Dra. Indira García Martínez, 1 Dra. Zuilen Jiménez Quintana, 2 Dra. Lourdes de los Santos Solana 3 y Dr. Rolando Sáez Carriera 4
Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar las diferentes alternativas terapéuticas que se disponen por parte de los profesionales para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, para lo cual los primeros esfuerzos están encaminados al alivio del dolor y al restablecimiento de la función, aunque previamente es necesario un buen diagnóstico y detección de los factores causales, enfatizando que el estrés es un elemento primordial que se debe considerar. La existencia de variados enfoques terapéuticos para los trastornos temporomandibulares queda justificada por la multifactorialidad de la etiología; las 2 alternativas más utilizadas son las férulas oclusales y el tallado selectivo. Se prefiere la fisioterapia a la quimioterapia, como coadyuvante terapéutica de los trastornos temporomandibulares, ya que disminuye el peligro de producir reacciones adversas. Solo se indicará el tratamiento quirúrgico cuando han fracasado los métodos conservadores.
Palabras clave: trastornos temporomandibulares, tratamiento, alternativas terapéuticas.
Las primeras referencias de la articulación temporomandibular (ATM) de que se tienen noticias provienen de Egipto, 3 000 años a.n.e., haciendo solamente mención a los trastornos que producía sin entrar a considerar su etiología.
En el siglo V, a.n.e., Hipócrates descubrió un método para reducir la dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la actualidad.
Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores de los métodos quirúrgicos en la articulación gracias a los extensos estudios anatómicos que realizaron.
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Para llegar a un correcto tratamiento es necesario un buen diagnóstico basado en un detallado interrogatorio y examen físico del paciente, que incluya la valoración de los factores etiológicos. La multifactorialidad de la etiología de los TTM justifica los variados enfoques terapéuticos existiendo una gran dependencia entre ellos. La mayoría de las investigaciones realizadas resaltan 3 factores etiológicos fundamentales: las maloclusiones, el estrés y los hábitos parafuncionales. 5
Los TTM para poder ser tratados con éxito, debido a esta etiología multifactorial, requieren de una atención multidisciplinaria (psicólogos, especialistas en terapia física, ortodoncistas, protesistas, maxilofaciales, etc.), 6-8 y en múltiples ocasiones tienen que trabajar con profesionales de otras ramas de la salud como los ortopédicos, otorrinolaringólogos, reumatólogos, neurólogos, que a menudo desconocen estas alteraciones, sus complicaciones y el papel del estomatólogo en el tratamiento de las enfermedades aparentemente no dentales para enfrentar con posibilidades de éxito a los pacientes aquejados de estos trastornos. ]]>
Terapia medicamentosa:
El tratamiento masivo con quimioterapia no es solución absoluta, sino que por el contrario, provoca y aumenta el peligro de reacciones alérgicas y disfunciones básicas. El mejor medio consiste en las amplias posibilidades de la fisioterapia por sus formas diferentes de actuar y por los resultados obtenidos. La electromedicina es mucho menos inofensiva que la quimioterapia. 14
Dentro de los fármacos más utilizados tenemos los siguientes: anestésicos locales, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y relajantes musculares) e inyecciones de corticoides intrarticulares. 15
Fisioterapia:
-Cinesioterapia: 16
Es el conjunto de procedimientos dirigidos a la protección y recuperación de las funciones de estructuras móviles, mediante el empleo de propiedades profilácticas y terapéuticas de movimientos pasivos y activos. ]]>
-Mecanoterapia: 16
Son aparatos protésicos o no utilizados para limitar o ampliar los movimientos mandibulares. Pueden usarse conos roscables, los cuales poseen anillos de espiral mayores en la base y disminución en dirección al ápice, con un apoyo para ser manipulado con el objetivo de forzar una abertura de las arcadas. También pueden usarse prendedores de ropa o depresores linguales en cantidades crecientes unidos por bandas adhesivas. Existen además automovilizadores y guía sagitales.
-Masoterapia: 16
Conjunto de manipulaciones terapéuticas en tejidos conjuntivos, basadas en movimientos y presión, adaptada a características de cada región a ser trabajada. Está indicada en períodos subagudos, postraumáticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones inflamatorias subagudas y crónicos de las articulaciones y músculos, en enfermedades vasculares periféricas y del sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas.
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-Electroterapia: 16
Es un recurso donde utilizamos ondas electromagnéticas (ultrasónicas o corrientes eléctricas continuas, alternas, sinusoidales o exponenciales), con la finalidad de obtener relajamiento muscular y mejorar las condiciones circulatorias e inflamatorias. Esta mejoría nos propiciará contracciones musculares de gran valor en la ejecución de los ejercicios musculares.
