Dr. Rubén Rodríguez Jiménez,1 Dra. Sonia del Río Alcántara,2 Dr. Reinaldo A. Rivas de Armas,3 Dr. José Concepción Guzmán4 y Dr. Ernesto Márquez Rancaño3
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de 80 pacientes con diagnóstico clínico de tumores de glándulas salivales mayores, los cuales, recibieron tratamiento quirúrgico en los hospitales clinicoquirúrgicos de Villa Clara, en el período comprendido entre 1996 y 1998. Se describen los resultados de la aplicación de los medios auxiliares diagnósticos: ultrasonido, biopsia aspirativa, gammagrafía y biopsia convencional por parafina (considerada la prueba de oro de el estudio), y todos mostraron gran utilidad en el diagnóstico de esta patología. El ultrasonido constituyó una prueba útil y asequible para definir localización y estructura de la lesión, reflejó imágenes ecogénicas en el 66,7 % de las afecciones benignas y el total de las malignas. La gammagrafía mostró hipercaptación del radiofármaco en el 100 % de los adenolinfomas y permitió su diferenciación del resto de las afecciones que fueron hipocaptantes. La biopsia por inclusión en parafina confirmó el diagnóstico en todos los casos. La relación citohistológica demostró que la biopsia aspirativa es un medio altamente confiable y de fácil acceso para determinar benignidad o malignidad de un tumor, pues alcanzó el 75 % de sensibilidad, el 96,7 % de especificidad y 92,2 % de eficacia.
DeCS: NEOPLASMAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES/diagnóstico; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES.
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Entre los tumores de cabeza y cuello se encuentran las neoplasias de las glándulas salivales, las cuales constituyen aproximadamente del 1 al 5 % de éstas, y su incidencia en la población se establece entre el 0,5 y el 1 x 100 000 hab.2
Muchos han sido los procedimientos diagnósticos utilizados con la finalidad de estudiar las afecciones glandulares salivales; entre ellos, la radiografía simple y contrastada (sialografía); y de desarrollo más avanzado dentro del campo de la Imagenología y la Medicina Nuclear: la tomografía axial computadorizada (TAC), la resonancia magnética nuclear, la ecografía ultrasónica y la gammagrafía.3-5
Se emplean, además, como medios de gran valor diagnóstico, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y la biopsia convencional por parafina.
Los medios imagenológicos expuestos tienen un uso limitado, pues no permiten dilucidar si un tumor es benigno o maligno, y no sería juicioso dejar de hacer un estudio hístico ante la sospecha clínica, aún cuando estas pruebas sugieran lesión benigna o normal.3,6 Además, por su alto costo y el bajo rendimiento de información adicional que ofrece en estos casos, no se adopta esta modalidad como estudio habitual para investigar patología tumoral de las glándulas salivales, con excepción del ultrasonido diagnóstico, que ha sido ampliamente utilizado desde que fue propuesto por Noyek en 1977.3
El examen mediante la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), es un medio auxiliar diagnóstico confiable, sencillo y de bajo costo.8,9 Su principal valor radica en la determinación del tumor primario o metastásico, así como su naturaleza benigna o maligna.
Finalmente, la biopsia convencional por parafina confirma el diagnóstico clínico con un importante índice de confiabilidad. Aplicada a los tumores de glándulas salivales permite determinar la variedad histopatológica de la lesión y precisa si es benigna o maligna; establece también el grado de diferenciación celular y posibilita conocer la extensión del proceso y la efectividad de la operación realizada.10
En este medio se dispone de métodos de gran valor predictivo que mucho pueden ayudar a evitar errores diagnósticos y terapéuticos; algunos de ellos son usados sistemáticamente, otros no han sido explorados totalmente en patologías de glándulas salivales mayores, por diferentes causas. Tras reflexionar sobre estos aspectos, se pretende contribuir al estudio de este tema, con la presentación del comportamiento de algunos medios diagnósticos y los resultados de su aplicación.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de un universo constituido por 80 pacientes que acudieron a consulta externa o ingresaron con el diagnóstico clínico de tumor de glándulas salivales mayores, los cuales después de ser evaluados mediante pruebas diagnósticas, fueron intervenidos quirúrgicamente en los hospitales universitarios "Arnaldo Milián Castro" y "Celestino Hernández Robau", de Villa Clara, en el período comprendido entre 1996 y 1998. ]]>
Se creó un modelo de recolección de datos generales y resultados de la aplicación de los medios auxiliares diagnósticos, que se aplicó a la totalidad de los pacientes.
