El objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica acerca de la nutrición y la inmunidad en el adulto mayor para investigar el estado actual del tema en los últimos años, con el fin de desarrollar un proyecto de investigación con un tema afín, para lograr establecer conductas terapéuticas útiles que faciliten una vida plena a estas personas, y para prevenir una serie de trastornos derivados de las alteraciones en la inmunidad y la nutrición de este grupo etario. Muchas de estas alteraciones provocan la aparición en el adulto mayor de procesos tumorales, enfermedades alérgicas, infecciones severas y enfermedades autoinmunes, todo lo cual hace que la estadía hospitalaria aumente, así como que se dificulte, en muchas ocasiones, una recuperación adecuada. Tanto el tema de la nutrición como el de la inmunidad han sido ampliamente estudiados por numerosos autores. Específicamente en lo que se refiere a la inmunidad se ha demostrado en diversos estudios que en edades avanzadas de la vida los conteos de subpoblaciones linfocitarias están disminuidos, como también la calidad en su función, y además, de todo ello se puede apreciar en trabajos experimentales los factores que tienen que ver con la supervivencia de las células B, productores de anticuerpos. Otros estudios de la inmunidad refieren la repercusión que tiene en el timo, órgano primario del sistema linfoide, la malnutrición crónica, y también se ponen como ejemplos de modelos de malnutrición y alteraciones de la inmunidad a la anorexia nerviosa y la bulimia. En cuanto al tema del déficit nutricional en edades avanzadas, de forma general, podemos decir que los estudios más relevantes plantean la disminución en la ingestión de agentes antioxidantes (se destacan las vitaminas E y C), de los oligoelementos (zinc, selenio, hierro, otros minerales, oligosacáridos fermentados, triacilglicerol, entre otros), y la gran importancia de los probióticos en la recuperación de la malnutrición de estas personas, así como la asociación de los ejercicios físicos a los tratamientos.
Palabra clave: Nutrición, inmunidad, inmunocenescencia.
El fallo en la salud es un acontecimiento crítico para el hombre, y la naturaleza humana tiende a excluir las cosas no placenteras, por lo que la vejez o senectud se ve como un problema, no por ella en sí misma, sino más bien por las incapacidades a las que se asocia. La senectud ha sido siempre un conflicto para mantener la independencia y la confianza en sí mismo, ya desde la época de Cicerón se miraba esta edad como un tiempo infeliz por varias razones, una de las cuales era que se debilitaba el cuerpo, aunque existen posiciones contrarias como las que adoptan los chinos.1
Existen varias etapas en el vida del ser humano que cursan con imunodeficiencia fisiológica, dadas fundamentalmente en la lactancia y en períodos avanzados de la vida, cuando los múltiples mecanismos que están involucrados van desde la involución tímica, hasta los procesos biomoleculares propios de la edad, que muchas veces están acompañados de malnutrición proteico calórica (ingestión reducida de alimentos o aumento de los requerimientos de ellos), los cuales provocan la aparición de procesos tumorales, infecciones y enfermedades autoinmunes; además, todos están relacionados con la acción conjunta de los sistemas nervioso, endocrino y metabólico.2-5
Existen otros factores asociados a la morbilidad y a la salud en esta etapa de la vida que tienen que ver con la fuerza de voluntad o el ego del individuo, ya que es común ver a ancianos, sin ninguna enfermedad aparentemente mortal, que vuelven sus caras al mundo y mueren, o viceversa, individuos con enfermedades graves que retornan a la vida milagrosamente.
La relación entre la inmunidad y la nutrición es conocida, así como también la alta prevalencia del déficit nutricional que tienen muchos ancianos. Esto se ha visto en algunos estudios experimentales con animales viejos de laboratorio, así como la repercusión de otras sustancias llamadas micronutrientes e ingeridas con la dieta, sobre la inmunidad. Plantearemos algunos de ellos como base de nuestros ulteriores planteamientos:
Hay indicios consistentes para pensar que ciertos suplementos nutricionales de elementos traza y vitaminas pueden mejorar la situación inmunológica de los ancianos sanos, y de aquellos que, aun siendo aparentemente sanos, tienen ciertas deficiencias nutricionales subclínicas. Hay datos importantes para considerar a la vitamina E, A y el zinc como sustancias inmunoreguladoras, y de las que hay evidencias para considerar eficaz su suplementación en los ancianos. Siendo esto así, y teniendo en cuenta las escasas posibilidades de que un anciano presente efectos secundarios por el aporte de estos oligoelementos, debemos convenir que la era de los suplementos nutricionales está aquí.13,14
La fundamentación de este trabajo es realizar una amplia revisión bibliográfica para ahondar en el conocimiento de los trastornos nutricionales más frecuentes y la disregulación del sistema inmunológico del anciano, así como actualizarnos al respecto para profundizar más en el tema y establecer procedimientos preventivos y terapéuticos que faciliten una vida más plena a estas personas.
El alimento, el aire y el agua son los 3 elementos esenciales para la existencia biológica. Su demanda varía según la actividad, el medio y la edad, por tanto, cuanto más anciano es el individuo menor será la demanda para la energía alimentaria, primero por la reducción de la masa corporal, y en segundo lugar, por la vida menos activa que lleva.