Los ultrasonidos son una forma de termoterapia profunda, se suelen emplear a 3 MHz logrando un valor medio de profundidad de 2,5 cm. Tienen el inconveniente de requerir maquinaria y profesionales específicos. 17,18
No debe ser aplicado en ojos u oídos, ni en diátesis hemorrágicas, neoplasia, zonas con infecciones bacterianas, procesos supurativos o fases inflamatorias agudas, zonas isquémicas; no debe haber presencia de metal en zona de aplicación. 16
Equipamiento que utiliza la corriente de diatermia (calor profundo) a través de ondas de alta frecuencia, produciendo ondas electromagnéticas con complemento de ondas de 11m. Por ser una corriente de alta frecuencia no estimula nervios sensitivos o motores, y no existe ningún tipo de sensación desagradable ni contracciones musculares. La corriente es uniformemente alternada, sin peligro de quemadura química. La intensidad de la corriente debe ser la suficiente para dar calor a los tejidos.
La utilidad y aplicación de la diatermia pulsátil en el dolor de la articulación se muestran en los resultados obtenidos en una investigación 19 donde está contraindicada en casos de hemorragia, tromboflebitis, pérdida de la sensibilidad cutánea, tumores, radioterapia. No debe haber presencia de metal en las zonas de aplicación.
Son ondas electromagnéticas desde 4 millones hasta 77 000 A emitidos por un material incandescente. Cuanto mayor sea la temperatura del cuerpo emisor, menor será la amplitud de los rayos emitidos. Cuando los tejidos absorben los rayos infrarrojos penetran hasta las capas más profundas de la dermis o hasta tejidos subcutáneos. Los rayos infrarrojos más largos son absorbidos en la epidermis superficial.
No deben ser aplicados en regiones con flujos arteriales deficientes, ni en zonas con riesgo de hemorragias. No es aconsejable una aplicación en regiones con sensibilidad cutánea anómala o donde se haya aplicado otro tipo de tratamiento radioactivo.
Los estimuladores clásicos de TENS generan pulsos bifásicos cuadrados de duración muy reducida (µseg) y de frecuencia variable entre 2 y 200 Hz. La estimulación eléctrica transcutánea de las fibras alfa A mielinizadas, de acuerdo con la teoría de la compuerta, ocasiona una inhibición de la transmisión de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras delta A y por las fibras C no mielinizadas a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal y en niveles superiores del sistema nervioso central. Por otro lado, basado en la teoría del opiáceo endógeno, la liberación de endorfinas produce analgesia al unirse con receptores específicos del sistema nervioso central. 18 Contraindicado en pieles con pérdida de la sensibilidad cutánea y en pacientes con marcapasos. No debe haber presencia de metales en zonas de aplicación. 16
Son de baja frecuencia y de impulsos semisinusoidales. Esta corriente tiene una acción calmante manifiesta y algunos autores comparan su acción con la de la novocaína, considerándolas como "corrientes periféricamente anestésicas".
Llamadas también corrientes continuas. Producen calor, disociación, iontoforesis, endósmosis y cambio en la excitabilidad y conductibilidad del tejido tratado. Tiene acción estimulante, bactericida y antiinflamatoria, produce hiperemia, vasodilatación, aumenta el tono muscular y es analgésico.
Ambas corrientes se han utilizado con éxito en neuralgias, mialgias, artritis, periartritis, poliartritis, atrofias musculares y articulares, espóndilo artrosis, tendosinuvitis, bursitis, epicondilitis, traumatismos, trastornos vasculares, parálisis, herpes zóster, polineuritis, poliomielitis, etc. Es decir, son ampliamente utilizadas por las especialidades médicas, sin embargo, son subutilizadas por la práctica estomatológica.
-Crioterapia: 8,16,22
Empleo de bajas temperaturas con finalidades terapéuticas. Se aplica través de compresas de hielo triturado o por la inmersión en agua a 0 0C 16 ó a través de agentes de rápida evaporación (spray criogénicos, éter etílico, pulverizaciones de cloruro de etilo, etc.). 16,18 Indicado en limitaciónes articulares postraumáticas y posoperatorias, estados degenerativos (por ejemplo: artritis reumatoidea), parestesias y parálisis faciales, relajamiento de espasmo muscular, musculatura hipotónica, lesiones del sistema nervioso central y médula espinal, procesos dolorosos, agudos y subagudos, tumefacción reciente sobre la ATM afectada. Contraindicada en casos de hipersensibilidad al frío, circulación deficiente, infecciones renales y urinarias, enfermedades vasculares periféricas y contracturas acompañadas de graves deficiencias.
