-1 y H-2 están indicados para bloquear la respuesta mediada por histamina. No obstante estas limitaciones, convencionalmente está establecida la administración de la primera generación de antihistamínicos como la Difenhidramina o Clorfenhidramina para las reacciones alérgicas menores. Futuras consideraciones pudieran incluir la segunda generación de bloqueadores H-2 como Terfenadine (Seldane), pues estos fármacos no se disocian de los receptores histamínicos, como sucede con los agentes tradicionales.
Cuando las lesiones son generalizadas administrar: Difenhidramina, 50-100 mg por vía IM o EV.
En casos leves: dosis de 0,3 mg (0,3 mL por vía SC).
En casos moderados: dosis de 0,3 mg (0,3 mL por vía IM o sublingual (SL).
En casos severos: dosis de 0,5 mg (0,5 mL por vía IM o SL; dosis de 0,1-0,5 mg por vía EV.
Comentario: la epinefrina posee actividad agonista estimulando los receptores alfa, beta-1 y beta-2. Cada una de estas acciones son escenciales para revertir los eventos fisiopatológicos asociados con las reacciones anafilácticas. Adicionalmente a estos efectos, la epinefrina también inhibe la liberación de mediadores provenientes de los mastocitos. La activación de los receptores beta-2 que se encuentran en la membrana de los mastocitos, genera la producción de AMP cíclico, con la consiguiente disminución de la concentración intracelular de calcio requerida para la degranulación del mastocito.
Shock anafiláctico ]]>
Es la forma más grave de una reacción de hipersensiblidad. Generalmente se produce por mínimas dosis de fármacos que origina una liberación masiva de histamina (anestésicos locales, antimicrobianos, analgésicos, etc.).Hay que destacar que cuanto más precoces sean los síntomas tras la administración, más grave será el cuadro.
El shock puede clasificarse, según la rapidez de aparición, en:
Todas estas manifestaciones son resultado de la vasoplejia generalizada, provocada por la reacción alérgica que de no ser tratada, evolucionará al shock.
La respiración se hace jadeante, tras lo cual se produce paro respiratorio, aparecen la cianosis y la pérdida del control de esfínteres (este último dato es signo de mal pronóstico).
Puede aparecer sin pródromos, aparece escozor laríngeo que rápidamente provoca tos seca, que obliga al paciente a incorporarse en el sillón dental, ansioso, con sudoración profusa, sintiendo opresión torácica que se transforma con rapidez en disnea, se "agarra" del sillón, del estomatólogo o de su asistente y en solo minutos se encuentra en plena crisis y siente la muerte sobre él, aparecen esputos sanguinolentos o expectoración "espumosa rosada", con gran ruidaje laríngeo o retroesternal.
Anamnesis: antecedentes de insuficiencia cardíaca izquierda o global.
8. Valorar la evacuación rápida del paciente, de ser posible, después de compensado, a un centro hospitalario, preferiblemente en ambulancia de apoyo vital avanzado o transporte sanitario adecuado.
El dolor anginoso aparece como dolor retroesternal, molestia, opresión o sensación de pesadez en el precordio, que se irradia hacia el cuello, mandíbula, hombros o brazos. Su duración puede ser sólo de 2 a 5 min (menos de 30 min); se asocian otros síntomas como disnea, náuseas, vómitos, diaforesis y esporádicamente palpitaciones o mareos. Es más frecuente en hombres y en mujeres cuando son ancianas y en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
Poder conocer las características particulares del dolor precordial es de gran importancia, por lo que deseamos profundizar en el diagnóstico diferencial del dolor anginoso, fundamentalmente con el infarto agudo del miocardio (IMA). En éste, el dolor suele ser más intenso, de mayor duración y no cede a la administración de nitritos.
La sensación de gravedad que presenta el paciente, y que él mismo define como "muerte inminente", nos hace sospechar la existencia de un IMA. Ante la duda, el estomatólogo debe tratar al paciente como si estuviéramos en presencia de un IMA.
Hay otros procesos que pueden simular un cuadro anginoso. Esto, unido a la frecuencia de presentación atípica de la angina, hace que el diagnóstico diferencial sea a veces difícil.
