Palabras clave: FIEBRE; INFECCIONES BACTERIANAS/diagnóstico; VALOR PREDICTIVO; ESTUDIOS DE EVALUACION; RECIEN NACIDO.
Recientemente nosotros realizamos un estudio entre RNs febriles sin signos de focalización (SSF) inicial, donde identificamos una serie de datos clínicos y de laboratorio que individualmente se asocian significativamente con la presencia de IBS. Tomando en cuenta estos resultados, decidimos analizar retrospectivamente la aplicación de criterios de "bajo riesgo" de IBS, con los mencionados datos clínicos y de laboratorio combinados, en un grupo de RNs febriles SSF inicial, ingresados en nuestro Servicio de Neonatología, para valorar la efectividad de éstos como medio de predicción negativa de IBS y a la vez, comparar nuestros resultados con la aplicación de los criterios de "bajo riesgo" de Rochester aplicados a este mismo grupo de pacientes.
En la evaluación inicial se les realizó leucograma y hemocultivo a todos los casos (100 %), eritrosedimentación a 198/229 (86,4 %), examen citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) en 197/229 (86 %), uroanálisis y cultivo bacteriológico de orina en 173/229 (75,5 %) y radiografía de tórax a 114/229 (49,7 %). No se indicaron exámenes de heces fecales, porque en nuestro Servicio no se ingresan casos con enfermedad diarreica aguda (EDA). De estos exámenes complementarios sólo se utilizaron para la clasificación de los recién nacidos (RNs) en grupos de riesgo el conteo global de leucocitos sanguíneos, la eritrosedimentación globular, y la cituria. Los pacientes a los cuales no se les realizó uroanálisis fueron categorizados como si hubieran tenido resultados normales.
Se dividió a los RNs febriles en grupo de alto y bajo riesgo de IBS. Este último grupo lo conformaron aquéllos que reunían la totalidad de los requisitos siguientes:
Se calificó a un RN con aspecto tóxico-infeccioso cuando presentaba manifestaciones clínicas correspondientes con el síndrome de sepsis dado por letargia, signos de pobre perfusión o marcada hiperventilación, hipoventilación o cianosis.
Un RN previamente sano es aquel niño nacido a término y buen peso al nacer, sin ningún antecedente patológico materno o del período del periparto, con evolución posnatal sin complicaciones o fenómenos patológicos, sin antecedentes de mostrar una enfermedad crónica o una inmunodeficiencia, no uso de antibioticoterapia y sin ingreso hospitalario previo a la evaluación.
Una fiebre recurrente o persistente fue cuando ocurrió más de un fenómeno febril posterior a las primeras 12 horas de ingresado el niño, de manera intermitente o continuada, estando el paciente con buena hidratación y sin exposición a fuentes de calor o sobre-arropamiento.
Se consideró IBS a la bacteriemia, meningoencefalitis, sepsis urinaria y artritis-osteomielitis con aislamiento de un microorganismo bacteriano en sangre, LCR, orina o líquido articular o tejido óseo; a la bronconeumonía cuando existían imágenes de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax con un cultivo de bacteria patógena en sangre y además, a la celulitis-fasciítis necrosante con aislamiento de bacterias o sin ella.
A este mismo grupo de pacientes se aplicaron los criterios de Rochester de bajo riesgo de IBS para lactantes menores de 3 meses de edad, consistentes en reunir las características siguientes:
TABLA 1. Frecuencia y evaluación diagnóstica de datos clínicos y de laboratorio en 229 RNs febriles
Datos clínicos y de laboratorio | | ]]> (%) | | | | |
Impresión de niño tóxico infeccioso | | | | | | ]]> 84,2 |
Presencia de antecedentes patológicos | | | | | | |
Fiebre ³ 39 oC | | | | ]]> 88,8 | | |
Fiebre persistente o recurrente | | | | | | |
Leucocitos sanguíneos < 5 000 ó ³ 20 000 / mm3 | | ]]> (4,8) | | | | |
Eritrosedimentación ³ 20 mm/h | | | | | | ]]> 87,5 |
Leucocitos en orina > 10 000 /mL | | | | | | |
Al menos uno de los datos en conjunto | | | | ]]> 48,4 | | |
Se encontraron 41 pacientes con IBS, lo que da una incidencia de 17,9 % (tabla 2). Hubo 6 casos (2,6 %) de bacteriemia aislada y otros 6 de meningitis bacteriana, y 25 casos (10,9 %) de sepsis urinaria. También se encontró un caso de celulitis, uno de fasciítis necrosante, otro de bronconeumonía, y un cuarto de artritis séptica. La presencia de IBS ocurre de manera casi exclusiva en el grupo de RNs calificados de alto riesgo de acuerdo con nuestra clasificación: 40/137 (29,2 %); efectivamente, sólo se presentó un caso de paciente con IBS en el grupo de RNs de bajo riesgo: 1/92 (1,1 %), y se obtuvo una diferencia altamente significativa en comparación con el grupo de alto riesgo (z = 5,39, p < 0,001).