En edades entre los 60 y 90 años la ingesta disminuye en una cuarta parte, de ahí que es importante conocer esto y evitar una ingesta excesiva a estas edades, que daría como resultado un depósito de grasas neutras innecesarias y perjudiciales que dificultarían la actividad cardiaca y diminuirían la eficacia respiratoria.15La dieta de un adulto de aproximadamente 75 años debe contener entre 1 600 y 2 400 calorías, además del suministro de proteínas de primera clase, minerales y vitaminas adecuados. Los estudios de Payette H y otros describen bien estos requerimientos.16
]]> En los ancianos existe una reducción entre un 30 y un 20 % respectivamente de tripsina y pepsina, enzimas que retardan la absorción de los azúcares como la 3 metilglucosa o galactosa y la xilosa. También la amilasa pancreática disminuye en un 70-60 % respecto a su producción a la edad de 18 años, todo lo cual tiene que ver con la dificultad en la absorción de las grasas.17 Se ha visto la importancia que tienen los micronutrientes como el magnesio, el zinc, el hierro, el selenio, el calcio, los folatos y las vitaminas, en la buena nutrición, y cuando los ancianos los ingieren en la forma y dosis recomendadas sus efectos son benéficos para su salud.18,19El índice metabólico va disminuyendo gradualmente a partir de los 20 años, la cantidad de O2 utilizado por cada tejido se reduce en una cantidad que varía de un órgano a otro, lo cual se acompaña de un aumento de la actividad glucolítica anaerobia y de alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares. Debido a ello, el efecto general consiste en el decrecimiento de la eficiencia del aprovechamiento energético y de la capacidad de trabajo del anciano.1,20Según Chandra21 los estudios nutricionales deben reunir las características siguientes:
Otros autores como Quintero22 y Eleanor Young23 concuerdan en que el estado nutricional de debe evaluar por:
TABLA. Relación entre signo clínico y el defecto vitamínico o de oligoelemento
Signos clínicos | Defecto vitamínico o de oligoelemento |
Manchas blancas en las uñas | ]]> Zinc |
Palidez conjuntival | Fe |
Glositis | B12 |
Deterioro de la marcha | B12 |
Abotagamiento | B12 |
Sangrado de encías | ]]> C |
Pobre cicatrización | C |
Petequias | C |
Piel seca | A |
Neuropatías | B1, B6, B12, ácido fólico |
Ceguera nocturna | ]]> A |
Hiperqueratinosis | A |
Hemorragias | K |
Se han utilizado una serie de estudios en diferentes países que denotan que un gran por ciento de la población anciana ingiere menos del 75 % de las cantidades de nutrientes recomendadas por la OMS, un tercio de las personas mayores de 65 años presentan algún déficit nutricional, y el por ciento de pacientes institucionalizados desnutridos también se encuentra elevado.24-28
Los cambios del sistema inmune repercuten en el resto de los órganos y sistemas, ya que la respuesta inmune está compuesta por una serie de sucesos secuenciales y controlados que generalmente se inician con la entrada de un antígeno (Ag) o molécula ajena al organismo. Este reconocimiento antigénico se hace a través de los linfocitos, que deben proliferar, crecer y madurar, todo lo cual se ve afectado en la senectud, que va acompañada de una involución tímica, una disminución de las hormonas tímicas, de los linfocitos T maduros y de la respuesta de anticuerpos a ciertos antígenos específicos; a este proceso se le llama inmunosenescencia, que además en muchos casos cursa con aumento de la prevalencia de anticuerpos séricos como el factor reumatoideo (FR), que es una inmunoglubulina M (IgM) que se encuentra en algunas enfermedades autoinmunes.
