Dr. Pablo Cabrera Rosell, Dr. José Hurtado de Mendoza Amat, Dra. Teresita Montero González y Dr. Reynaldo Álvarez Santana
Se expusieron las experiencias en el estudio y diagnóstico del daño múltiple de órganos obtenidas de la base de datos de autopsias, de 81 010 autopsias realizadas en Cuba entre 1962 y 2001. El daño múltiple de órganos estuvo presente en 15 % de los casos, fue diagnosticado en 44 hospitales de los 51 estudiados del país (todas las provincias y la Isla de la Juventud), representados en la base de datos. Hubo gran diferencia en el porcentaje entre los diferentes hospitales; 49 % procedió de las unidades de cuidados intensivos e intermedios y 16 % tuvo una estadía hospitalaria menor de 24 h. Los factores causales más frecuentes fueron el daño tisular severo y las infecciones. Las causas directas de muerte más frecuentes, las que lo producen cuando persisten, el propio daño múltiple de órganos y sus manifestaciones en determinados órganos. Los órganos más afectados fueron cerebro, hígado, tracto digestivo alto, bazo, riñón y pulmón. En su fisiopatología se confirmó que cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, sobre todo inmunológica, que se hace sistémica y produce lesiones características en diversos órganos, ocurre el daño múltiple de órganos. De acuerdo con su magnitud puede producir la muerte inmediata, regresar de forma espontánea o terapéutica, o manifestarse clínicamente como un síndrome de disfunción múltiple de órganos.
DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS; AUTOPSIA.
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Se analizan 81 010 autopsias realizadas a fallecidos en Cuba entre 1962 y 2001, contenidas en la BDNA. De estas, 11 779 presentaron diagnóstico de DMO, que corresponden a fallecidos adultos en 51 hospitales de las 14 provincias del país (incluida la Isla de la Juventud). Se aplicó la definición del DMO como un conjunto de trastornos morfológicos frecuentes en pacientes críticos, asociado a diversos factores causales y, por lo tanto, vinculado a cualquier especialidad, edad o sexo; donde primordialmente ocurre un daño inmunológico que se concatena con un daño sistémico, y que de acuerdo con su intensidad puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse evolutivamente como un SDMO.
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Tabla 1. Manifestaciones en los órganos afectados por el daño múltiple de órganos
Manifestaciones del DMO | Órganos afectados |
Disreactividad del tejido linfoide | Bazo, ganglio, hígado |
Edema pulmonar de permeabilidad | Pulmón |
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Edema pulmonar neurogénico | |
Edema pulmonar mixto | |
Nefrosis osmótica | Riñón |
Necrosis tubular aguda | |
Úlceras o inflamaciones agudas | Tubo digestivo alto |
(Esófago – estómago – duodeno) | |
Enterocolitis aguda inespecífica | Tubo digestivo bajo |
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(Incluye necrotizante) | |
Esteatosis hepática | |
Colestasis intrahepática | Hígado |
Tumefacción celular hepática | |
Colecistitis aguda alitiásica | Vesícula biliar |
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Tumefacción celular del páncreas | Páncreas |
Pancreatitis focal inespecífica | |
Coagulación intravascular diseminada | Sangre |
Depleción lipídica cortical | Suprarrenales |
Infarto subendocárdico | |
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Tumefacción celular del miocardio | Corazón |
Miocarditis focal inespecífica | |
Edema cerebral | Cerebro |
Encefalopatía anóxica | |
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La mayoría de estos trastornos son clásicos y aparecen descritos en la revisión publicada por Montero.13 Las variables estudiadas fueron: sexo; edad; especialidades de egreso; estadía hospitalaria; causas de muerte: básica (CBM), directa (CDM) e intermedia (CIM), lugar que ocupa el DMO dentro de estas; manifestaciones y órganos más afectados. Los datos fueron obtenidos y procesados por el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP).9Las 81 010 autopsias de la BDNA contienen 11 979 con diagnóstico de DMO. Corresponden 77 048 autopsias a fallecidos con 15 años y más, y de estas con DMO 11 779 (tabla 2). El diagnóstico por provincias varió entre 1,3 y 24,9 % (tabla 3) y en un hospital el diagnóstico del DMO alcanzó 41,9 %.
Tabla 2. Autopsias con diagnóstico de DMO
BDA | Hospitales | Autopsias | DMO | % |
Nacional | ]]>
51 | 81 010 | 11 979 | 14,8 |
15 años y más | 51 | 77 048 | 11 779 | 15,3 |
Con DMO | ]]>
44 | 76 528 | 11 779 | 15,4 |
Fuente: Base de datos del SARCAP.
