ENFOQUE ACTUAL
Voluntad política y acción intersectorial. Premisas clave para la determinación social de la salud en Cuba
Political will and intersectorial action. Key premises for the social determination of health in Cuba
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Adolfo Gerardo Álvarez PérezI; Anai García FariñasII; Armando Rodríguez SalváIII; Mariano Bonet GorbeaIV
I Maestro en Ciencias en Salud Pública y Salud Internacional, Asistente, Investigador Agregado, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), Ciudad de La Habana, Cuba.
II Maestra en Ciencias en Economía de Salud, Asistente, Investigadora Agregada, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), Ciudad de La Habana, Cuba.
III Profesor Auxiliar, Investigador Auxiliar, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), Ciudad de La Habana, Cuba
IV Especialista en Epidemiología, Profesor Auxiliar, Investigador Auxiliar, Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), Ciudad de La Habana, Cuba.
OBJETIVO: abordar la experiencia que por más de 4 décadas ha desarrollado el gobierno y el sistema de salud cubano en materia de voluntad política y acción intersectorial, como premisas clave de los resultados de salud que hoy tiene el país; partiendo del modelo de determinación social de la salud desarrollado por los autores. ]]>
DESARROLLO: numerosas publicaciones a nivel internacional ubican a la voluntad política y a la intersectorialidad como traducción genuina de estas o no, como una de las premisas que sin distinción de país permiten mejorar el estado de salud de las poblaciones a partir de un abordaje integral y participativo de la sociedad y sus distintos espacios de participación sobre el resto de los factores que determinan la salud.
CONCLUSIONES: se plantearon las bases y principios de la voluntad política y la intersectorialidad en Cuba, así como diversos ejemplos en los distintos niveles de la sociedad.
Palabras clave: Salud, salud de las poblaciones, determinantes sociales de la salud, acción intersectorial, voluntad política, Cuba.
SUMMARY
OBJECTIVE: to approach the experience that for more than 4 decades the government and the Cuban health system have developed in the matter of political will and intersectorial action, as key premises of the results Cuba has attained in the health field so far, starting from the model of social determination of health developed by the authors.
DEVELOPMENT: several international publications consider political will and intersectoriality as the genuine translation of it's or not, as one of the premises that without distinction of country allow to improve the health status of the population based on a comprehensive and participative approach of the society and its different spaces of participation in the rest of the health determinants.
CONCLUSIONS: the bases and principles of political will and intersectoriality in Cuba were stated, as well as diverse examples at the different levels of society.
Key words: Health, health of the populations, social determinants of health, intersectorial action, political will, Cuba.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los grupos y/o comisiones nacionales e internacionales1 que estudian o abordan actualmente el tema de la determinación social de la salud, coinciden en afirmar que el estado de salud de la población de sus países cambia a partir de la presencia de efectos inadvertidos o no, relacionados con determinados aspectos definidos como factores determinantes de la salud en diferentes gradientes. Las propuestas de determinación publicadas bajo la autoría de Marmot, Evans, Sttodard, Raphael, y la comisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), constituyen un buen ejemplo.
Dentro de esa amplia gama de factores determinantes sociales de la salud, que tuvo su génesis, en los estudios de McKeown2 y en las propuestas de Laframboise-Lalond3,4 y de Evans-Sttodard5 hasta llegar a los modelos actuales de salud de las poblaciones6 y ecosistema de la salud humana.7,8 La mayoría de los estudios ubican a la acción intersectorial como una de las acciones que ha permitido, sin distinción de país, combatir los diferenciales en salud a partir de un abordaje integral y participativo sobre el resto de los factores que determinan la salud.
En Cuba, durante las últimas 5 décadas el diseño de políticas públicas saludables ha estado dirigida a garantizar la "salud para todos" a través del desarrollo de estrategias integrales con un marcado énfasis en la promoción de salud y en la prevención de enfermedades, que se sustentan fundamentalmente en el quehacer cotidiano del equipo básico de salud en estrecha interrelación con el resto de los factores de la comunidad, constituyendo por tanto la integración y la acción intersectorial, un principio básico en la prevención y promoción de salud de los cubanos.
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Para materializar estas políticas públicas saludables y alcanzar metas y objetivos concretos en materia de salud, el gobierno y el sistema de salud cubano han desarrollado una importante experiencia en este campo, que permiten ubicarlas de acuerdo al modelo de determinación social de la salud desarrollado por los autores, como premisas clave de los resultados de salud que hoy tiene el país. Sobre esta experiencia trata el presente trabajo.
DESARROLLO
Acercamiento filosófico-conceptual al tema
Abordar la experiencia cubana de voluntad política y acción intersectorial en pos de la promoción de la salud de las poblaciones requiere primero de la formulación de un marco conceptual y de la caracterización del contexto socioeconómico en que se formula este enfoque; se hace referencia a una experiencia que por más de 4 décadas ha permitido mejorar los niveles de salud de la población cubana y que por ende la define como un producto social. La OMS en su constitución9 define a la salud como un "estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo a la ausencia de enfermedades o lesiones". La Organización Panamericana de la Salud (OPS) a través de su iniciativa de salud en América define a la salud pública10 "como el esfuerzo organizado de la sociedad, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo".
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Estos conceptos se encuentran asociados lógicamente a enfoques como "salud de las poblaciones" y "salud y ecosistema humano" formuladas y validadas por instituciones de prestigio científico y académico en Canadá y solo vienen a reiterar que la salud es un producto social que resulta de la relación mutua entre discursos y conductas sociales, que refleja en última instancia el conjunto de problemas de salud de un espacio dado como resultado de los modos de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida de la comunidad; aspectos que tienen un fuerte componente cultural que evidencia la importancia de considerar los contextos culturales específicos y la forma particular en que cada grupo social percibe y transmite la salud.
