René Esteban Moreno Rajadel,1 Armando J. Figueroa Hernández2 y Alejandro Díaz González3
El presente trabajo de revisión se realizó con el propósito de poner a disposición del médico de Atención Primaria de Salud, los aspectos básicos y elementales para brindar una terapéutica adecuada a los pacientes afectados por sangrado por las fosas nasales y cavidades anexas (epistaxis). Esta es una afección que se presenta con relativa frecuencia. Lo dramático del cuadro genera ansiedad y temor en el paciente y personas que lo acompañan, lo cual en oportunidades invade al médico de asistencia y no permite lograr una dinámica diagnóstica y terapéutica. Por ello ponemos en sus manos este material, que esperamos sea de utilidad.
Palabras clave: Epistaxis, etiología, diagnóstico y tratamiento, taponamiento nasal, atención primaria de salud.
La epistaxis o hemorragia nasal es un síndrome de frecuente aparición en la patología nasal. Se considera que representa entre el 10 y el 12 % de los pacientes asistidos en las consultas de urgencias de otorrinolaringología, y que existen 2 picos de máxima incidencia: uno entre los 15 y los 25 años, y otro entre los 45 y los 65 años.1,2
Por lo general, la epistaxis constituye un proceso banal, de fácil resolución por el facultativo de asistencia en la Atención Primaria de Salud, pero en ocasiones el sangrado es de gran intensidad, lo que requiere de la atención especializada porque puede llegar a comprometer la vida del enfermo.
La palabra epistaxis proviene del griego, y significa fluir gota a gota. Se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades. Tanto la incidencia como las dificultades terapéuticas son provocadas por la gran riqueza de la vascularización de las fosas nasales, y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado.3-5
Las fosas nasales están irrigadas por un doble sistema vascular que proviene de las arterias carótidas interna y externa. El primero, a expensas de la arteria oftálmica, que da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores, que penetrando al etmoides, irriga principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la órbita a las celdillas etmoidales por el agujero etmoidal anterior e irriga el tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz, se anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior del tabique nasal formando a este nivel la mancha vascular de Kiesselbach o área de Little, y que corresponde a la zona donde se produce la mayoría de las epistaxis.2,4,6,7
El sistema carotídeo externo a través de la arteria facial, avanza desde la región cervical, bordea la rama mandibular y llega a los bordes narinarios con la rama labial superior, e irriga el piso y la porción más anterior del tabique nasal.2,4,6,7 La arteria maxilar interna emite la palatina descendente y la esfenopalatina, la primera recorre el conducto palatino posterior para dirigirse hacia adelante al conducto palatino anterior, y entra a la cavidad nasal a nivel del tabique anterior. La esfenopalatina, toma su nombre al salir del agujero esfenopalatino, en la parte más profunda de la pared externa de las fosas nasales, y es considerada el verdadero hilio vascular de la nariz, ya que de ella depende la mayor parte de la irrigación de las fosas nasales 6 (fig. 1).
]]> FIG. 1. Representación de la vascularización de las fosas nasales.Según criterio de los autores consultados,1-7 las epistaxis pueden ser clasificadas:
De acuerdo con la ubicación anatómica:
De acuerdo con la causa que la origina:8-13
Según Gómez A,5 al asistir a un paciente con hemorragia nasal, se debe tener presente su edad como dato esencial para establecer el diagnóstico etiológico.
Epistaxis de la infancia:
Epistaxis de la pubertad:
En la pubertad aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas.
Epistaxis en el adulto:
Causas generales:
Causas locales:
Epistaxis en todas las edades:
Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, y en estos casos las maniobras locales de inspección deben ser mínimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiología pude ser variada (distintos procesos de la hemostasia, vascular, plaquetario o propio de la coagulación):
Después de consultar múltiples autores1,3-5,9,13,14,16-21 y basado en la experiencia acumulada por los colegas de la especialidad en nuestro medio y quien escribe, consideramos, que la epistaxis debe ser tratada mayoritariamente desde el punto de vista manipulativo y no medicamentoso, y es importante tener presente que dicho tratamiento presenta 2 fases:
FIG. 2. Conducta inmediata según estado hemodinámico.
