Dr. Wilfredo Hernández Pedroso,1 Capt. SM. Ernesto Chávez Pérez2 y My. SM. Javier Joannes Fiol3
Se reporta que el paciente con lesiones traumáticas complejas constituye un problema de salud, especialmente en la población con edades productivas. En la atención de estos pacientes, la nutrición desempeña un papel importante, por el riesgo de desnutrición que pueden sufrir y con ello las consecuencias derivadas de este estado. Se exponen algunos aspectos como evaluación nutricional, formas de nutrición y tipo de dieta empleado en este medio. Se comenta el soporte nutricional que debe emplearse en las complicaciones más frecuentes de estos pacientes. Se brinda una experiencia y resaltan los criterios actuales más significativos relacionados con este tema.
DeCS: TRAUMATISMO MULTIPLE/complicaciones; NUTRICION ENTERAL; NUTRICION PARENTERAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.
El paciente con lesión traumática compleja, por su frecuencia y pronóstico, significa un serio problema de salud mundial y constituye una de las principales causas de muerte, especialmente en la población con edades productivas.1 Se ha observado en el país, que es la 4ta causa de muerte en la población menor de 50 años.2
La respuesta metabólica a la agresión, fue estudiada hace más de 50 años, por Cuthbertson y colaboradores. Se plantea que hay una respuesta humoral difásica mediada a través del eje hipotalámico-hipofisario; en la fase inicial de reflujo o choque se produce una reducción del gasto cardíaco, consumo de oxígeno y gasto de energía en reposo. Durante un período de horas a días, la fase de reflujo da paso a la fase de flujo o hipermetabólica con aumento de los parámetros antes mencionados.
El hipotálamo va a recibir señales neuronales y humorales, estas últimas a través de las citoquinas3 y producirá una respuesta neuroendocrina caracterizada por la liberación de catacolaminas y de hormonas antidiuréticas (ADH), somatotrópica (GH), adenocorticotrópica (ACTH) y tirotrópica (TSH), con efecto corto e inmediato.4
Esto va a permitir la liberación de otras hormonas de acción endocrina periférica como son: cortisol, glucagón, insulina, hormonas tiroideas, aldosterona y angiotensina. La mayoría de estas hormonas tienen un efecto catabólico y sólo la insulina ejerce un efecto globalmente anabolizante. ]]>
Se considera necesario establecer un perfil inicial del estado nutricional y poder comparar los valores evolutivos. Habitualmente se postula que estos pacientes tienen un buen estado nutricional previo; sin embargo, la presencia de malos hábitos dietéticos, enfermedades crónicas y hábitos tóxicos, obligan a considerar este criterio.
Se debe tener en cuenta como indicador de fuerza los antecedentes clínicos y nutricionales y aunque no siempre es posible adquirir estos datos del propio paciente, los familiares pueden ayudar a recogerlos. Además de los antecedentes clínicos se utilizan: la medición del peso y la talla, las mediciones antropométricas (pliegue bicipital y tricipital, la circunferencia braquial y el área muscular del brazo), albúmina sérica, conteo de linfocitos, excreción de creatinina urinaria en 24 h y el balance nitrogenado.8
En un estudio realizado en esta unidad a 50 pacientes quirúrgicos graves, de los cuales 44 tenían lesiones traumáticas complejas, se halló que el peso corporal, la medición de la circunferencia del brazo, la albúmina sérica y el nitrógeno egresado, mostraron variaciones compatibles con la disminución de las reservas nutricionales y con la morbilidad y mortalidad de estos enfermos. El conteo de linfocitos, el índice de creatinina/talla y las proteínas totales no mostraron relación con la evolución de los pacientes estudiados.9
Los cambios del equilibrio hidromineral presente en estos enfermos, influyen en el peso corporal; el control diario del balance hídrico puede ayudar a evaluar esta situación. El uso de la bioimpedancia ofrece mejor opción en la vigilancia de los compartimientos corporales, especialmente el contenido hídrico del organismo.10
El balance nitrogenado se realiza en esta unidad y a pesar de tener un carácter estimativo, se considera de utilidad por su correlación con el estado clínico del paciente y como guía de la pérdida proteica.11
Es necesario lograr una estabilidad hemodinámica, respiratoria y del equilibrio ácido-base para comenzar la nutrición. En general se recomienda el inicio de la nutrición por vía enteral. Si hay tránsito gástrico, debe colocarse una sonda nasogástrica e iniciar la nutrición con fórmulas nutricionales que pueden ser poliméricas, pero si no hay presencia de él debe colocarse una sonda nasoyeyunal y utilizar una dieta oligomérica con nutrientes químicamente definidos, excepto aquellos pacientes con lesión intestinal o mesentérica directa.12 Después de una agresión traumática se puede producir una pérdida de la motilidad gástrica y colónica, pero la absorción y motilidad del intestino delgado se mantienen, incluso aunque el paciente haya sufrido laparotomía.
