El deterioro cognitivo constituye un frecuente motivo de consulta. Estaremos en disposición de poder diagnosticarlo tras la integración de los datos obtenidos en la entrevista clínica (anamnesis tests psicométricos). Ante su sospecha es obligatorio realizar una correcta valoración del estado mental de la persona que incluirá la evaluación de las capacidades cognitivas y de la función ejecutiva, así como la valoración de su estado emocional. Se valorará conjuntamente el estado funcional del individuo que abarcará la personalidad y su conducta, además del grado de afectación de las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria. La implicación real de la APS en la detección y manejo de los problemas cognitivos es escasa. En nuestro medio la exploración del estado mental no constituye una práctica sistemática, por lo que persiste un grado no despreciable de subregistro para dicho diagnóstico.
Palabras claves: Cognitivo, integración, sospecha, implicación, escasa, subregistro
Según las proyecciones demográficas de hoy día, se estima que la proporción de personas mayores de 65 años alcanzará el 20-25 % en el año 2020.1 En la actualidad, el segmento de la pirámide poblacional que más se expande es el correspondiente a los mayores de 75 años, mientras que la base se reduce drásticamente por la caída brutal de la natalidad. Esta tendencia al crecimiento constituirá uno de los retos más formidables a los que tendrán que enfrentarse las sociedades occidentales en un futuro cercano.2
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La senectud deberá ser entendida como la manera natural de envejecer el ser humano y no como un proceso patológico.7 Sin embargo, no existe un límite perfectamente definido entre "fisiológico y patológico", dado que las capacidades en el hombre, cuyo substrato natural son las aptitudes, vienen condicionadas por aspectos genéticos, laborales, económicos y culturales.8
Hay que tener presente también que los problemas de memoria afectan justamente al 50 % de las personas mayores de 65 años, mientras que las demencias las padecen del 5 al 10 % de esta población.9 La memoria es un proceso mental complejo por medio del cual fijamos, retenemos y reproducimos todo aquello que estuvo una vez en nuestra conciencia, haciendo uso posterior de nuestra experiencia. Es pues, una condición necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva, pero para que la información sea adecuadamente registrada y evocada es necesario que otras funciones neuropsicológicas permanezcan indemnes.10 Los trastornos de la atención, del lenguaje (afasia), los defectos sensoriales (visuales y auditivos), así como la depresión son los trastornos que con más frecuencia interfieren con el adecuado funcionamiento de nuestra memoria, pudiendo simular una demencia.
En la actualidad el deterioro cognitivo persiste como un concepto mal delimitado y poco consensuado, que refleja una disminución del rendimiento de, al menos, una de las capacidades mentales o intelectivas siguientes: memoria, orientación, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad para el cálculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad visuespacial. Presupone un nivel cognitivo superior al actual, un declive o merma respecto al nivel de funcionamiento previo, una pérdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, lo que no siempre resulta demostrable.11
Los estudios de prevalencia de los trastornos de memoria asociados con la edad no se han intentado hasta fechas relativamente recientes, probablemente debido a la incertidumbre de no contar con criterios diagnósticos inequívocos e instrumentos validados. La frecuencia de los trastornos cognitivos varía según las clasificaciones y criterios diagnósticos utilizados en los diferentes estudios.12
El declive intelectual asociado a la edad se suele presentar como un trastorno aparentemente leve de la memoria para hechos recientes, cuyas manifestaciones clínicas varían en un amplio rango, desde los olvidos cotidianos y transitorios meramente subjetivos, hasta un serio trastorno de la capacidad de recordar en la zona fronteriza de la demencia.
En el segundo caso existe un trastorno más pronunciado de memoria y una o más de las siguientes áreas cognitivas afectadas discretamente: atención, aprendizaje, concentración, pensamiento, lenguaje, entre otras. Condiciona problemas solo para las tareas complejas previamente bien desarrolladas, pero el déficit no ocasionará grandes molestias ni interferirá en el funcionamiento ocupacional y social del individuo, es decir, no afectará su vida de relación, por lo que la naturaleza de los síntomas no permite el diagnóstico de demencia. Los tests cognitivos breves aplicados puntuarían alrededor de 24. El seguimiento clínico del paciente cada 3 ó 6 meses nos indicará si el déficit regresa, se estabiliza o progresa hacia la demencia, es decir, nos aclarará el diagnóstico. Este criterio es el más próximo a la definición de deterioro cognitivo asociado con la edad.