FIG. 3. Conducta a seguir en la epistaxis anterior.
Modo de realizar el taponamiento nasal anterior: se utiliza una tira de gasa de aproximadamente 2-21/2 cm de ancho y 1 m de largo, que se introduce en la fosa nasal sangrante con una pinza, preferiblemente de bayoneta o de disección sin dientes, de arriba hacia debajo, de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante, en forma de acordeón, bien apretada hasta rellenar completamente la fosa nasal. Si no se dispone de ella, se pueden introducir varios pisos de gasa (torundas abiertas), del mismo modo, hasta completar el relleno de la fosa nasal. Posteriormente se coloca esparadrapo en la narina para la salida de la gasa. Después de colocado el taponamiento nasal anterior, se requiere la indicación de antibióticos para evitar las complicaciones nasosinusales y del oído medio. No es necesaria la hospitalización del paciente.
Al hacer referencia a la epistaxis posterior se hace referencia fundamentalmente a la causa hipertensiva, por ser esta la más frecuente en nuestro medio y por estar su resolución al alcance del médico del nivel primario de salud. Es importante tener presente que la verdadera capacidad del médico está en conocer, hasta dónde puede llegar su actuación (fig. 4).
FIG. 4. Conducta a seguir en la epistaxis posterior.
]]> El taponamiento nasal postero-anterior, puede ser realizado de 2 formas diferentes:FIGS. 5 y 6. Taponamiento nasal postero-anterior.
Fotos tomadas de: Hernández M, Hernández C, Bergeret JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir. 2005,19(1):54-9.
El taponamiento nasal postero-anterior se mantendrá durante 48-72 h, el paciente requerirá hospitalización y uso de antibióticos. Si a pesar de ello persiste el sangrado, se retirará el taponamiento y se colocará uno nuevo.
Afortunadamente, la generalidad de los pacientes deben resolver su dramático y desagradable cuadro de sangrado en el nivel primario de atención con los métodos enunciados, y aquellos que no lo logran, requieren de derivación no programada (remisión) al nivel secundario de atención para la aplicación de otros métodos más agresivos, es decir, cirugía (ligadura de vasos arteriales), que precisa de personal especializado. Otros recursos terapéuticos empleados en la epistaxis, sobre todo en el nivel secundario de atención, son: la embolización, la endoscopia con cauterización, la dermoseptoplastia, el catéter-balón, entre otros. 22-25
This review paper was aimed at putting at the disposal of the primary health care physician the basic and elementary aspects to give an adequate therapeutics to the patients affected with bleeding of the nasal fossae and adjacent cavities (epistaxis). It is a common affection, but what is dramatic is that it generates anxiety and fear in the persons and in those accompanying them, which, on occasions, invade the physician and does not allow to attain a diagnostic and therapeutical dynamics. That’s why, we put this material in your hands with the hope that it will be useful.
]]> Key words: Epistaxis, aetiology, diagnosis and treatment, nasal tamponing, primary health care.1. García-Baquero E, Eisenberg G, Pantoja C. Epistaxis. Terapéutica en APS. 2002;9(3):184-90.
2. Torres B, Lazarich A, Becerra J, Fernández E, Buforn A, Morell V. Epistaxis. [en línea]. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/epistaxi.pdf
Consultado, Julio 2007.
3. Hernández M, Hernández C, Bergeret JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir. 2005;19(1):54-9.
4. García SV, Baixauli A. Epistaxis. Guías clínicas. 2004;4(28).
5. Gómez A. Epistaxis (capítulo VI). [en línea]. Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_musculoesqueleticas_%20oftalmologicas_y_transtornos_otorrinolaringologicos/Epistaxis.pdf Consultado, Marzo 2006.
6. Boettiger O. Otorrinolaringología. II Parte: Nariz, cavidades perinasales, boca, faringe, laringe. Santiago de Chile: Salvat; 2000.p.45-56.