Está descrito que la enfermedad se desarrolla cuando los mecanismos de defensa fallan, ya sea por agresión externa de gérmenes o por la combinación de varios factores tal y como sucede en las enfermedades crónicas. Los cambios más relacionados con el envejecimiento en el sistema inmunológico del anciano son el aumento de los linfocitos T HLA-DR14,29 el aumento de los linfocitos T inmaduros CD2+ y CD3-, asociado al aumento de los linfocitos de memoria CD45 RO, junto con una disminución de los linfocitos vírgenes CD4 SRA30 y la disminución de los CD8, mientras que los CD4 se mantienen normales.31
Cuando se estudian otras moléculas como el CD16, el CD56, el CD19, están disminuidas, al igual que los conteos absolutos de linfocitos.32,33 En cuanto a las células asesinas naturales (NK) hasta ahora no se ha observado ningún cambio significativo,34 pero hay datos controversiales.35
La proteína CD28 es un coestimulante de la unión del receptor de reconocimiento antigénico (TCR) de la superficie del linfocito T con el complejo Ag- HLA que está en la superficie de la célula presentadora de Ag. Esta molécula también contribuye a la activación y secreción de interleucina 2 (IL-2) y a la señal del linfocito T estimulado, por tanto, la ausencia o disminución del CD28 causa una disfunción en el sistema inmunológico. Los estudios de Boucher y otros demostraron que la expresión de CD28 varía en diferentes grupos de edades, y es precisamente en los ancianos donde menos se verifica su expresión.36
]]> Otra de las alteraciones importantes que se ha observado en estas edades es la disminución de la respuesta de hipersensibilidad retardada (DTH). Ello se estudió durante 7 años por Wayne y otros. Se apreció que la morbimortalidad aumenta en ancianos sanos con anergia, comparados con aquellos cuyas pruebas de intradermoreacción eran normales.37 De hecho, la prueba dérmica es el mejor predictor de la sepsis relacionada con la mortalidad en estos pacientes.38Los trabajos experimentales de Rathmell JC, estudian los factores que tienen que ver con la supervivencia de las células B, productores de anticuerpos.39 Los niveles de anticuerpos en general son normales, pero la capacidad de respuesta antígeno específica está disminuida con poca respuesta de anticuerpos ante los antígenos vacunales.34,39-42
No se puede dejar de mencionar la relación del factor psicosocial, ya que la asimilación social no es la misma en todas las edades. En los ancianos prima la soledad y disminuye la autoestima en muchas ocasiones, lo que determina la falta de apetito y depresión, que a su vez, afecta el sistema inmunoendocrinometabólico.43 Los estudios también refieren que los factores inmunonutricionales guardan relación proporcional, no solo con la morbilidad como ya se ha planteado, sino también con la mortalidad.44
Los trabajos de Paffenbarger plantean que las personas físicamente activas viven más que las que son sedentarias; actualmente se sabe que muchos de los cambios fisiopatológicos del envejecimiento son consecuencia de la inactividad y el desentrenamiento en edades avanzadas.1 Está probado que los ancianos con estilos de vida saludables y que realizan ejercicios físicos regularmente tienen una mayor respuesta a la inmunización contra el virus de la influenza.45
Otro de los aspectos importantes a señalar es la gran interrelación que existe entre el metabolismo, el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunológico. Está demostrado que el estrés y las tensiones por sí mismas generan inmunodeficiencias,46,47 y si a ello se le añade la anorexia que también provocan, aparece un trastorno nutricional asociado que acentúa la inmunodeficiencia, este proceso se observa mucho en los ancianos poco adaptados y reprimidos socialmente.
Por otro lado, el sistema nervioso autónomo también juega un gran papel en el equilibrio del sistema neuroinmunendocrinometabólico. Se sabe que las células del tejido linfoide asociado a las mucosas (TLAM) y los nervios entéricos habitualmente se sintetizan neuropéptidos. Los linfocitos, las macrófagos y las células epiteliales son capaces de responder a ellos para generar proliferación o no del sistema inmune de mucosas con efecto de citocinas y producción de IgA. Otro tanto realizan los neuropéptidos exógenos, que preservan las defensas normales contra la invasión bacteriana.48
Los problemas médicos de la vejez se agravan por dificultades sociales del médico o por la interpretación errónea de los cuadros clínicos, por lo cual es necesario instruir, orientar y capacitar al adulto mayor, y en todo caso, brindarles el apoyo psicológico que reclaman para mejorar su estado inmunonutricional y su estatus dentro de la sociedad como ser humano que aún puede aportar.
Se está estudiando la aplicación de los probióticos en la malnutrición de ancianos con buenos resultados clínicos, no solo en la recuperación nutricional sino en la del sistema inmunológico.49-51 En muchas ciudades del mundo, y especialmente en nuestro país, existen programas comunitarios para la asistencia alimentaria al adulto mayor, en los que se llevan a cabo novedosas ideas.52 A partir de 1982 la OMS organizó un plan de acción para una nutrición adecuada y el bienestar de los ancianos,53 aunque por supuesto, queda mucho por estudiar y hacer en este campo, pero lo importante es que cada propósito se cumpla con el fin de mejorar el estado nutricional del adulto mayor.
Existen múltiples evidencias de que el envejecimiento produce una disregulación en la respuesta inmune. Es en la inmunidad mediada por células donde radica la principal disfunción. La propia dificultad en el funcionamiento de la respuesta inmune ocasiona, en el anciano sano, la fase de agudización de las infecciones, en consecuencia y tiempo, lo que generará un agotamiento de las reservas nutricionales y viceversa cuando además de vejez se añade desnutrición, aunque sea leve o de determinados nutrientes. Lo que es una disfunción en la respuesta inmune, se transforma en un auténtico déficit inmunológico.
Se ha encontrado déficit nutricional en ancianos aparentemente sanos, pero al realizarles los estudios de micronutrientes en los depósitos en los tejidos, estos han sido escasos. Posteriormente se ha evidenciado que las ingestas diarias recomendadas son claramente insuficientes en estos pacientes. Está probado que los cambios en los hábitos dietéticos y la implantación de estilos de vida sanos mejoran la salud inmunutricional del adulto mayor.
Key words: Nutrition, immunity, immunosenescence.
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Recibido: 11 de abril de 2007. Aprobado: 20 de julio de 2007.
Dra. Edelis Castellanos Puerto. Instituto de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: edelis.castellanos@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica.
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