Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez, Dra. Bárbara Quintero Pérez, Dra. Mercedes Burunate Pozo1 y Dr. David Oquendo León1
Se analizaron los comentarios médicos en 50 historias clínicas seleccionadas aleatoriamente de pacientes fallecidos por bronconeumonía en el Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay" durante el primer semestre de 1994 para investigar cuantitativamente y cualitativamente los comentarios realizados en un grupo de historias clínicas. El 15,4 % se consideró sin valor; el 32,9 % de poco valor; el 21,3 % aceptable; el 7,4 % justificativo; el 18,2 % valioso y el 4,8 % de rediscusión. Se halló una diferencia significativa (p=0,00024) entre los sin valor, de poco valor y aceptables en relación con los valiosos y de rediscusión. Se analizan las posibles causas que pudieron influir en la pobreza general de los comentarios médicos evolutivos y se considera que intervienen la poca atención, jerarquización y exigencia por parte de los jefes de grupos básicos de trabajo, especialistas y residentes de años superiores.
]]> Descriptores DeCS: REGISTROS MEDICOS; BRONCONEUMONIA/mortalidad.Desde hace años está establecido realizar "comentarios" médicos en las evoluciones de los enfermos hospitalizados, se efectúan cuando el médico de asistencia lo considera necesario y tienen como objetivo reflejar el curso y contenido del pensamiento sobre la evolución del enfermo, destacar cambios terapéuti-cos, aparición de complicaciones, análisis colectivos, situaciones nuevas o cualquier otra opinión importante.
El "comentario" evolutivo es la expresión del criterio, del pensamiento clínico del médico o del equipo de asistencia y evidencia los conocimientos científicos, la madurez, profundidad, sagacidad, rigor y profesionalidad de éstos y permite a una tercera persona penetrar en la esencia del juicio que sobre el enfermo y su padecimiento hizo el equipo de asistencia.
El presente estudio pretende investigar cuantitativamente y cualitativamente los "comentarios" hechos en un grupo de historias clínicas.
Analizamos 50 historias clínicas de pacientes fallecidos con el diagnóstico de bronconeumonía, seleccionadas aleatoriamente, en el área clínica del Hospital "Carlos J. Finlay" durante el primer semestre de 1994. A todos los enfermos se les había efectuado autopsia.
Elaboramos una encuesta que exploró las siguientes variables: edad, estadía hospitalaria, lugar de fallecimiento, diag-nósticos clínicos, principales diagnósticos anatomopatológicos, número de evoluciones médicas (no se incluyó la "primera evolución" por ser obligado establecer un juicio diagnóstico en ella) y número de "comentarios" realizados, que clasificamos en 6 categorías: sin valor (CSV), de poco valor (CPV), aceptables (CA), justificativos (CJ), valiosos (CV) y de rediscusión colectiva del enfermo (CRD), definidos como sigue:
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CPV: los referidos a cuestiones accesorias, casi siempre la transcripción literal o casi literal de los informes de exámenes complementarios, pero sin expresar o comprometer opinión alguna sobre los mismos.
Sólo evaluamos los comentarios que como tal eran encabezados. El primer autor analizó las historias clínicas directamente.
Obtuvimos los valores absolutos y relativos y aplicamos la prueba de X2 (chi-cuadrado) para bondad del ajuste en la tabla 1 (tipo y gravedad de la neumonía) y en la 2 (tipos de comentarios) y la de 2 proporciones independientes para la correlación clínico-patológica.
TABLA 1. Tipo y gravedad de las bronconeumonías
]]> Tipo y gravedad | Número | % |
Neumonía lobar | 1 | 2,0 |
Bronconeumonía unilateral | 1 | 2,0 |
Bronconeumonía bilateral | ]]> 19 | 38,0 |
Bronconeumonía bilateral severa | 16 | 32,0 |
Bronconeumonía bilateral severa abscedada | 13 | 26,0 |
Total | 50 | ]]> 100 |
TABLA 2. Tipos de comentarios
Clasificación | Número | % |
CSV | 29 | ]]> 15,4 |
CPV | 62 | 32,9 |
CA | 40 | 21,3 |
CV | 34 | 18,2 |
]]> CJ | 14 | 7,4 |
CRD | 9 | 4,8 |
Total | 188 | 100,0 |
La edad fue menor de 59 años en el 24 % de la muestra y mayor de 60 en el 76 %. Tres de cada 4 pacientes estaban en la tercera edad de la vida; el 32 % tenía más de 74 años y el promedio de edad fue de 70 años.
La estadía hospitalaria fue menor de 10 días (promedio normal) en el 66 % y mayor en el 34 % de los casos. El 26 % de los enfermos falleció durante los primeros 5 días de hospitalizados. El promedio general de estadía fue de 9,5 días.
La mitad de los pacientes falleció en salas abiertas, el 44 % en terapia intermedia de medicina y sólo el 6 %, en terapia intensiva.
Se hicieron 155 diagnósticos clínicos en los 50 enfermos, para promedio de 3,1 diagnóstico por paciente y los diagnósticos anatomopatológicos principales fueron 242, para un promedio de 4,8 por enfermo. Entre estos predominó la arterioesclerosis generalizada en el 82 %, la mayoría de ellas, severa. Hubo un 34 % de accidentes cerebrovasculares y cáncer en el 18 %. Finalmente, en el 10 % de los enfermos se diagnosticó caquexia por desnutrición proteico-calórica.