La información de la investigación se obtuvo de las historias clínicas ambulatorias y hospitalarias, según la procedencia del paciente; además, se utilizó la información archivada en ambos departamentos de Anatomía Patológica para obtener el resultado histológico.
Las pruebas diagnósticas realizadas fueron: ultrasonido, gammagrafía, BAAF y biopsia convencional por parafina; esta última fue la que confirmó el diagnóstico en la totalidad de los pacientes.
El procesamiento de los datos se realizó de forma automatizada, utilizando los programas FOXPLUS para la creación de la base de datos y el EPI INFO, mediante el cual se obtuvieron tablas de contingencias útiles para el análisis estadístico.
Cuando se analizó la distribución de las afecciones de las glándulas se encontró que un 82,5 % correspondió a la parótida, fundamentalmente por lesiones tumorales. En la glándula submaxiliar fueron más frecuentes las lesiones pseudotumorales con un 63,2 % y entre ellas, la sialadenitis crónica litiásica.
En los resultados del ultrasonido diagnóstico que se muestra en la tabla 1 se observó el predominio general de las imágenes ecogénicas, y dentro de ellas se destacó la imagen ecogénica nodular regular.
Tabla 1. Resultados del ultrasonido diagnóstico en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores
Afecciones benignas | Afecciones malignas | |||||||||
Imagen | ]]> Adenoma pleomorfo | Adenolinfoma | Lesiones pseudotumorales | Carcinomas | Total | |||||
No. | %. | No. | %. | No. | ]]> %. | No. | %. | No. | %. | |
Ecogénica nodular regular | 20 | 76,9 | 13 | 81,3 | 3 | ]]> 14,3 % | 4 | 23,5 | 40 | 50,0 |
Ecogénica tumoral | 1 | 3,8 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 5 | 29,4 | 6 | 7,5 |
Ecogénica más calcificación | 1 | 3,8 | 0 | 0 | 1 | ]]> 4,8 % | 3 | 17,6 | 5 | 6,3 |
Ecogénica compleja | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | ]]> 4,8 % | 1 | 5,9 | 2 | 2,5 |
Ecogénica inflamatoria | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | ]]> 9,5 % | 0 | 0 | 2 | 2,5 |
Ecogénica irregular | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 2 | 11,8 | 2 | 2,5 |
Hipoecogénica nodular regular | 3 | 11,5 | 1 | 6,2 | 8 | ]]> 38,0 % | 0 | 0 | 12 | 15 |
Hipoecogénica y adenopatía | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | ]]> 4,8 % | 2 | 11,8 | 3 | 3,7 |
Hipoecogénica inflamatoria | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | ]]> 9,5 % | 0 | 0 | 2 | 2,5 |
Ecolúcida | 1 | 3,8 | 2 | 12,5 | 3 | ]]> 14,3 % | 0 | 0 | 6 | 7,5 |
Total | 26 | 100,0 | 16 | 100,0 | 22 | ]]> 100,0 | 17 | 100,0 | 80 | 100,0 |
Estadísticamente se demostró asociación altamente significativa entre el tipo de afección benigna y los resultados del ultrasonido (ecogénicos y no ecogénicos); se presentaron con mayor frecuencia imágenes ecogénicas en los tumores, y no ecogénicas en las lesiones pseudotumorales.
En relación con los tumores benignos, se observó que tanto en el adenoma pleomórfico como en el adenolinfoma predominó la imagen ecogénica nodular regular (76,9 y 81,3 % respectivamente).
En los tumores malignos de las glándulas salivales se observó un notable predominio de la imagen ecogénica y la más frecuente, entre sus variantes, fue la ecogénica tumoral en un 29,4 %; como dato de interés se recoge que la imagen irregular sólo se observó en procesos malignos.
En la tabla 2 se describen los resultados obtenidos con el uso de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores. Es preciso señalar que sólo a 42 pacientes se les pudo realizar esta prueba, por carecer del radiofármaco en algunos momentos durante la ejecución de esta investigación.