En diversos estudios efectuados se ha comprobado una reducción de las infecciones y de la mortalidad en estos pacientes que inician de forma temprana la nutrición enteral.13,14 Ésta permite reducir las infecciones, prevenir la cascada de fenómenos que precede al fallo multiorgánico y aumentar la supervivencia en pacientes con lesiones severas.15-17 ]]>
* Comenzar de inmediato con vitaminas hidrosolubles: complejo B, C y ácido fólico.
** Minerales y oligoelementos: sodio, potasio, fósforo, calcio y magnesio.
Fig. Recomendaciones de programa nutricional en el paciente politraumatizado. ]]>
Por vía enteral se utiliza como fuente calórica y proteica una dieta sobre la base de yogurt, huevo y azúcar; se ha utilizado un producto nacional (NUTRIAL), elaborado con caseinato, aislado de soya, fosfátido de huevo y maltodextrina. Cada 100 g del producto contiene 59,8 g de carbohidratos, 18,7 g de grasas con inclusión de aceites esenciales y 19,8 g de proteínas. No contiene gluten ni lactosa.
Los productos que se utilizan por vía parenteral son: como fuente de carbohidratos, la glucosa; como lípidos, las soluciones de triglicéridos de cadena larga y media (TCM-TCL); como fuente proteica, soluciones de aminoácidos al 5 y 10 %. Todos estos productos se utilizan por vía venosa profunda. La utilización de soluciones lipídicas como mezcla de TCM-LCM al 50 % han reportado efectos beneficiosos en el metabolismo proteico de los pacientes con lesiones traumáticas complejas.
Sistemáticamente la administración de glucosa por vía parenteral se realiza sin insulina simple. No obstante hay trabajos que reportan una reducción del catabolismo neto con la administración de insulina.21 Se ha descrito también la utilidad de mantener los niveles de glicemia por debajo de 220 mg %, con lo cual se disminuye el riesgo de infección nosocomial.22 En nuestra práctica, se ha logrado mantener niveles adecuados de glicemia, sin hipoglicemia. Se han limitado las cifras de glicemia entre 150 y 200 mg % con ayuda de insulina.
La aplicación de dietas enterales con una composición especial, enriquecida con ácidos grasos W3, arginina, nucleótidos y glutamina ha reportado una disminución de la morbilidad y mortalidad de estos enfermos.23 En los últimos años se ha investigado la utilidad de diversas sustancias anabólicas para contrarrestar el hipercatabolismo. Aunque los resultados no son concluyentes no dejan de ser alentadores tal y como lo señalan algunos trabajos.24
En el paciente politraumatizado, la presencia de la insuficiencia renal aguda es una complicación posible y temida, con aumento de la mortalidad. Si evoluciona con diuresis conservada, el aporte hídrico no es un obstáculo en el tratamiento nutricional, aunque el ingreso proteico e hídrico debe controlarse. El paciente con oligoanuria necesita contar con un apoyo dialítico que permita el ingreso proteico de 1,5 a 2 g por kg de peso corporal, con cifras tolerables de urea y creatinina. Hay que tratar de mantener las cifras de urea no mayor de 100 mg %, lo que puede alcanzarse con la aplicación de un método dialítico continuo.25,26 Una variante de este método es la hemodiálisis nutricional, donde el paciente recibe glucosa y aminoácidos durante ésta sin aporte significativo de ingresos hídricos.
It is reported that the patient with complex trauma injuries is a health problem, particularly in working age populations. In the management of these patients, nutrition plays an important role because of malnutrition risks and its possible consequences. This paper sets forth some aspects as nutritional assessment, forms of nutrition, types of diet used; makes comments on the nutritional support that should be applied in the most frequent complications of these patients and provides experience and the most significant updated criteria about this topic.
Subject headings: MULTIPLE TRAUMA/complications; ENTERAL NUTRITION; PARENTERAL NUTRITION; INTENSIVE CARE UNITS.
Referencias bibliográficas
Recibido: 10 de abril del 2001. Aprobado: 21 de mayo del 2001.
Dr. Wilfredo Hernández Pedroso. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto. Avenidad Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Militar. Verticalizado en Terapia Intensiva. ]]>
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Terapia Intensiva.
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