Algunas sugerencias de interés para el odontoestomatólogo serían:
El dolor es retroesternal, en la región precordial, de tipo opresivo, que se irradia a la cara del miembro superior derecho, al cuello, a la mandíbula, hombros, brazos, o a la espalda; puede comenzar o irradiarse al epigastrio, intenso, que dura más de 30 min, que no se alivia con el uso de nitroglicerina sublingual, ni con el reposo. Aparece sudoración profusa (diaforesis), puede producir náuseas, vómitos, fatiga y palpitaciones.
Hay que tener presente que el IMA puede aparecer sin dolor precordial, sobre todo en ancianos, diabéticos, en el posoperatorio, y que los síntomas pueden consistir únicamente en disnea aislada, exacerbación de la insuficiencia cardíaca, confusión mental, shock o arritmias.
La crisis hipertensiva se clasifica en:
Comprende los estados en los que se produce daño orgánico grave o progresivo. Generalmente ocurre cuando la tensión arterial diastólica está entre 120 y 130 mm Hg, asociado con alteración de un órgano diana.
El daño orgánico se puede manifestar como:
El odontoestomatólogo es más común que se enfrente, en su práctica diaria, a una urgencia hipertensiva que a una emergencia hipertensiva. ]]>
Si se le presenta un paciente con una emergencia hipertensiva debe, cuanto antes, garantizar las medidas generales (similares a las aplicadas en el infarto agudo del miocardio) y evacuar lo antes posible a su paciente grave, del consultorio dental hacia un centro hospitalario en transporte sanitario (preferiblemente ambulancia de apoyo vital avanzado).En la urgencia hipertensiva se dispone de más tiempo para reducir la presión arterial diastólica hasta 100 - 110 mm Hg; hay que evitar una disminución excesiva o muy rápida de la tensión arterial, que fomentaría la hipoperfusión cerebral y la insuficiencia coronaria. En general, la tensión arterial debe normalizarse en el plazo de varios días, según lo tolere el paciente.
La práctica de la administración sistemática de diuréticos potentes a todos los pacientes que muestran hipertensión arterial no es lógico, ya que muchos de ellos padecen de hipovolemia y el uso de estos diuréticos agravaría aún más la hipertensión arterial.2,42,46
Urgencias endocrinológicas
Conceptualmente la DM comprende un grupo de enfermedades que se manifiesta por hiperglicemia. Aunque la patogenia es variada, los paciente diabéticos son incapaces de producir insulina en una cantidad necesaria que satisfaga la demanda metabólica.
Clasificación:
Estos síntomas, en parte, se deben a la secreción de adrenalina, un mediador de la respuesta contrarreguladora a la caída de la glucosa. ]]>
El coma hipoglicémico grave comienza con las manifestaciones antes descritas y rápidamente se instalan las convulsiones, estupor, coma o signos neurológicos focales. Se pueden comprobar valores bajos de glicemia en una toma de sangre para el laboratorio clínico de urgencia.El diagnóstico, aunque puede tener comprobación de laboratorio, es eminentemente clínico, pues si usted espera el complementario para decidir su actuación, de seguro sería tarde para recuperar la vida de su paciente.
El tratamiento dependerá de:
Una pauta a seguir en nuestros pacientes diabéticos es que hasta tanto no eliminemos la causa, el foco séptico de la cavidad oral, o de otra zona del sistema craneofacial, no lograremos controlar el estado de hiperglicemia. Hay que decidir, cuanto antes y en las mejores condiciones del enfermo, nuestras actuaciones terapéuticas, y así lograremos devolver el estado de salud a nuestros pacientes diabéticos.
Si dispone de laboratorio clínico de urgencia puede constatar glicemia elevada (superior a 10 mmol/L) y Benedict amarillo, naranja o rojo ladrillo.
Raramente el estado de hiperglicemia constituye una emergencia médica, excepto en los pacientes diabéticos tipo I (insu-linodependientes) en los que un absceso dentoalveolar agudo, una periodontitis severa, una celulitis, etc., podrían desencadenar un estado de cetoacidosis diabética, que sí constituye un estado de urgencia clínica que de no tratarse adecuadamente puede llevar a un desenlace fatal del paciente.
Si los síntomas no son graves y el estado del paciente lo permite, realice el proceder estomatológico indicado e indique terapéutica antimicrobiana, termoterapia, etc., según lo demande el caso.