La tabla 1 muestra el tipo y gravedad de las lesiones neumónicas. En sólo un caso adoptó la forma lobar; en el 32 % de los enfermos fue una bronconeumonía bilateral severa y en el 26 % se le calificó de bilateral severa con 1 o más focos de abscedación. Consideraron la neumonía lobar, bronconeumonía unilateral y bilateral como las formas menos graves (42 %) y la bilateral severa y bilateral severa abscedada como las más graves (58 %), existió una representación equitativa de las neumonías, según el grado de severidad en la muestra seleccionada (p=0,37).
Se hicieron 837 evoluciones en las 50 historias clínicas para un promedio de 16,7 evoluciones por paciente y 1,7 por día.
El número de comentarios fue de 188 (tabla 2). De ellos consideramos CSV al 15,4 %. En 7 historias no se hizo ningún "comentario" y en otras 10 sólo se hizo 1, lo cual establece que en el 34 % de los casos (la tercera parte) sólo se hizo uno o ningún "comentario". Se escribió un "comentario" valioso cada 24,6 evoluciones y 0,7 pacientes y uno de rediscusión cada 93 evoluciones y 0,2 pacientes.
Si el 76 % de los casos tenía más de 60 años, la edad promedio fue 70 años y el 32 % estaba por encima de la expectativa de vida de nuestra población, es obvio que se trataba de una población mayoritariamente de ancianos. Numerosos investigadores han señalado que en los ancianos, quienes casi siempre padecen más de una enfermedad, son mayores las dificultades para llegar al diagnóstico, a causa precisamente de la edad.1-3
Cameron2, Battle4 y Rich5 han señalado que la estadía es un factor crucial para el establecimiento del diagnóstico; en nuestra serie fue menor de 10 días en el 66 % y el 22 % de los enfermos falleció dentro de los primeros 5 días.
]]> Teniendo en cuenta que en el 100 % de los pacientes existió una bronconeumonía, que fue severa o severa abscedada en el 58 %; que el 34 % sufrió alguna variedad de accidente cerebrovascular, que el 18 % padecía de cánceres, la mayoría diseminados, y que el 10 % sufría caquexia, es posible concluir que todos eran enfermos graves y complejos, si recordamos que el número de diagnósticos anatomopatológicos principales fue de 4,8 por paciente.Hasta aquí cabe establecer una primera conclusión avalada por los hechos: se trataba de una población de ancianos, todos con más de una enfermedad grave y compleja, la mitad de los cuales fueron atendidos en salas abiertas y fallecieron en un breve lapso de tiempo.
Es lógico suponer que en tales enfermos se deban incrementar las medidas de vigilancia médica, de análisis periódicos y frecuentes sobre la evolución, complicaciones, cambios terapéuticos, etc, y que todo ello se refleje en forma de "comentarios" médicos, más o menos profundos y profesionales.
Los resultados no están en correspondencia con los caracteres de la muestra y del razonamiento anterior. El 55,3 % de los "comentarios" tuvieron poco o ningún valor; adicionalmente, en el 14 % de las historias clínicas no se hizo ningún "comentario"; en el 20 % sólo se realizó 1 y los CV y los CRD se hicieron sólo en el 23 %, es decir, en menos de la cuarta parte de los casos. Existió una diferencia estadísticamente significativa entre los CSV, CPV, CA en relación con los CV y CRD (p=0,00024).
Para el tipo de enfermo objeto de esta investigación es muy escaso que se hicieran un CV por cada 24,6 evoluciones y uno de rediscusión por cada 93 evoluciones.
Analizando los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos encontramos que en el 64 % de los casos (32 pacientes) hubo correspondencia entre ambos; en el 20 % (10 pacientes) hubo error en 1 o más diagnósticos anatomopatológicos, pero sin que el error influyera en el desenlace final, pues en casi todos fueron errores en el diagnóstico del tipo de accidente cerebrovascular (diagnóstico de trombosis por hemorragia o de hemorragia intraparenquimatosa por subaracnoidea) y sólo en el 16 % se consideró que hubo error diagnóstico con repercusión adversa sobre la vida del enfermo. Fue significativo que predominaron los casos en los cuales hubo correlación (p=0,019). López Vázquez, [tesis de grado "Factores que influyen sobre las discrepancias diagnósticas premortem y postmortem", La Habana 1994] reportó que en 14 estudios internacionales acerca del error diagnóstico con "impacto adverso" sobre el paciente la frecuencia osciló entre 4 y 12 %, para un promedio de 8,3 %; sin embargo, Battle4 halló una cifra de 20,9 % de error en una serie de pacientes específicamente con bronconeumonía. Así pues, los resultados en nuestra serie ocupan un rango intermedio, por lo que podemos concluir que el índice diagnóstico fue bueno y que la mayoría de los pacientes fueron diagnosticados (y tratados) correctamente.
Influyen, a nuestro juicio, otros factores:
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Un gran número de comentarios lo escribe el personal menos calificado, o sea, alumnos e internos. Mientras haya alguno de estos 2 educandos entre él y el enfermo, raramente se verá a un residente haciendo, no ya una historia clínica, ni siquiera una evolución o un "comentario" y el hecho es grave y no es un hecho exclusivo entre nosotros.7
En resumen, la pobreza general de los comentarios médicos no siempre expresa pobreza de conocimientos, sino otras faltas, cuyo denominador común es poca atención a los mismos, jerarquización y exigencia de los jefes de grupos básicos de trabajo, especialistas y residentes de años superiores.
Subject headings: MEDICAL RECORDS; BRONCHOPNEUMONIA/mortality.
Recibido: 15 de mayo de 1996. Aprobado: 24 de septiembre de 1996.
Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay". Calle 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
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