Cuando el deterioro cognitivo repercute significativamente en las actividades funcionales de la vida cotidiana, probablemente estemos ante un síndrome demencial (deterioro cognitivo orgánico o patológico o con demencia establecida). Solo una correcta valoración clínica nos indicará en qué lugar del continuum cognitivo- funcional: normalidad - deterioro o trastorno cognitivo leve - demencia se sitúa un paciente.13 A menudo, solo el seguimiento clínico confirmará si estamos frente a una situación estable o, por el contrario, progresa a demencia.
Estaremos en disposición de poder diagnosticarlo tras la integración de los datos obtenidos en la entrevista clínica (incluye la anamnesis + la aplicación de test psicométrico breve). Durante la entrevista clínica de orientación diagnóstica debemos observar el nivel de atención, concentración y el estado de conciencia, el grado de interés, participación y colaboración con el interrogatorio, pues respuestas como no lo sé o no puedo sugieren depresión. Igualmente debe prestarse especial interés a la capacidad para relatar las quejas, la percepción de la enfermedad, la comunicación verbal y no verbal (expresión facial, postura, gestos, movimientos corporales, contacto visual), así como la imagen global del paciente, su apariencia y conducta.
En la anamnesis debemos interrogar exhaustivamente sobre los antecedentes familiares de demencia, enfermedades psiquiátricas, epilepsia o eventos cerebrovasculares; así como también sobre los antecedentes personales, es decir, de traumatismo craneal, neoplasias, gastrectomía, trastornos endocrinometabólicos, psiquiátricos, conducta sexual desprotegida, exposición a tóxicos laborales, consumo de fármacos anticoagulantes y con toxicidad cognitiva, que nos hagan pensar en posibles demencias secundarias.
Igualmente indagaremos sobre factores de riesgo de demencia vascular, es decir, la presencia de HTA, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, cardiopatías, hipercolesterolemia, poliglobulia, tabaquismo y alcoholismo. Se precisará el nivel educativo y las capacidades funcionales y sociales previas, referidas a la situación sociofamiliar (estructura y cooperación familiar, cuidadores, red social, vivienda, situación económica, laboral, de ocio y tiempo libre), y también sobre alguna enfermedad actual, con la fecha aproximada de inicio de los síntomas, su modo de instauración, el curso evolutivo, los síntomas asociados (cefalea reciente, parkinsonismos, incontinencia, depresión, alucinaciones, caídas, constipación), y la conciencia que se tiene de la enfermedad.
Consideraciones generales a cerca de los tests neuropsicológicos o psicométricos.
La demostración del deterioro cognoscitivo, una vez establecida su sospecha, a través de los diferentes tests psicométricos es muy necesaria, pues complementan la exploración del estado mental y funcional del paciente y apoyan o hacen dudoso el diagnóstico. Ningún test psicométrico diagnostica por sí solo una demencia. Los que se emplean para valorar deterioro cognitivo pueden considerarse una exploración neuropsicológica sistematizada, contienen preguntas para evaluar las praxias, el lenguaje, la concentración, etc. A algunas de estas pruebas se les señala el inconveniente de enfatizar en el leguaje y la memoria, así como poseer una intensa orientación verbal, por lo que las personas analfabetas, con déficit sensoriales o con trastornos psiquiátricos (depresión, etc.), puedan presentar falsos positivos.10 Así, los más recientes avances en este campo ponen de manifiesto la necesidad de desarrollar instrumentos más específicos y sensibles para evaluar los diversos componentes de los procesos involucrados en la adquisición, almacenamiento y evocación de la información, y el reconocimiento de que los perfiles cognitivos resultantes son útiles en la predicción de la evolución. No obstante, recordamos que existe un número variable de pacientes con perfiles neuropsicológicos y psicoafectivos mixtos, que reducen el valor predictivo de estos exámenes.