Si el cuadro de hiperglicemia es grave, traslade el paciente hacia un centro hospitalario en transporte adecuado.
Importante:
No es frecuente que se presente en su consultorio dental un cuadro de cetoacidosis diabética en un paciente que usted se dispone a atender, pues su instalación no es brusca y hay síntomas previos, pero el estomatólogo no está ajeno de atender un enfermo con este cuadro, es por eso que de forma breve deseamos exponer la clínica de esta complicación metabólica, aguda de los diabéticos tipo I (insulinodependientes), que aparecen como debut de su enfermedad o como consecuencia de infecciones localizadas en el sistema craneofacial.
El diagnóstico de cetoacidosis diabética se presenta en un enfermo que presenta pérdida de peso, poliuria y polidipsia. Los síntomas más frecuentes consisten en vómitos y dolor abdominal, habitualmente inespecífico y sin signos de focalización, pero en ocasiones es referido al epigastrio. La acidosis metabólica grave en estos enfermos provoca hiperventilación. A veces se observa shock o coma. Si usted dispone de complementarios se encontraría una acidosis metabólica con anión GAP (hiato aniónico elevado) y la presencia de cuerpos cetónicos en orina (Imbert positivo), glucosuria (Benedict rojo ladrillo). Estos pacientes deben ser trasladados de urgencia a un cuerpo de guardia de un centro médico u hospital más cercano.2,47-59
Tras exhaustivos estudios se ha demostrado que los anestésicos locales y otros medicamentos empleados por el odontoestomatólogo, no tienen poder teratogénico durante el primer trimestre. Sin embargo, deben emplearse con prudencia durante este período.
A medida que avanza el embarazo se van produciendo en la mujer una serie de modificaciones fisiológicas de instauración progresiva. En la circulación hay un aumento de volumen de hasta el 50 %. El gasto cardíaco también aumenta y llega incluso a un crecimiento del 30 %. Las resistencias periféricas están en cambio disminuidas, con reacción vasodilatadora al estrés, debido a la respuesta paradógica característica de la embarazada.
El útero aumenta su tamaño desplazando el diafragma hacia arriba. Las vías respiratorias superiores se van comprimiendo, estrechando y provocan distorsiones en el introito laríngeo que puede dificultar el trabajo dental en determinadas posiciones. El aumento de tamaño uterino, sobre el estómago, provoca una tensión que hace incrementar la presión intragástrica, con mayor tendencia a la regurgitación de su contenido.
Es en el tercer trimestre cuando todos los cambios señalados pueden influir decisivamente para que se presenten una serie de complicaciones que nos lleven a una actuación urgente.
El tratamiento consiste exclusivamente en volver a la paciente a la posición lateral izquierda.
Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta que los anestésicos locales no tienen actividad teratogénica, resulta más conveniente que el tratamiento dental se realice exclusivamente con éstos, sin utilizar técnicas de sedación.2,68-70
En 1991 se ha definido el AB como una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por:
La gravedad de la crisis puede ser variable, desde aquella que cede espontáneamente hasta la que se presenta en pacientes con antecedentes de episodios graves.
Estos pacientes llegan a ser incapaces de moverse durante la crisis, permanecen sentados en el sillón dental para ayudarse en la respiración con los músculos accesorios. Presentan taquipnea con respiración superior a 30 respiraciones por minuto, acompañado de taquicardia.
El cuadro clínico que presenta el paciente en el sillón dental será variado, en dependencia del tamaño de la partícula inhalada y del tipo de obstrucción que produzca.
El reconocimiento inmediato de los síntomas y el tratamiento precoz mejorará, en todos los casos, el pronóstico. De ahí la importancia de valorar y actuar rápidamente ante un accidente de este tipo.
Si la obstrucción es completa, existe una sensación de angustia severa y se presenta un momento de gran tensión para todas las personas que se encuentran en el consultorio. Ante esto, el estomatólogo intentará mantener la calma y dominar la situación.
Colocación del paciente cabeza abajo: es menos académico, aunque puede resultar igualmente útil. Es más eficaz cuando se trata de niños y se ayuda de palmadas en la espalda, al mismo tiempo que se introduce el dedo para intentar sacar el cuerpo extraño o al menos movilizarlo, para que el paciente pueda respirar aunque sea con dificultad.