7. Danielides V, Kontogiannis N, Bartzokas A, Lolis CJ, Skevas A. The influence of meteorological factors on the frequency of epistaxis. Clin Otolaryngol. 2002;27(2):84-8.
8. López G. Epistaxis. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/15.ORL/Epistaxis.pdf Consultado, Marzo 2006.
9. Guarisco JL, Graham 3rd HD. Epistaxis in children: causes, diagnosis and treatment. Ear Nose Throat Journal. 1989;68:522-38.
10. Petruson B. Epistaxis. Acta Otolaryngologica Supplement. 1974;317:1-73.
11. Nuñez DA, McClymont LG, Evans RA. Epistaxis: a study of the relationship with weather. Clinical Otolaryngology. 1990;15:49-51.
12. Gluckman W, Barricella R. Epistaxis. 2004. [en línea]. Disponible en: http://www.emedicine.com/ Consultado, Marzo 2006.
13. Solano- Villarroel JL, Saavedra- Hernández G. Embolización selectiva de la arteria carótida externa en el manejo de pacientes con tumoraciones benignas en la cavidad nasal y la cara, primeras experiencias en el Hospital México. Acta Med Costarric. 2007;49(1).
14. Alert J, Caballero I, Reno J, García D, Pérez L. El tratamiento radiante en el angiofibroma juvenil de nasofaringe: resultados en 6 pacientes. Rev Cubana Med. 2004;43(1).
15. Pino V, Álvarez J, Guerra M, Carrasco F, Blasco A. Epistaxis severa secundaria a enfermedad de Rendú-Osler-Weber. A propósito de 2 casos. ORL-DIPS. 2003;30(3):164-6.
16. Rodríguez PMA, Pardo MR, Sánchez MJF ¿Cómo tratar la epistaxis? Rev Sanid Milit Mex. 1997;51(2):107-14.
17. Urpegui A, Sancho EM, Royo J, Valles H. Embolización terapéutica selectiva en epistaxis intratable. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52(6):508-12.
18. Durr DG: Endoscopic electrosurgical management of posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryngol. 2004;33:211-6.
19. Thaha MA, Nilssen EL, Holland S, Love G, White PS. Routine coagulation screening in the management of emergency admission for epistaxis. Is it necessary? J Laryngol Otol. 2000;114:38-40.
20. Rejas E, Trinidad G, Álvarez J, Carrasco F, Pino V, Blasco A. Utilidad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis grave mediante abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:228-34.
21. Pino V, González A, Pantoja CG, Trinidad G, Pardo G, Montero C, et al. Estudio estadístico sobre anemia en pacientes ingresados por epistaxis. Importancia de su control y de los factores de riesgo asociados. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;56:305-8.
22. Trinidad G, Rejas E, González A, Pantoja CG, Mora ME, Blasco A. Aspectos básicos sobre tratamiento endoscópico en la epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:394-400.
23. Feusi B, Holzmann D, Steurer J. Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of surgical therapies. Rhinology. 2005;43(4):300-4.
24. Cruz J, Jiménez M, Hidalgo C. Síndrome de Rendú-Osler-Weber. A propósito de un caso. Rev Cubana Med Gen Integr. 2007;23(1).
25. Burton MJ, Dorée CJ. Intervenciones para la epistaxis (hemorragia nasal) idiopática recurrente en niños (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2007(2). [en línea]. [Julio del 2007]. Disponible en: http://www.update-software.com/abstractsES/AB004461-ES.htm Consultado Julio, 2007.
Recibido: 6 de septiembre de 2007. Aprobado: 12 de septiembre de 2007.
Dr. René Esteban Moreno Rajadel. Ave. 66 # 8 301 entre 83 y 85, Cienfuegos, Cuba. E mail: rene67@jagua.cfg.sld.cu rene@gal.sld.cu
1Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “Raúl Dorticós Torrado”.
2Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Consultante de la Facultad de Ciencias Médicas “Raúl Dorticós Torrado”.
3Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Raúl Dorticós Torrado”.