Tabla 3. DMO en Cuba (15 años y más) por provincias
Provincias | ]]>
Total | DMO | % | |
Pinar del Río | 4 052 | 283 | 7,0 | |
Ciudad de La Habana | 31 778 | 7 901 | ]]>
24,9 | |
Matanzas | 571 | 55 | 9,6 | |
Villa Clara | 1 860 | 246 | 13,2 | |
Cienfuegos | ]]>
820 | 33 | 4,0 | |
Sancti Spíritus | 981 | 24 | 2,4 | |
Ciego de Ávila | 4 334 | 610 | ]]>
14,.1 | |
Camagüey | 6 193 | 975 | 15,7 | |
Las Tunas | 256 | 12 | 4,7 | |
Holguín | ]]>
1 498 | 80 | 5,3 | |
Granma | 76 | 1 | 1,3 | |
Santiago de Cuba | 20 260 | 1 357 | ]]>
6,7 | |
Guantánamo | 3 630 | 174 | 4,8 | |
Isla de la Juventud | 219 | 28 | 12,8 | |
T otales | ]]>
76 528 | 11 779 | 15,4 | |
Fuente: Base de datos del SARCAP.
En las 11 779 autopsias con DMO que se presentan, el sexo masculino fue predominante con 54,4 %; mientras que en las 81 010 de donde se extrajeron fue 55,9 %. Los índices masculino-femenino fueron 1,2 y 1,3, respectivamente. El promedio de edad en las autopsias con DMO fue de 60 años. El comportamiento de los casos con DMO menores de 65 años en esta casuística fue de 52,9 % (tabla 4), en el total de casos (81 010) solo alcanzaron 23 %.
Tabla 4. DMO, grupos de edades y sexo
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Grupos de edades | Sexo* | Total | ||||
Masculino | Femenino | No. | % | |||
No. | % | No. | ]]>
% | |||
15 – 24 | 301 | 4,7 | 302 | 5,6 | 603 | 5,1 |
25 – 34 | 416 | ]]>
6,5 | 430 | 8,0 | 846 | 7,2 |
35 – 44 | 588 | 9,2 | 511 | 9,5 | ]]>
1 100 | 9,3 |
45 – 54 | 953 | 14,9 | 675 | 12,6 | 1 630 | 13,8 |
55 – 64 | ]]>
1 177 | 18,4 | 890 | 16,6 | 2 067 | 17,5 |
65 – 74 | 1 351 | 21,1 | 1 118 | ]]>
20,8 | 2 470 | 21,0 |
75 – 84 | 1 174 | 18,3 | 975 | 18,2 | 2 150 | 18,3 |
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85 – 94 | 412 | 6,4 | 427 | 8,0 | 839 | 7,1 |
95 y más | 37 | 0,6 | ]]>
37 | 0,7 | 74 | 0,6 |
Total | 6 409 | 54,4 | 5 365 | 45,5 | 11 779 | ]]>
100,0 |
* En 5 casos no se obtuvo el dato del sexo.
Entre las 19 especialidades que presentaron fallecidos con DMO, las más afectadas fueron: medicina intensiva con 49 %, medicina interna 17,6 %, medicina de urgencia 8,9 % y cirugía 5,6 %. De los casos, 56,2 % falleció en la primera semana y 16,4 % en las primeras 24 h.
Las CBM más frecuentes fueron la aterosclerosis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (tabla 5). Si se suman las 10 primeras, alcanzan 45,7 %. El 54,3 % restante se desglosa en 438 diagnósticos, lo que indica la gran variedad de trastornos que pueden dar lugar al DMO.
Tabla 5. DMO, principales causas de muerte
No. | Enfermedad (CBM) | % | Enfermedad (CDM-CIM) | % |
1 | Aterosclerosis coronaria | 9,2 | Bronconeumonía | ]]>
11,6 |
2 | Hipertensión arterial | 9,0 | Septicemia | 7,9 |
3 | Aterosclerosis | 8,6 | DMO y SDMO | ]]>
7,7 |
4 | Aterosclerosis cerebral | 4,6 | Edema cerebral | 7,3 |
5 | Diabetes mellitus | 3,5 | Choque | ]]>
5,6 |
6 | Tumor maligno pulmón | 2,7 | Edema pulmonar | 5,1 |
7 | Tumor maligno colon | 2,4 | Infarto miocardio agudo | ]]>
4,2 |
8 | Cirrosis hepática | 2,0 | Insuficiencia respiratoria aguda | 4,1 |
9 | EPOC | 1,9 | Tromboembolismo pulmonar | ]]>
3,9 |
10 | Quemaduras | 1,8 | Hemorragia intracraneal | 3,2 |
Las CDM, estudiadas en conjunto con las CIM (hasta 2), incluyen los diagnósticos funcionales (tabla 5). Los porcentajes se obtuvieron en relación con los 23 753 diagnósticos realizados y los 10 primeros trastornos alcanzan 60,6 %. Las más frecuentes fueron la bronconeumonía, la septicemia, el DMO y el SDMO, y las manifestaciones del DMO en un órgano, que al predominar dentro del cuadro general llevaron directamente a la muerte del paciente: edema cerebral y pulmonar; y también los factores causales al persistir o incrementarse su intensidad.