En todos los casos, el tratamiento y diagnóstico precoz será imprescindible, aunque según esté comprometida o no la ventilación, se mantendrán una actitud agresiva o conservadora y se enviará al paciente a un centro hospitalario con medios adecuados de traslado.
Nunca un paciente con obstrucción de las vías aéreas, aunque sea parcial, debe ser remitido en manos inexpertas. Si no se dispone de los medios de transporte necesarios será el mismo estomatólogo el que lo acompañe.
Cuando la obstrucción es aguda y completa, y no se resuelve con las maniobras que apliquemos de entrada, hay que asegurar rápidamente la permeabilidad de las vías aéreas.
En una clínica dental y contando con la poca experimentación del profesional en técnicas de traqueostomía de urgencia o de intubación endotraqueal, es preferible asegurar una vía aérea de la forma menos dañina para el paciente.
Si es posible, si existen condiciones en su consultorio dental, y a pesar de todos los intentos, el cuerpo extraño no se moviliza, el paciente se vuelve cianótico y sudoroso, se realizará una cricotiroidotomía, con lo que evitaremos la muerte por hipoxia, y se procederá a la evacuación del enfermo a un centro hospitalario, como siempre, con las debidas garantías de atención.
Existen en la actualidad los coniótomos que pueden ser, de disponer de ellos, muy útiles. Estos instrumentos, semejantes a un bolígrafo, funcionan introduciendo a presión la cánula en la tráquea, produciendo a su vez hemostasia. La punción se efectúa en el mismo lugar arriba indicado, para el uso de otro tipo de cánula.2,64-67
Urgencias hematológicas
Cuando el sangramiento es de un vaso específico puede ser controlado por sutura o ligadura, para la hemostasia permanente de la zona.
La cauterización es otro método para lograr la hemostasia, desnaturalizando las proteínas (por coagulación). Este método se utiliza eficazmente para el control del sangramiento en vasos pequeños y no puede ser un remplazo para la ligadura de los grandes vasos. Tiene como desventaja un daño local de los tejidos.
Agentes químicos también sirven para promover la hemostasia, ejemplo la epinefrina, la cual puede ser inyectada o aplicada tópicamente y provoca vasoconstricción, sin embargo, produce un control pasajero de la hemorragia (no debe usarse en pacientes con cardiopatía isquémica e hipertensión arterial). El sulfato ferroso o solución de monsel puede acelerar la hemostasia a partir de su aplicación tópica, colocándose en el sitio sangrante mediante un apósito.
Muchos estimulantes de la hemostasia se encuentran disponibles. Estos materiales pueden ocluir el vaso, estabilizar el coágulo una vez formado o estimular su formación. Por ejemplo:
Una deficiencia plaquetaria en cantidad o función de éstas debe ser corregida mediante transfusiones con plaquetas o plasma rico en plaquetas. Las deficiencias de los factores de la coagulación pueden ser corregidos tras la administración de éstos o de plasma fresco congelado, crioprecipitado y vitamina K.79-84
Algunos autores sugieren poner un paquetico de té en el lugar afectado ( el té presenta ácido tánico que acelera la formación del coágulación). En caso que esto falle, el paciente debe acudir a consulta para aplicar otra medida.
Los signos vitales (pulso, presión, frecuencia cardíaca) deben ser chequeados. Por ejemplo: un aumento de la presión arterial puede traer consigo un sangramiento profuso y por el contrario, una tensión baja puede demandar la aplicación de líquidos por vía transfusional. Un pulso rápido puede ser secundario a la ansiedad o a la pérdida sanguínea.
Después de obtener los signos vitales, hay que determinar si el sangramiento se debe a problemas médicos o quirúrgicos.
Debe hacerse un énfasis especial en la revisión de la historia clínica del paciente donde se incluyen cirugías previas, episodios de sangramiento, medicamentos que ha ingerido. Si hay alguna interrogante en cuanto a la causa del sangramiento, los estudios de laboratorio podrán identificar si existe alguna coagulopatía o alguna enfermedad de base.
Si se descubre alguna anormalidad es necesario realizar estudios adicionales para determinar la naturaleza del defecto. En caso de que dichas anormalidades sean moderadas o severas, la evaluación médica es importante.