Tabla 2. Resultados de la gammagrafía en las afecciones benignas y malignas de las glándulas salivales mayores
Afecciones benignas | Afecciones malignas | |||||||||||||
Resultados de la gammagrafía | Adenoma pleomorfo | Adenolinfoma | ]]> Sialadenitis crónica | Lesión linfoepitelial | Hiperplasia ganglionar | Carcinomas | Total | |||||||
No. | %. | No. | %. | No. | ]]> %. | No. | %. | No. | %. | No. | %. | No. | %. | |
Aumento de la captación | 2 | ]]> 16,7 | 11 | 100,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 13 | 40,0 |
Disminución de la captación | 8 | 66,7 | 0 | 0 | 5 | 83,3 | 2 | ]]> 66,7 | 1 | 50,0 | 8 | 100,0 | 24 | 57,1 |
Captación normal | 2 | 16,7 | 0 | ]]> 0 | 1 | 16,7 | 1 | 33,3 | 1 | 50,0 | 0 | 0 | 5 | ]]> 11,9 |
Total | 12 | 100,0 | 11 | 100,0 | 6 | 100,0 | 3 | 100,0 | 2 | ]]> 100,0 | 8 | 100,0 | 42 | 100,0 |
Como se muestra en el caso de las afecciones benignas existió predominio de la captación disminuida del radiofármaco en la glándula afecta para un 47,1 %.
Al estudiar el comportamiento gammagráfico en cuanto al tipo de tumor benigno, se observó que la hipercaptación se manifestó en el 100 % de los adenolinfomas; sin embargo, en los adenomas pleomórficos predominó la hipocaptación con un 66,7 %.
De los 80 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en 77 se practicó la biopsia aspirativa previa, y con ellos se estableció la relación citohistológica mostrada en la figura. Se puede observar que se efectuó un diagnóstico correcto en 71 pacientes, para una eficacia del 92,2 %. Se presentaron dos "falsos positivos" en la serie, por lo que la especificidad alcanzó un 96,7 %, y esto indica que en 9 de cada 10 pacientes se pudo demostrar que realmente no padecían un cáncer.
Fig. Relación entre los resultados de la biopsia aspirativa y los hallazgos benignos y malignos de la biopsia convencional.
En este estudio, la sensibilidad fue del 75 %, lo que significa que en 7 de cada 10 pacientes se pudo diagnosticar el cáncer previo al tratamiento quirúrgico; en este valor influyeron los cuatro diagnósticos "falsos negativos" encontrados.
En cuanto al sexo se observó un mayor número de pacientes masculinos con un 61,3 %; esto difiere de lo que por lo general informan otros estudios, o sea una equidad entre ambos sexos.11 Acorde con el tipo de neoplasia sí se encontraron resultados similares al de otras investigaciones, ya que el adenoma pleomórfico fue más común entre las mujeres, el adenolinfoma casi exclusivo de los hombres y las afecciones malignas más frecuentes también en estos últimos.2,3
La distribución de afecciones de las glándulas salivales mayores presentó similitud con lo informado en otros estudios; predominaron los procesos tumorales en la parótida y los procesos obstructivos crónicos en la submaxilar.2,3,11
Similar a lo planteado por Bruno,6 el hallazgo ultrasonográfico más relevante fue la imagen ecogénica nodular regular; ésta apareció en el 50 % de las afecciones estudiadas, fundamentalmente en tumores benignos, como el adenoma pleomórfico y el adenolinfoma.
Como informan otras series,6 las lesiones pseudotumorales reflejan en su mayoría una imagen hipoecogénica, y todos los quistes se manifestaron ecolúcidos; estos hallazgos pueden deberse a que dichas afecciones son de tipo inflamatorio crónico, por lo que en el sonograma presentan un eco homogéneo de variada densidad y se muestran sonolucentes cuando su estructura es quística.
La gammagrafía como prueba diagnóstica fue realizada a 42 pacientes con afecciones de glándulas salivales, y se pudo comprobar que en las benignas predominó la captación disminuida del radiofármaco; los trabajos publicados expresan resultados similares, ya que las afecciones crónicas se manifiestan como "lesiones frías" o hipocaptantes mediante este examen,13 con excepción del tumor de Warthin, donde la hipercaptación se manifestó en el 100 %.
Este hallazgo ha sido universalmente informado en otras series, que reconocen al adenolinfoma, como el más hipercaptante de tecnecio 99m, por lo que es llamado también "tumor caliente".7
Asimismo, en los tumores malignos, la gammagrafía arrojó captación disminuida del radiofármaco como lo informa la bibliografía consultada.7,13
Subject headings: SALIVARY GLAND NEOPLASMS/diagnosis; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; PROSPECTIVE STUDIES; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; ORAL SURGICAL PROCEDURES.
Recibido: 23 de mayo de 2002. Aprobado: 17 de octubre de 2002.
Dr. Rubén Rodríguez Jiménez. Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".