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Los autores en una base de datos de 8 299 autopsias del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", analizadas retrospectivamente de 1962-1985 y prospectivamente de 1986-1992, encontraron una frecuencia de 41,6 %. En 1990, Montero14 en su trabajo de terminación de residencia, realizó un estudio prospectivo con el criterio de un solo investigador en todos los casos y tratando de evitar toda tendencia subjetiva a favor del DMO; la cifra fue 32,3 % en todas las autopsias realizadas que incluyeron todas las edades y especialidades. Un trabajo prospectivo,15 en preparación para publicar, de 174 fallecidos en un semestre del año 2001 en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", el diagnóstico del DMO estuvo presente en 46,3 % de los casos estudiados.
Otros hospitales, en trabajos de terminación de residencias, dieron las frecuencias siguientes: en el "Mario Muñoz Monroy" de Matanzas,16 31,6 % y en el "Comandante Manuel Fajardo" de Santa Clara,17 donde se realizó un control de calidad retrospectivo a 154 autopsias en 1 año, el porcentaje de casos diagnosticados con DMO aumentó de 9 a 23,4 %.
El diagnóstico del DMO se realizó en 44 hospitales,7 menos de los 51 que componen la base de datos. Es demostrable la existencia de diferencias en el diagnóstico del DMO en los hospitales del país, con cifras que oscilan entre 1,3 hasta más de 40 %, lo cual refleja la necesidad de profundizar en su estudio y en la objetividad de su diagnóstico.
El sexo y la edad en otros trabajos18 se han vinculado al DMO por su asociación al daño inmunológico, similar a experiencias planteadas por autores extranjeros;19-21 por lo que estas variables deben ser estudiadas con mayor profundidad. Es destacable la elevada frecuencia de autopsias a fallecidos en edades avanzadas, reflejo del aumento del nivel de vida del país y es en estas edades donde generalmente son mayores las discrepancias diagnósticas y por lo tanto, pueden ser detectadas la mayor cantidad de errores diagnósticos.
En las especialidades de procedencia, la medicina intensiva (unidades de cuidados intensivos e intermedios) bajo el principio de ofrecer al paciente grave la mejor calidad en la asistencia médica, no es la única especialidad donde fallecen pacientes con DMO. Ninguna especialidad está exenta de asistir pacientes que, sin traumatismos severos e incluso sin presentar aún alteraciones del SDMO, pero con otros factores causales, infección lo más frecuente, cuando fallecen muestran alteraciones morfológicas del DMO. ]]>
The experience gained in the study and diagnosis of multiple organ failure obtained from the databases of autopsies containing 81 010 performed in Cuba from 1962 to 2001, was dealt with. The multiple organ failure was present in 15 % of the cases and it was diagnosed in 44 of the 51 hospitals studied in the country (all provinces and the Isle of Youth) that are represented in the database. There was a significant difference in the percentage among the diverse hospitals; 49 % came from the intensive and intermediate care units and 16 % had a hospital stay of less than 24 hours. The most frequent causal factors were: severe histic damage and infections. The most common causes of death are the own multiple organ failure and its manifestations in certain organs. The most affected organs were the brain, the liver, the upper digestive tractus, the spleen, the kidneys and the lungs. In its physiopathology, it was confirmed that when a causal factor produces in the organism an immediate response, mainly immunological, that becomes systematic and causes characteristic lesions in different organs, multiple organ failure takes place. According to its magnitude, it may bring about immediate death, return in a spontaneous or therapeutic way, or manifest clinically as a syndrome of multiple organ dysfunction.
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Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE; AUTOPSY.
Recibido: 24 de septiembre de 2002. Aprobado: 16 de julio de 2003.
Dr. Pablo Cabrera Rosell. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Matanzas, Cuba