Si no existe razón médica para este sangramiento prolongado, el sitio quirúrgico debe ser examinado para identificar la causa local de dicho sangramiento. Debe realizarse en un lugar con vasoconstrictores para evitar el enmascaramiento del cuadro.
En caso de existir un coágulo mal formado (grande de color rojo oscuro), éste debe removerse suavemente, irrigarse con solución salina y aspirarse en la zona, ya que mientras el coágulo esté presente, la hemostasia no ocurrirá. Una vez eliminado el coágulo, se debe disernir si el sangramiento proviene del tejido duro o el blando asociado al sitio de extracción. Si proviene de los tejidos blandos es fácilmente controlado por presión directa, en caso contrario puede practicarse el electrocauterio y la sutura. Cualquier tejido de granulación existente debe curetearse o debridarse, ya que dicho tejido puede ser fuente de sangramiento adicional. ]]>
En caso que el sangramiento sea de origen gingival, podemos utilizar agentes hemostáticos tópicos como la esponja de colágeno, trombina tópica en Spongostan y nunca inyectar trombina directamente en el tejido.En caso que sea de tejido duro se recomienda el raspado suave de dicho hueso, el cual detendrá en poco tiempo el sangramiento. En caso que así no suceda, pueden utilizarse hemostáticos tópicos como la esponja de gelatina, esponja de colágeno, cera hemostática, etc.
Una emergencia médica real sobreviene cuando un diente es extraído de su alvéolo y se encuentra muy cerca de una lesión vascular central; el flujo hemorrágico es de moderado a severo y se comporta de una forma pulsátil. En este caso se debe volver a colocar el diente en su alvéolo para ganar el control de la hemorragia, sin embargo, el control definitivo de ésta requiere de hospitalización e intervención quirúrgica. Por ejemplo: embolización arterial.79-84
Urgencias quirúrgicas
La avulsión dentaria comprende todos los casos en que el diente ha sido desplazado completamente fuera de su alvéolo.
Cuando un diente se avulsiona, muchas estructuras biológicas relacionadas con éste se afectan en uno u otro grado, lo que determina en gran medida el pronóstico una vez realizada la reimplantación.
No vamos a adentrarnos en dichos aspectos por no ser objetivos específicos de este estudio. Extensas bibliografías tratan el tema con más rigor y amplitud.
Tanto en la dentición temporal como en la dentición permanente, los incisivos centrales superiores son los que con más frecuencia sufren exarticulación, en tanto que rara vez es afectada la mandíbula.
La avulsión de los dientes se encuentra predominantemente en los grupos de edad de 7-10 años, cuando los incisivos permanentes están en período de erupción. Aparentemente los ligamentos periodontales, débilmente estructurados que rodean los dientes, favorecen la avulsión completa.
La mayoría de las veces la exarticulación afecta a un solo diente, pero algunas veces se encuentran múltiples exarticulaciones. ]]>
Con frecuencia se encuentran otros tipos de lesiones asociadas con exarticulaciones, entre ellas la fractura de la pared alveolar y lesiones de los labios.El factor más importante a tener en cuenta en el éxito de la reimplantación es la velocidad con que se reimplante el diente, aunque no debemos subestimar otros factores de igual relevancia como: el status fisiológico del ligamento periodontal, la etapa de desarrollo radicular y la cantidad de tiempo extraoral. De marcada importancia es la prevención del secado de la raíz, lo que puede causar pérdida del metabolismo y morfología de las células del ligamento. Debemos realizar el reimplante dentro de los primeros 15-20 minutos.
La persona que se encuentre en el lugar del trauma debe ser instruida a recoger el diente por su zona coronal, lavarlo suavemente en agua corriente o en solución salina y colocarlo en el alveólo con el menor trauma posible. El paciente debe acudir a consulta de forma inmediata. Si existe alguna duda con respecto a esto, el diente debe guardarse en un medio adecuado que va desde el agua corriente, el vestíbulo de la boca, solución salina, leche o algún otro medio adecuado. Actualmente existen medios apropiados como la solución de Hank y Eagle u otras soluciones isotónicas. El agua es el medio menos deseable, ya que su medio ambiente hipotónico causa rápída lisis de las células del ligamento periodontal. El vestíbulo de la boca mantiene el diente con cierta humedad, pero no es el ideal por su pH y su osmolaridad, además de la presencia de bacterias, sin embargo, la saliva permite el almacenaje por lo menos 2 horas. La leche es el medio más recomendable a utilizar por la compatibilidad del pH y osmolaridad con las células del ligamento, además de estar relativamente libre de bacterias.