Categoría de riesgo | | | | | ]]> Urosepsis* | ||||
Alto | | | | | | | | | |
Bajo | ]]> 92 | | | | | | | | |
Total | | ]]> 41 | | | | | | | |
TABLA 3. Comparación entre los criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa (IBS) de Rochester y nuestro estudio
| | |||
Casos con bajo | | | | |
riesgo IBS | | ]]> (3,9) | | |
Bacteriemia | | | | |
Meningitis | | | | ]]> (0,0) |
Urosepsis | | | | |
Valor predictivo negativo IBS | | | ||
Bacteriemia | | | ||
Meningitis | | ]]> (100,0) | ||
Urosepsis | | |
El VPN para IBS por los criterios de Rochester fue de 96,1 %, con IC dado por 92,4-98,1, mientras que con los nuestros se obtuvo 98,9 %, con IC igual a 96,2-99,7 (tabla 3). El VPN para bacteriemia por aquellos criterios fue ligeramente superior al compararlo con los nuestros (99,2 % vs 98,9 %). Para meningitis y urosepsis se alcanzó VPN de 100 % por nuestros criterios. Al evaluar mediante el IC del 95 % para el coeficiente kappa la concordancia entre cada uno de los métodos de predicción con el status real de los casos fue de 0,16-0,32 para la vía actual y 0,22-0,44 para la de Rochester.
El procedimiento seguido en este trabajo para conformar los grupos de alto y bajo riesgo de IBS le permite al médico poder ubicar con más exactitud y prontitud al paciente que puede presentar una IBS. Es elocuente la presencia casi exclusiva de RNs con IBS en el grupo calificado de alto riesgo y sólo 1 caso en el grupo de bajo riesgo. En algunos estudios acerca de la probabilidad de infecciones bacterianas en lactantes febriles menores de 3 meses de edad quedó demostrada también la utilidad de realizar la clasificación de alto y bajo riesgo de IBS para poder delinear tácticas de manejo.11-14
Hay 2 factores en los criterios de bajo riesgo de Rochester que no son recogidos por los nuestros y son el conteo absoluto de neutrófilos inmaduros y la presencia de hematíes en el examen microscópico de heces fecales. Aunque no se hizo conteo absoluto de neutrófilos inmaduros en ninguno de los RNs, tiene cierta aproximación el cálculo de éstos de acuerdo con el examen diferencial del conteo global de leucocitos sanguíneos y en el cual todos los pacientes tuvieron conteos de neutrófilos inmaduros bajos (< 1 500/mm3). Por otra parte, no se hizo examen microscópico de heces fecales, porque en nuestro Servicio no se ingresan pacientes con EDA. Por tratarse de una población de RNs SSF, ya queda implícita la ausencia de signos de infección focal. Todo lo anterior nos permitió la aplicación de los criterios de Rochester para poder entonces establecer comparaciones.
Siempre que se dispone de un procedimiento para realizar predicciones, el problema básico que se plantea ante la posibilidad de adoptar uno nuevo es determinar si con esta última fórmula se contribuye de manera sustancial a la toma de decisiones médicas más acertadas. Las diferencias encontradas al aplicar los criterios de bajo riesgo de IBS de Rochester y los nuestros en una misma población de RNs febriles, avalan la utilidad de la aplicación de estos últimos, pues, entre otras razones, ofrecen un VPN superior.
Es evidente el hecho expresado por Anbar, et al.4 de que la consideración de bajo riesgo para IBS idealmente sería aquélla que no permitiera la inclusión de ningún caso que tenga una IBS, a lo que Dagan, et al.1 (grupo de Rochester) agrega que esa consideración debe ser simple y objetiva, y realizable en corto tiempo. Sin embargo, se ha demostrado en distintos estudios1,4,11-13,15 que en los criterios aplicados nunca se ha tenido el 100 % de exactitud y por lo tanto, habría que ajustarse a aquéllos que brindan un VPN más elevado, a la vez que puedan ser más fácilmente aplicables en el medio particular en que se ejecuta la evaluación del paciente febril.
Los IC para el coeficiente kappa informan que con ambos enfoques se tiene una concordancia mayor que la esperada por azar (ninguno de los intervalos contiene al cero), lo que significa que ambos procederes son estadísticamente válidos, y puesto que dichos IC tienen una intersección no vacía no puede inferirse, para razonar así, que la concordancia de uno sea superior a la del otro. Pero si se calcula un IC similar para las predicciones cruzadas, se obtiene 0,46-0,66, lo que permite afirmar ahora que ambas reglas concuerdan entre sí en una medida superior a la que permite el simple azar, y en vista de que dentro del grupo de pacientes que se califican como de bajo riesgo de IBS según los criterios de Rochester, se presentaron 5 RNs con IBS (3,9 %), mientras que en el grupo de bajo riesgo por nuestros criterios (tabla 4), sólo se encontró un RN con IBS (1,1 %); puede afirmarse que nuestra alternativa arroja un saldo superior. ]]>
Concluimos que es provechosa la asignación de los RNs febriles a grupos de bajo riesgo para IBS, pues permite al médico ubicar con más exactitud y prontitud a los pacientes que no presentan una IBS, y con los criterios empleados en este estudio (tabla 4) se alcanza mayor efectividad que con el método de referencia clásico, bajo las condiciones de atención en nuestro Servicio de Neonatología, o sea, para la evaluación de niños febriles sin signos de focalización y menores de 1 mes de edad. Al mismo tiempo, se refuerza el planteamiento hecho por Anbar, et al.4 y McCarthy, et al.12 sobre la dificultad -por no decir imposibilidad- de la aplicación universal de criterios desarrollados sobre la base de un único conjunto de datos, vale decir, a partir de un grupo de pacientes con características que pudieran no repetirse en otro servicio hospitalario.TABLA 4. Criterios de bajo riesgo de IBS en recién nacidos febriles sin signos de focalización. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"
Key words: FEVER; BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis; PREDICTIVE VALUE; EVALUATION STUDIES; INFANT; NEWBORN.
Dr. Manuel Díaz Alvarez. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de La Habana, Cuba.