Es indispensable realizar la exploración física general y neurológica de los pacientes más las pruebas complementarias, orientadas preferentemente a descartar causas secundarias. En la exploración general se evaluará la talla, el peso corporal y los signos vitales, el estado de la piel y las mucosas, la palpación de los pulsos periféricos, del tiroides y del abdomen, así como la auscultación cardíaca (soplos y arritmia) y carotídea (soplos). ]]>
Los estudios o exámenes complementarios que se recomiendan realizar a los pacientes con evidencia de deterioro cognitivo dudoso y/o significativo, con el objetivo de identificar su causa son: hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica (creatinina, glicemia, colesterol, pruebas de función hepática, calcio, sodio y potasio, hormona estimulante del tiroides [TSH] y vitamina B12), serología, VIH y parcial de orina (proteinuria y leucocituria). Si la historia clínica lo aconseja se indicará también un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax.
La tomografía axial computarizada (TAC) no es una prueba concluyente en el diagnóstico de las demencias primarias, y su objetivo es descartar causas secundarias como el hematoma subdural crónico, las lesiones isquémicas, la hidrocefalia y los tumores. No obstante, se plantea su indicación10 en los casos de demencia dudosa o establecida y se realizará obligatoriamente a pacientes con antecedentes de trauma craneal reciente o de neoplasias; o en aquellos que hayan hecho uso de anticoagulantes o tengan historia de trastornos de la hemostasia; cuando la clínica neurológica focal no sea explicable; cuando el deterioro cognitivo sea de rápida evolución (1 ó 2 meses), o de una intensidad leve a moderada; cuando son precoces las alteraciones de la marcha y la incontinencia urinaria, así como también en los casos de una edad inferior a 65 años.Otras pruebas al alcance de unidades especializadas y que pueden ser útiles ante sospechas concretas son la resonancia nuclear magnética (RNM), más sensible para detectar cambios vasculares y lesiones desmielinizantes, y la tomografía de emisión de fotones simples (SPECT), que ayuda en el diagnóstico diferencial de las demencias. Ante un cuadro clínico muy complejo, el electroencefalograma (EEG) y la punción lumbar son también útiles en pacientes dementes jóvenes.
Ante la sospecha o historia clínica individual de deterioro cognitivo es necesario:
La disparidad de las cifras de prevalencia de los trastornos de memoria, así como la variada terminología, sujeta a debate y controversia, que ha recibido esta realidad clínica (olvidos seniles, alteración mnésica edad-dependiente, deterioro cognitivo leve, síndrome amnésico del anciano, entre otras) refleja la incertidumbre etiopatogenética y nosológica que rodea a estos trastornos, además de su naturaleza heterogénea, tanto en términos clínicos como etiológicos, y sugieren que dichos trastornos en la tercera edad necesitan de más estudio y una mayor precisión y universalidad en la definición de los casos.
Cognitive deterioration is a frequent reason to seek medical attention. We will be able to diagnose it after the integration of the data obtained in the clinical interview (anamnesis + psychometric tests). In case of suspicion, it is compulsory to carry out a correct evaluation of the mental status of the person, including the assessment of the cognitive capacities, of the executive function and of his emotional state. The functional state of the individual will be evaluated as a whole, taking into consideration the personality and his behavior, in addition to the degree of affectation of the instrumental and basic activities of daily life. The real implication of PHC in the detection and management of the cognitive problems is infrequent. In our setting, the exploration of the mental status is not a systematic practice, and that's why there is a nondespicable degree of subregister for this diagnosis.
Key words: Cognitive, integration, suspicion, implication, infrequent, subregister.
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Recibido: 26 de noviembre de 2004. Aprobado: 14 de enero de 2005.
Dr. Víctor T. Pérez Martínez. Calle H # 360 apto 14 entre 15 y 17, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado de Medicina General Integral y en Psiquiatría. Profesor Instructor.
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