Recientemente han surgido en el mercado internacional soluciones con un pH balanceado que permiten una estancia del diente fuera de la boca por más tiempo, sin que se afecte en gran medida la integridad celular del ligamento parodontal.
La historia clínica es de suma importancia y no se debe pasar por alto, la posible presencia de otro trauma asociado más serio que la avulsión debe ser evaluada. Los datos aportados sobre el accidente darán la posibilidad de elegir el tratamiento más correcto en cada caso; se recogerá sobre todo el tiempo que ha transcurrido desde el accidente, el medio de almacenaje, el medio de transporte (saliva, vestíbulo, mano).
La anestesia local generalmente se recomienda para realizar un correcto y profundo examen físico. Si el diente fue reimplantado en el lugar del accidente, su posición en el alvéolo debe ser evaluada, en caso que no sea la adecuada, debe volverse a extraer y entonces reposicionarlo de la forma correcta. En caso que venga en su lugar, quedaría solamente ferulizar, tratar el tejido blando e implantar terapia adjunta (descrita más adelante).
El diente debe ser colocado en un medio de almacenaje adecuado mientras se estén tomando los datos generales y practicándose el examen físico. Dicho examen debe incluir revisión y palpación del alvéolo, los coágulos y detritos que se encuentren en su interior, debe descartarse fractura del hueso alveolar en dientes vecinos, movilidad dentaria, etc. Toda la zona debe ser radiografiada y suturada las partes blandas afectadas.
La obturación permanente del conducto debe realizarse cuando radiográfica y clínicamente se cumplan los siguientes requisitos:
La Federación Internacional para evaluación de trauma buco-máxilo-facial no admite la reimplantación de dientes temporales por la posible afectación del diente sucesor, ya sea en el transoperatorio o posoperatorio.71-78
La luxación de la articulación se refiere a la dislocación completa, mientras que la subluxación es una dislocación parcial o incompleta, en realidad una forma de hipermovilidad. A pesar de la amplia aceptación del término subluxación, muchos autores no están de acuerdo con su uso, y plantean que cuando el cóndilo está obviamente fuera de los límites de lo normal en su posición, la articulación está realmente dislocada. Se puede demostrar que en casos de alteraciones de la articulación clasificadas como subluxaciones, no existe una articulación anormal visible en la radiografía temporomandibular. En dichas ocasiones, aunque el cóndilo puede descansar bien en posición anterior a la eminencia articular, dicha posición es normal para muchas personas.
La luxación puede ser aguda, debido a una luxación del cóndilo o, con más frecuencia, sólo un reestiramiento de la cápsula, por lo regular en el punto de inserción del músculo pterigoideo medial dentro de la cápsula. Con frecuencia existe desgarro del tendón en este punto de inserción. Sin embargo, lo más común es que la luxación sea el resultado de bostezar o de tener muy abierta la boca, como lo hace el estomatólogo con sus pacientes al extraer los dientes, o lo hace el médico al extraer las amigdalas.
Es imposible realizar todas las actividades que requieren el movimiento de la mandíbula, como el comer o el hablar, la boca no se puede cerrar y con frecuencia el paciente tiene pánico, en especial, si es su primera experiencia.
En algunas ocasiones puede reducir la dislocación por sí mismo. Esto es así en los casos de dislocación crónica, cuando los ligamentos están reestirados.
La dislocación superior y posterior del cóndilo se puede presentar en raras ocasiones como resultado de una lesión e impacción traumática aguda, y la cabeza del cóndilo puede forzarse dentro de la fosa glenoidea o de la placa timpánica dentro de la fosa craneal media.
La relajación necesaria algunas veces puede llevarse a cabo únicamente por medio de anestesia general o mediante la fatiga de los músculos de la masticación, si se coloca la palma de la mano en forma de copa en la barbilla y se aplica una presión posterior y superior de 5 a 10 minutos.85-87
Una fractura puede producirse con mayor facilidad en un maxilar que ha sido debilitado por factores predisponentes. Las enfermedades que debilitan todos los huesos pueden ser factores contribuyentes. Por ejemplo: alteraciones endocrinas tales como el hipoparatiroidismo, la osteoporosis, y las alteraciones sistémicas como las enfermedades reticuloendoteliales, la enfermedad de Paget, la osteomalasia, alteraciones locales tales como la displasia fibrosa; también los tumores y los quistes pueden ser factores predisponentes.
