Raúl Pérez Suárez,1 Yamila Díaz Parra,2 Aléy S. Hernández Hurtado2 y Emilio Kuri Cienfuegos2
Se presenta un caso de reacción inmunológica a lente de contacto blanda terapéutica después de cirugía refractiva (Epi-Lasik), que presentó infiltrados corneales. Se realizó estudio de las lesiones, seguimiento clínico y se evaluó la respuesta al tratamiento. Los infiltrados desaparecieron rápidamente al retirar la lente de contacto e instaurar tratamiento con esteroides tópicos. El diagnóstico exacto y el manejo apropiado de los infiltrados corneales en pacientes que usan lentes de contacto es de gran importancia por la posibilidad de infección o de secuela visual permanente. La microscopia confocal es un estudio de gran ayuda para el diagnóstico porque permite observar las células inflamadas y la profundidad del proceso inflamatorio.
Palabras clave: Epi-Lasik, microscopia confocal.
Los "infiltrados estériles" constituyen una amplia categoría que abarca todos los infiltrados corneales presuntamente no asociados con microorganismos que están replicándose en la córnea. A partir de este espectro de infiltrados, se identificaron y describieron trastornos específicos como el ojo rojo agudo1 y la úlcera periférica2 causados por lente de contacto. Seguidamente se comenta la epidemiología de estas complicaciones.
Los infiltrados corneales (IC) son acúmulos de células inflamatorias en el estroma anterior o subepitelial. Las células provienen del limbo y de la lágrima. Un estímulo quimiotáctico provoca la respuesta celular, consecutiva a la liberación de sustancias en el proceso de un daño epitelial.
A medida que las lentes blandas fueron difundiéndose, los infiltrados fueron haciéndose más frecuentes y asintomáticos,3 lo cual aumentó el interés por los criterios clínicos a fin de distinguir entre infiltrados infecciosos y presuntamente estériles. Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de infiltrados estériles causados por las lentes de contacto blandas (LCB) de uso diario, ya que los infiltrados estériles pueden ser asintomáticos -representan solo 8,4 % entre los portadores de lentes de contacto (LC).4 El cuadro clínico puede ser muy variable, desde un pequeño infiltrado focal, único, periférico y asintomático, hasta una reacción inflamatoria sintomática y mucho más grave, que comprenda infiltrados focales diseminados e infiltrados difusos. Dependiendo de que se incluyan o no, los infiltrados sintomáticos o los asintomáticos, las estimaciones sobre la frecuencia de los infiltrados variará. La incidencia de infiltrados estériles sintomáticos está comprendida entre 12 x 10 000 y 160 x 10 000 anuales.5 ]]>
Los infiltrados corneales son la consecuencia de numerosos "insultos" que pueden provocar las lentes de contacto: hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad a conservantes, secreciones tras la lente, infección bacteriana o respuesta a las toxinas del estafilococo.8
]]>
Nombre: LAC
Edad: 34 años
Sexo: Femenino ]]>
Examen ocular: Normales ambos ojos
AVsc: A/O: 0,5 Po: 13 mm Hg A/O
Refracción: OD: -1,25 -0,50 x 159 ......... 1,0
OI: -1,00 -0,50 x 10 ............ 1,0
Paquimetría central: OD: 543 µ
OI: 571 µ
Queratometría promedio: OD: 45,10 D
OI: 44,90 D
ID: Astigmatismo miópico compuesto (ambos ojos).
Se decidió realizar cirugía refractiva con excímer láser técnica, Epi-Lasik.
El día 9 de mayo se operó el ojo derecho y el 18 de mayo de 2006 el ojo izquierdo, en ambos ojos al finalizar la cirugía se colocó lente de contacto blando terapéutico Freshlook de Ciba Visión.
En ambos ojos presentó en los tres primeros días de operada lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Al sexto día se le retiró el lente de contacto. En el ojo derecho el epitelio estaba totalmente cicatrizado y transparente, pero al retirar el lente de contacto del ojo izquierdo el día 24 de mayo de 2006 presentaba varios infiltrados corneales periféricos subepiteliales de aproximadamente 1,5 mm de diámetro y uno central de alrededor de 2,5 mm (diámetro), que se teñían con la fluoresceína y tomaban1/3 anterior del estroma corneal, sin acompañarse de reacción conjuntival ni ciliar, acuoso transparente sin células visibles y solo se quejaba de visión borrosa, sin presencia de dolor u otro síntoma que acompañara el cuadro inflamatorio corneal (agudeza visual sin corrección: OD: 1,0/ OI: 0,05).
]]>
Fig.1. Resultados de la microscopia confocal antes del tratamiento.
Interpretamos el cuadro como una reacción inflamatoria inmune a la lente de contacto blanda e indicamos prednisolona y lágrimas artificiales.
