Vilma Piña Portuondo,1 Ruth Martínez Rodríguez,2 Dr. Felipe Piñol Jiménez3 y Dr. Manuel Paniagua Estévez4
1 Enfermera Pediátrica-Asistencial.
2 Enfermera General.
3 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
4 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Jefe de la Sala de Mujeres del Instituto de Gastroenterología.
Descriptores DeCS: ESTENOSIS PILORICA/diagnóstico; INTUBACION GASTROINTESTINAL/enfermería; INTUBACION GASTROINTESTINAL/método; SOLUCIONES ISOTONICAS/uso diagnóstico; CLORURO DE SODIO/uso diagnóstico; EVALUACION; VACIAMIENTO GASTRICO
Aunque la exacta prevalencia en Cuba del síndrome pilórico se desconoce, existen indicios de que esta debe ser baja, dado que la experiencia médica indica que la frecuencia de la estenosis acentuada del píloro disminuye continuamente; lo que puede atribuirse a la mayor eficacia del tratamiento empleado para las distintas enfermedades que asientan en el canal pilórico y duodenal y a la intervención quirúrgica selectiva menos tardía.
La estenosis pilórica es una complicación de diversos procesos patológicos, los cuales dificultan la salida del contenido del estómago hacia el resto del aparato digestivo. Esta obstrucción puede ser mecánica, por lesiones que se sitúan en el antro, píloro, bulbo duodenal o duodeno posbulbar; o funcional por estar perturbada la motilidad antropilórica, como sucede en muchas enfermedades sistémicas.
Las causas más frecuentes de estenosis pilórica son: úlcera gas-troduodenal (+ 90 %), que asientan fundamentalmente en el canal pilórico y en el duodeno, le sigue en orden las cicatrices fibrosas de dichas úlceras, cáncer pilórico, la hipertrofia muscular del niño y del adulto, y especialmente las colecistitis crónicas, las neoplasias biliares, procesos pancreáticos y las adenopatías entre otras enfermedades intrínsecas y extrínsecas menos frecuente en la práctica clínica.1-3 ]]>
La dificultad del vaciamiento del estómago provoca un síndrome clínico (síndrome pilórico), cuyo cuadro sintomático característico depende del grado de estenosis y de su persistencia.Este síndrome puede presentarse en la clínica de forma diversa, según sea el proceso causal. Generalmente se describen según el estadio, el grado de estenosis y el proceso causal en distintas fases. Una primera fase, donde la obstrucción es moderada o periódica de establecimiento lento, de fecha corta, y donde el estómago conserva su capacidad funcional normal y reacciona aumentando su tono y su actividad motora, con la cual logra vencer el obstáculo, es la llamada "fase hipertónica". Es una fase posterior, al persistir el obstáculo, la lucha de la musculatura por vencer aquél, hace que la fibra muscular se hipertrofie y se alargue, lo que se traduce por dilatación tónica del estómago por el aumento de la retención alimentaria, lo cual provoca fermentación y putrefacción de los alimentos, liberando sustancias tóxicas para la mucosa gástrica, lo que ocasiona daño de las fibras musculares, llegando a perder su capacidad contráctil y el estómago cae en la fase de descompensación o atónica, con gran cantidad de retención. En esta fase aparecen varios síntomas como vómitos de retención, dolor abdominal, eructos fétidos, anorexia y trastornos electrolíticos; por último, se agraván los trastornos electrolíticos y la desnutrición.2-4
El tratamiento del síndrome pilórico consistirá en la descompresión del estómago por sonda, el balance hidromineral y la terapéutica sustitutiva parenteral, incluyendo vitaminas y sangre, durante un período de unas 72 horas aproximadamente.4-6
Para precisar el diagnóstico, la respuesta al tratamiento descompresivo y determinar cuándo debe pasar a la alimentación oral que permita otras investigaciones, para precisar su etiología o hacer tratamiento quirúrgico, el médico recurre a la utilización de la prueba de sobrecarga salina con la realización de la técnica por la enfermera, además de ser una prueba simple y fácil de realizar en cualquier medio hospitalario.
En este trabajo nos trazamos como objetivo general evaluar la utilidad e importancia diagnóstica, terapéutica y pronóstica de la prueba de sobrecarga salina y destacar el papel de la enfermera en la realización e interpretación de la prueba.
Esta prueba de sobrecarga salina tiene como fundamento verificar el diagnóstico de retraso en la evacuación gástrica y valorar objetivamente la respuesta al tratamiento médico, así como el pronóstico futuro del paciente. Esta es fácil de realizar y no requiere de un equipamiento costoso. Sin embargo, sólo es de validez en pacientes con estenosis pilórica y sirve nada más para medir la evacuación de líquidos.5-10
El diagnóstico clínico al ingreso de nuestros pacientes estuvo representado de la siguiente forma: 4 (50 %) úlcera gastroduodenal más síndrome pilórico, 3 (37,5 %) con síndrome emético, 1 (12,5 %) con neoplasia de estómago.