El paciente o familiares deben ser interrogados con respecto a la pérdida de la conciencia, duración del período de inconciencia, vómitos, hemorragias y síntomas subjetivos; además se deben registrar medicamentos dados antes de enviar al hospital, enfermedades previas, medicamentos que estaba tomando, etc.
Cuando se examina al paciente para determinar si existe una fractura del maxilar y qué ubicación tiene, es aconsejable buscar zonas de contusión. Esto va a proveer información sobre el tipo, dirección y fuerza del traumatismo. La contusión a veces puede esconder fracturas gravemente deprimidas por el edema de los tejidos.
Deben examinarse los dientes. Las fracturas desplazadas en las zonas dentadas se ponen de manifiesto por un fragmento deprimido o elevado y la interrupción de la continuidad del plano oclusal, particularmente en la mandíbula. Con las fracturas de los maxilares se asocia un olor característico, que tal vez sea el resultado de una mezcla de sangre y saliva estancada. Si no existe un desplazamiento evidente, debe hacerse un examen manual. Se colocan los índices de cada mano sobre los dientes inferiores con los pulgares por debajo del maxilar. Comenzando con el índice derecho en la zona retromolar del lado izquierdo y con el índice izquierdo en los premolares del lado derecho, se hace un movimiento alternativo de arriba a abajo con cada mano. La fractura va a permitir el movimiento entre los dedos y se oirá un sonido de frotamiento particular (crepitación). ]]>
El borde anterior de la rama vertical y la apófisis coronoide se palpan desde el interior de la boca.Deben palparse los cóndilos mandibulares colocándose los índices en los conductos auditivos externos con sus yemas giradas hacia delante. Si los cóndilos están ubicados en las cavidades glenoideas, serán palpables. El paciente va a experimentar dolor al abrir la boca y será incapaz de hacerlo correctamente si existe una fractura. Debe sospecharse una fractura de cóndilo unilateral en presencia de una desviación de la línea media hacia el lado afectado a la apertura bucal. A veces se nota un escalón en los bordes posterior o lateral de la rama ascendente de la mandíbula en una fractura baja del cuello del cóndilo, si el edema no lo ha ocultado.
El maxilar se examina colocando el pulgar y el índice de una mano en el cuadrante posterior izquierdo y balanceándolo suavemente de un lado a otro, siguiendo el mismo procedimiento en el cuadrante posterior derecho y luego repitiéndolo en los dientes anteriores. Si existe una fractura completa, puede moverse todo el maxilar superior. Una fractura antigua o una en que hubo un impacto posterior no presentará movimiento alguno. Esto último se reflejará en una maloclusión.
En una fractura unilateral se moverá la mitad del maxilar. Esto debe diferenciarse de una fractura alveolar.
La fractura unilateral del maxilar, por lo general, va a tener una línea de equímosis en el paladar cerca de la línea media, mientras que la fractura del reborde alveolar estará confinada a éste.
Todos los pacientes con traumatismos faciales deben examinarse en busca de una fractura facial transversal. El dedo del examinador debe palpar el reborde infraorbitario. Debe palparse el arco cigomático, un hoyuelo a lo largo del arco cigomático es patognomó-nico de una fractura. Un cuerpo malar descendido o hundido puede provocar una depresión gravitacional del contenido de la órbita.
Si se sospecha fractura en la rama ascendente y cóndilo, debe hacerse una vista lateral oblicua del lado de sospecha.
Cuando se sospecha fractura del maxilar debe hacerse una toma de Waters. Cuando no pueda alcanzarse una conclusión definida, debe hacerse una radiografía lateral de cráneo y siempre prestando especial atención a los bordes óseos.