Se indicó tratamiento médico y valoración evolutiva diaria. Este tratamiento consistió en:
Nuestra expectativa era evaluar la evolución clínica de infiltrados corneales en una paciente que usó lente de contacto blando terapéutico después de Epi-Lasik. Se valoró el comportamiento de los síntomas y signos después del tratamiento empleado, así como el resultado de la agudeza visual y el daño u opacidad corneal posterior final.
La reacción inflamatoria corneal regresó lentamente y al octavo día de tratamiento las lesiones estaban cicatrizadas con una opacidad corneal residual.
En nuestro caso obtuvimos un resultado muy satisfactorio en cuanto al pronto mejoramiento de la paciente. Con el tratamiento oportuno y específico, la agudeza visual se restableció y los síntomas disminuyeron a medida que la celularidad inflamatoria estromal iba desapareciendo, lo cual se evidenció en la respuesta del paciente, la toma de AV y por los estudios evolutivos con la lámpara de hendidura utilizando tinción con fluoresceína y corroborados con microscopia confocal.
El día 22 de junio de 2006 (28 días después de la cirugía)
AVsc: OD: 1,0
OI: 0,6
Refracción: OD: Neutro
. 1,0
OI: -0,25 esfera.
1,0
Lesiones totalmente cicatrizadas con disminución de la intensidad de la opacidad corneal central y de las lesiones periféricas. ]]>
Microscopia confocal: epitelio con zonas de cicatrización, hiperreflectividad subepitelial con regeneración de plexo nervioso, endotelio sin alteraciones (figura 2).Fig.2. Resultados de la microscopia confocal después del tratamiento.
Los infiltrados corneales estériles seguidos de PRK han sido reportados originalmente por cirujanos en un seguimiento multicéntrico, utilizando lentes de contacto blandos terapéuticos y diclofenaco (AINES ) versus placebo para reducir el dolor posoperatorio.17 Aquí se reportó infiltrados corneales en 3 (9 %) de 32 pacientes, solo 2 de los 3 ojos habían sido tratados con diclofenaco. Teal reportó 30 casos de infiltrados corneales después de PRK. Todos los pacientes fueron tratados con (AINES) diclofenaco y se les colocó LCB terapéutica con excepción de un solo caso en el cuál se le colocó oclusión convencional. Cirujanos de "Surveys of high volume PRK " reportan la incidencia de infiltrados corneales estériles en 1 caso entre 200 y 300 ojos.18,19
Las lentes con bajo contenido de agua y poca permeabilidad al oxígeno pueden desencadenar los IC a causa de la hipoxia,19 aunque se sabe que la relación oxígeno-hipoxia no es el factor más importante. Lentes con medio y alto contenido de agua y alta permeabilidad al oxígeno pueden estar más asociadas a los IC, probablemente por una reacción inmune a bacterias y virus adheridos a la superficie de la lente o las proteínas.20
Se presentaron síntomas y signos variables que concuerdan con la literatura.6,20 Los síntomas encontrados más comunes en nuestro caso fueron: fotofobia, lagrimeo, y la disminución de visión.
La presentación clínica de los IC a menudo plantea la distinción entre infiltrados estériles o de naturaleza infecciosa. Generalmente son infiltrados estériles que se presentan típicamente en la periferia de la córnea, en el epitelio y tiñen con fluoresceína.21 El sitio de localización corneal visto en lámpara de hendidura fue la periferia, se presentaron lesiones de aproximadamente 1,5 mm, y la lesión central de alrededor de 2,5 mm que teñía con fluoresceína, lo que mostraba un daño epitelio-estromal importante con aspecto de infiltrados estériles, encontrándose mejoría evidente con el tratamiento empleado. ]]>
A case of immunological reaction to therapeutical soft contact lens after refractive surgery (Epi-Lasik), with corneal infiltrates, was presented. The lesiones were studied; the patient was clinically followed-up with the subsequent evaluation of response to treatment. The infiltrates quickly disappeared when the contact lens was removed and topical steroids-based treatment was applied. The accurate diagnosis and the adequate management of corneal infiltrates in patients wearing contact lenses is of great importance because of possible infections and permanent visual sequelae. Confocal microscopy is a very helpful study for diagnosis since it allows observing inflammatory cells and deep inflammatory process.
Key words: Epi-Lasik, confocal microscopy.
1. Buehler PO, Schein OD, Stamler, JF. The increased risk of ulcerative keratitis among disposable soft contact lens users. Arch Ophthalmol 1992;110:1555-1558.
2. Schein OD, Buehler PO, Stamler JF. The impact of overnight wear on the risk of contact lens-associated . ulerative keratitis. Arch Ophthalmol. 1994;112:186-190.