A los 8 pacientes se les realizó la prueba de sobrecarga salina por la enfermera y fue positiva de obstrucción pilórica orgánica en el 100 % de los casos. Es de señalar que la prueba fue positiva durante los 3 días de realizada en 5 casos (62,5 %), y en 3 casos durante los 5 días de realizada (37,5 %); los pacientes manifestaron mejoría clínica después de realizada la prueba, y permitieron realizar otros exámenes.
Posteriormente a estos pacientes se les realizó radiología de esófago, estómago y duodeno, más endoscopía superior, con el objetivo de verificar el
diagnóstico clínico del ingreso y confirmar lesión orgánica del canal pilórico; los resultados se muestran en la tabla. El proceso patológico más frecuente en nuestra serie fue la úlcera benigna, 7 (87,5 %) y 1 (12,5 %), úlcera maligna; la localización duodenal fue la más frecuente, 5 (62,5 %); le sigue en orden de frecuencia la úlcera prepilórica, 2 (25 %) y del canal pilórico, 1 (12,5 %). El examen radiológico y endoscópico fue compatible con un síndrome pilórico por dichas lesiones.
TABLA. Diagnóstico endoscópico, radiológico después de realizada la prueba de sobrecarga salina. Instituto de Gastroenterología 1993-1994.
CASO ENDOSCOPIA RADIOLOGÍA ]]>
1 | Úlcera activa del bulbo duodenal. Gastritis crónica. Hernia hiatal. Estenosis pilórica (70 %) | Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico. |
2 | Úlcera prepilórica de aspecto maligno. Estenosis pilórica con retención gástrica | Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico. |
3 | Estenosis acentuada inflamatoria al nivel del bulbo duodenal. Síndrome pilórico. Dilatación gástrica. | Imagen tumoral en la curvativa mayor hacia el antro. Estómago hipotónico. Retención gástrica. |
4 | Úlcera prepilórica. Estenosis | Estómago dilatado con |
pilórica. Síndrome pilórico. | abundante secreción. | |
5 | Úlcera del canal con síndrome pilórico | Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico. |
6 | Estenosis del bulbo duodenal (+ 90 %) de tipo inflamatorio Síndrome pilórico. | Estómago dilatado con abundante secreción. Estenosis posbulbar. |
7 | Estenosis del bulbo duodenal | Estenosis posbulbar |
8 | Ulcera duodenal | Estómago dilatado con abundante secreción. Síndrome pilórico |
Una vez realizado el diagnóstico endoscópico, radiológico y la prueba de sobrecarga salina positiva de obstrucción pilórica, los casos fueron valorados por cirugía para tratamiento quirúrgico.
De todos los casos estudiados y operados la evolución fue satisfactoria en 7 (87,5 %) y sólo falleció 1 (12,5 %) por un tromboembolismo pulmonar en el posoperatorio, el cual tenía como diagnóstico una úlcera maligna prepilórica, confirmado por biopsia gástrica.
FIGURA 1. Material empleado para realizar la técnica.
Para realizar la técnica el material necesario podemos verlo en la figura 1.
1. Sonda de Levine y accesorios para fijar las sondas, esparadrapo, hilo, tijera.
2. Copa graduada 1 000 mL.
3. Cubeta o riñonera.
4. Solución para instilar en el estómago (suero fisiológico 750 mL). ]]>
Los cuidados de Enfermería en la realización de esta prueba son de gran importancia para obtener buenos resultados.
FIGURA 3. Se realiza vaciamiento gástrico después de pasado el Levine.
FIGURA 4. Se cierra la sonda nasogástrica por un tiempo de 30 minutos
FIGURA 5. Se realiza la aspiraión gástrica a la paciente señalada
En este estudio llegamos a las siguientes conclusiones: la prueba de sobrecarga salina fue positiva en todo
los pacientes con síndrome pilórico, diagnóstico que fue confirmado con empleo de medios radiológicos y endoscópicos.
La prueba fue realizada al 100 % por la enfermera, destacándose el importante papel que desempeña en su interpretación.
La realización de la prueba de sobrecarga salina contribuyó al establecimiento del diagnóstico de estenosis pilórica.
La prueba es de utilidad en el manejo de estos enfermos y la enfermera puede realizarla en cualquier medio hospitalario.
Enf. Vilma Piña Portuondo. Instituto de Gastroenterología. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>