Si la vía aérea no está permeable, deben colocarse los dedos en la base de la lengua y traccionar ésta hacia delante. Si el dedo los puede alcanzar, deben removerse adecuadamente prótesis, dientes flojos y cuerpos extraños. Otra posibilidad es pasar una sutura por la línea media de la lengua ligársela a la ropa o fijarla a la pared torácica con cinta adhesiva. En casos de requerir traqueostomía de emergencia, debe realizarla un profesional capacitado junto con una intubación endotraqueal.
El shock se trata colocando al paciente en posición de shock, con la cabeza ligeramente por debajo del nivel de los pies, colocando sobre él frazadas para mantener el calor.
La hemorragia rara vez es complicación de la fractura de los maxilares, a menos que se encuentren implicados vasos profundos de los tejidos blandos. En la mayoría de los casos, puede presionarse digitalmente el punto adecuado hasta que el vaso pueda pinzarse y ligarse.
Debe pensarse en la posibilidad de un traumatismo de médula espinal concomitante con una fractura o una dislocación cervical. En este caso, el movimiento de la cabeza puede provocar un daño permanente a la médula.
El tratamiento de las fracturas está dirigido hacia la colocación de los extremos del hueso en la relación adecuada, de manera que se toquen y mantengan esta posición hasta que se produzca la osteointegración. El término utilizado para reubicar el hueso es la reducción de la fractura; el empleado para mantener esta posición es la fijación.
La mayoría de las fracturas recientes de los maxilares puede reducirse manualmente.
Una fractura del maxilar generalmente está desplazada hacia atrás por la fuerza y debe ser llevada hacia delante por medios manuales o tracción elástica.
Para el estomatólogo general el método más simple para su aplicación, antes de remitir al segundo nivel de atención, es el método de alambre con ansas de Ioy.
Las ansas de Ioy abarcan sólo 2 dientes adyacentes y proveen de 2 ganchos a las gomas. En un arco se necesitan varias ansas de Ioy. El material necesario es un alambre de calibre 26 cortado en varios trozos de aproximadamente 15 cm de largo.
Procedimientos:
Se forma un ansa en el centro de alambre alrededor del pico de una pinza de campo y se gira una vez. Las 2 colas del alambre se pasan entre los 2 dientes escogidos, desde vestibular hacia lingual. Una cola del alambre se lleva alrededor de la cara lingual del diente distal y se dobla alrededor de la cara vestibular. Se enhebra a través del ansa previamente formada. La otra cola del alambre se lleva alrededor de la cara lingual del diente mesial encontrándose con el primer alambre, ambos se cruzan y se retuercen junto con un portaagujas, luego se aprieta el ansa y se dobla hacia la encía. Los alambres cruzados se cortan y se hacen una pequeña roceta para que sirva como gancho adicional. La roceta se gira en el sentido de las agujas del reloj por debajo de la mayor circunferencia del diente 2 veces y luego se le aplasta contra el mismo. En cada cuadrante se aplican 1 ó 2 de estas ansas de Ioy. Luego se coloca entre los maxilares tracción elástica de alambres que enlace 2 ansas de maxilares opuestos.88-103
Objectives: To make an updated manual about the medical and dental emergencies that may occur at the dental office. To determine some clinical characteristics of the emergency affections that may appear at the dental chair. To identify the emergency treatment to be used in such entitites.To know the therapeutic variants to be applied to treat emergency diseases. ]]>
Method: We reviewed the literature available at the Provincial Center of Information on Medical Sciences in Cienfuegos, and at the National Medical Library, assisted by the cybernetic methods (MEDLINE, LILAC and Infomed<>?s Virtual Library) and by the scientific information received as an answer to personal requests. Data were processed by Microsoft Word of Windows 95, version 7.0. The design of our investigation was based on: medical and dental emergency affections that patients may present while receiving attention in the dental chair. Concept or definition of these affections. Etiology. Diagnosis. Therapeutic measures to solve the situation or to stabilize the patient if it is necessary to refer him to another medical assistance center.Results: The results are given as practical guides in 19 chapters that include the medical and dental affections that should be diagnosed and treated as an emergency to recover the patient that have them at the dental office.
Conclusions: To conclude our investigation, we present a guide for the diagnosis and treatment of medical and dental emergencies that may appear frequently in the daily dental practice, mainly in primary attention. It may also be used as a consultation material by future comprehensive general stomatologists that together with family physicians preserve health in the community.
Subject headings: EMERGENCIES; DENTAL OFFICES.