3. Devonshire P, Munro FA, Abernathy C. Microbial contamination of contact lens care systems. Br J Ophthalmol. 1993;77:41-5.
4. Gray TB, Cursons JT, Sherwan JF. Acanthamoeba, bacterial and fungal contamination of contact lens storage cases. Br J Ophthalmol. 1995;79:601-5.
5. McLaughlin-Borlace L, Stapleton F, Matheson M. Bacterial biofilm on contact lenses and lens storage cases in wearers with microbial keratitis. J Appl Microbiol. 1998;84:827-38.
6. Durán de la Colina JA. Infiltrados corneales. En: Complicaciones de las lentes de contacto. LXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 1998;211-6.
]]>7. Snyder C. Infiltrative keratitis with contact lens wear - a review. J Am Optom Assoc. 1995;66:160-77.
8. Madigan MC, Penfold PL, Holden BA. Ultrastructural features of contact lens induced deep corneal neovascularization and associated stromal leukocytes. Cornea 1990;9:141-4.
9. Larkin DFP, Kilvington S, Easty DL. Contamination of contact lens storage cases by Acanthamoeba and bacteria. Br J Ophthalmol. 1990;74:133-5.
10. .Aquavella JV, DePaolis MD. Sterile infiltrate associated with contact lens wear. Ophthalmol Clin. 1991;31:127-31.
11. Donshik PC. Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. Trans Am Ophthalmology Soc. 1995;93:49-64.
12. McLaughlin-Borlace L, Stapleton F, Matheson M. Bacterial biofilm on contact lenses and lens storage cases in wearers with microbial keratitis. J Appl Microbiol. 1998;84: 827-838.
13. Lamberts DW. How to differentiate corneal infiltrates. Rev Optom. 1991;128(7):58-66.
14. Snyder C. Infiltrative keratitis with contact lens wear - a review. J Am Optom Assoc. 1995;66:160-77.
15. Chrales SJ. Diagnosis and management of systemic Wegener´s granulomatosis presenting with anterior ocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol.1991;75(4):201-7.
16. Golding TR. Non-ulcerative infiltrative keratitis in RGP daily wear- a case report. Clin Exp Optom. 1990;73(6):178-83.
17. Maguen E. A retrospective study of disposable extended wear lenses in 100 patient: year 2. CLAO J. 1992;18(4):229-31.
18. Grimmer PR. Soft contact lens water content and five common post-fitting complications. Are there relationship? Clin Exper Optom. 1992;75(5):182-7.
19. Mertz PH. Corneal infiltrates associated with disposable extended wear soft contact lenses: a report of nine cases. CLAO J. 1990;16(4):269-72.
20. Lamberts DW. How to differentiate corneal infiltrates. Rev Optom. 1991;128(7):58-66.
21. Snyder C. Infiltrative keratitis with contact lens wear - a review. J Am Optom Assoc. 1995;66:160-77.
22. Golding TR. Non-ulcerative infiltrative keratitis in RGP daily wear- a case report. Clin Exp Optom. 1990;73(6):178-83.
23. Maguen E. A retrospective study of disposable extended wear lenses in 100 patient: year 2. CLAO J. 1992;18(4):229-31.
24. Grimmer PR. Soft contact lens water content and five common post-fitting complications. Are there relationship? Clin Exper Optom. 1992;75(5):182-7.
25. Silbert JA. Ocular inflammation and contact lens wear. In: Tomlinson A, ed. Complications of contact lens wear. ST. Louis: Mosby-Year Book; 1992. p.221-35.
26. Hingorani M, Christie C, Buckley RJ, et al. Ulcerative keratitis in a person wearing daily disposable contact lenses. Br J Ophthalmol. 1995;79:1138.
27. Auran JD, Starr MB, Jakobiec FA. Acanthamoeba keratitis: a review of the literature. Cornea. 1987;6:2-26.
28. Sharma S, Srinivasan M, George C. Acanthamoeba keratitis in non-contact lens wearers. Arch Ophthalmol. 1990;108:676-8.
29. Stehr-Green JK, Bailey TM, Visvesvara GS. The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol. 1989;107:331-6.
30. Stehr-Green JK, Bailey TM, Brabdt FH. Acathamoeba keratitis in soft contact lens wearers. J Am Med Assoc. 1987;258:57-60.
31. Stapleton F, Dart JKG, Minassian D. Risk factors with contact lens related suppurative keratitis. CLAO J. 1993;19:204-10.
Recibido: 20 de enero de 2007. Aprobado: 2 de marzo de 2007.
Dr. Raúl Pérez Suárez. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". Calle 13 entre L y M, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10400. E-mail: drraul@retina.sld.cu
1Especialista I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor.
2Especialista I Grado en Oftalmología.