Psicoterapia:
Al comprobar poca mejoría en la fisioterapia y terapéutica con aparatos, se hace necesario consultar a terapistas, psicólogos clínicos y/o remisión al psiquiatra si los problemas del paciente son más complicados. 7,23 ]]>
Laserterapia:
Es utilizada con resultados espectaculares en Estomatología. 27 El láser blando terapéutico o también llamado de baja potencia, puede ser utilizado en casos de inflamación, dolor, trastornos inmunitarios o de regeneración tisular. Tiene importante acción analgésica y bioestimulante. 28
Debemos ser muy cuidadosos en decidir la terapia en enfermos portadores de procesos anarcoproliferativos y no debe ser aplicado en mujeres embarazadas, ya que estudios en animales han demostrado teratogenicidad. 8
Acupuntura:
El papel de la acupuntura es de destacar en el tratamiento de los TTM. Puede constituir un tratamiento de apoyo para aliviar la sintomatología dolorosa y al mismo tiempo, un tratamiento definitivo cuando el estímulo doloroso profundo es realmente la etiología del problema. 29
2da fase: reposicionamiento condilarEn esta fase se utiliza la terapia oclusal reversible, que tiene como objetivo ubicar o reposicionar los cóndilos en su posición de relación céntrica. Para esta terapia solemos utilizar el J.I.G de Lucia y las férulas oclusales.
J.I.G. de Lucía o desprogramador anterior: ]]>
Férula oclusal:
Dispositivo que se interpone entre ambas arcadas dentarias, en el espacio interoclusal, y modifica la oclusión de forma reversible. Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo. Se retiene en una de las arcadas. Es conveniente usar férulas oclusales cuando se sospeche que la causa de los problemas del paciente reside en la oclusión. Estas disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo, protegiendo los dientes de la atrición y sobrecargas traumáticas. 26
Las férulas oclusales son clasificadas de 2 maneras: por la acción que desempeñan en el pacientelas cuales pueden ser permisivas o planas y directrices (recapturadoras del disco). Por su constitución física pueden ser: rígidas o blandas.
Las permisivas pueden ser de mordida anterior o posterior y superiores o inferiores. Se elaboran de tal manera que permitan el libre movimiento de la mandíbula en relación con el contacto con los dientes antagonistas; hacemos mención de la férula con relajación muscular modelo Michigan. 30
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Ya en esta fase utilizamos la terapia oclusal irreversible, con el objetivo de adaptar la oclusión del paciente a la posición "impuesta por las articulaciones", o sea, realizar las modificaciones oclusales pertinentes para que los contactos dentarios durante la función no desplacen las articulaciones de su relación céntrica, lo que ya se había logrado en la fase anterior. Incluye varios procedimientos: operatoria dental, tallado selectivo, ortodoncia, prótesis, cirugía maxilofacial (cirugía ortognática).
El tallado selectivo es una técnica que consiste en el desgaste de la estructura dentaria que impide el establecimiento de una oclusión fisiológica. 33 En ocasiones es necesario el uso de un ortodoncista para resolver maloclusiones dentarias u otros posibles problemas oclusales que pudieran provocar o agravar los TTM. Otros pacientes pueden precisar de una reconstrucción protética para obtener una oclusión estable en armonía con las demás estructuras orofaciales o para solventar TTM. 19
Las indicaciones quirúrgicas son pocas, solo cuando han fracasado los métodos conservadores y si existen signos radiográficos articulares que lo justifiquen. Las técnicas más usadas son: cirugía abierta, condilectomía alta, meniscoplastia, meniscectomía, artrocentesis, artroscopia. 15,33
Summary
Updating on the treatment of temporomandibular disorders.
A literature review was made to provide updated information on the different therapeutic alternatives at the disposal of dental professionals for the treatment of termporomandibular disorders aimed at relieving pain and re-establish the functioning of the joint. However, it is necessary to firstly make a good diagnosis and then detect the causative factors, emphasizing that stress is a key element to be taken into consideration. The existence of various therapeutical approaches for temporomandibular disorders is due to the multiple factors present in the etiology; the two most used alternatives are occlusal splints and selective carving. Physiotherapy is prefered over chemotherapy, as therapeutic coadjuvant for temporomandibular disorders, because likely occurence of adverse reaction decreases. The surgical treatment will be advised only in the event of failure of standard methods.
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Recibido: 14 de julio del 2007. Aprobado: 2 de agosto del 2007.
Dra. Indira García Martínez. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana. e-mail: zuilen.jimenez@infomed.sld.cu