Aplicar el enfoque marxista11 al análisis de los determinantes de la salud, implica reconocer y asumir la pertinencia del pensamiento de los creadores del marxismo en el análisis de la determinación de la salud; aspecto que puede ser explicado a través de la relación salud-condicionamiento social; si se considera que los determinantes de la salud tienen, en gran medida, un carácter más social que biológico, y que están más asociados a la desigual distribución de la riqueza que a su producción, o a los logros y avances de la ciencia de un país en particular.
Ver a la salud y su determinación como un producto social, significa estudiar a la población interconectada a la realidad social en que vive, a los diferenciales, desigualdades e inequidades en salud que se encuentran presentes en ese contexto y que se hacen visibles a partir de la caracterización de los determinantes de la salud y de las premisas para su estudio. No hay dudas del impacto que ejercen el ingreso y el nivel social, las redes de apoyo social, la escolaridad, la cultura y la organización de los servicios de salud sobre los niveles de salud de la población, basta observar los cambios que dejaron en el estado de salud de la población de la región los procesos de reforma sectorial basados en la privatización y mercantilización neoliberal, donde el incremento de la desigualdad y la exclusión de la sociedad son algunas de sus consecuencias.
Marx12 dejó claro esta relación al escribir el prólogo a la "Contribución a la crítica de la economía" en 1859, al señalar que "en la producción social de su vida, los hombres contraen determinadas relaciones necesarias e independientes de su voluntad, relaciones de producción que corresponden a una determinada fase del desarrollo de sus fuerzas productivas materiales. El modo de producción de la vida material condiciona el proceso de la vida social, política y espiritual en general. No es la conciencia del hombre la que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es lo que determina su conciencia".
Guevara13, lamentando la triste situación de salud en la región latinoamericana, durante sus viajes por América Latina, antes de participar en el proceso revolucionario cubano, dijo: " entonces, me di cuenta de una cosa fundamental, para ser médico revolucionario, o para ser revolucionario, lo primero que hay que tener es revolución". Solo con ella se materializan, como lo muestra la experiencia cubana, una real participación social, una fecunda acción intersectorial y una permanente voluntad política de mejorar la salud y el bienestar humano de las poblaciones.
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Como se ha expresado,14-16 el enfoque de "salud de las poblaciones" se sustenta en al menos 5 premisas fundamentales:6
El enfoque de ecosistema de la salud humana, según Gaudet, Yassi y colaboradores,7,8 surge esencialmente con la finalidad de proporcionar un paradigma integral que permitiera el manejo de los aspectos medioambientales asociados a la salud humana, situando a los individuos en el marco de un finito ecosistema físico, biológico y socioeconómico con el propósito de examinar los efectos que generan los factores medioambientales de tipo físico y social en la salud de las personas como parte activa de la dinámica de su ecosistema físico y social. A través de este enfoque de ecosistemas aplicado a la salud humana se puede analizar de manera integral a los distintos elementos socioeconómicos presentes en el ecosistema en que se inserta una determinada población, con los valores medioambientales tradicionales, de forma tal que se integra en el análisis epidemiológico los aspectos ambientales con los valores, las creencias y las percepciones de la población.
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Varios años de trabajo conjunto con investigadores canadienses y belgas le han posibilitado a los autores profundizar en diversos aspectos que permiten explicar "la producción social de salud" y hacer referencia al excelente soporte y prioridad que la sociedad cubana recibe en los aspectos de asistencia médica, lo que ha permitido a Cuba mostrar excelentes indicadores de salud, comparables con los de países más desarrollados del mundo, independientemente de la situación socioeconómica imperante en ese momento, a lo que algunos autores internacionales llaman de "Cuban paradox".17
Experiencia cubana
En una fecha tan temprana como el 18 de octubre de 1953, Fidel Castro18 en su histórico alegato de defensa "La historia me absolverá" por los sucesos del Cuartel Moncada, caracterizó los 6 problemas principales que enfrentaba el país en aquel entonces, entre ellos se encontraba el problema de la salud, el cual ilustró magistralmente al señalar que "el 90 % de los niños del campo estaban devorados por parásitos que se les filtraban desde la tierra por las uñas de los pies descalzos"; a la par que destacaba que "la sociedad se conmovía ante la noticia del secuestro o asesinato de una criatura, pero permanecía criminalmente indiferente ante el asesinato en masa que se cometía con miles y miles de niños que mueren todos los años por falta de recursos...".
Este tema era retomado en ese mismo alegato al argumentar que "cuando un padre de familia trabajaba 4 meses al año, ¿con qué podía comprarle ropas y medicinas a sus hijos? A los 30 años no tendría una pieza sana en la boca, habrían oído 10 millones de discursos, y morirían al fin de miseria y decepción"; o sencillamente al destacar que "el acceso a los hospitales del Estado, siempre repletos, sólo es posible mediante la recomendación de un magnate político. Lo inconcebible es que haya niños que mueran sin asistencia médica." Qué buenos ejemplos brindó Fidel en su alegato para argumentar la falta de voluntad política y de acción intersectorial en salud que caracterizó a Cuba en los años cincuenta. Sin lugar a dudas, estos ejemplos brindan una clara imagen de la situación de salud y su determinación social en aquel momento.
Desde el triunfo revolucionario en enero de 1959 hasta la fecha, Cuba ha mantenido la prioridad de garantizar el logro de los objetivos esenciales de equidad social, sobre la base de la universalidad y la gratuidad de servicios sociales como la educación, la salud y la asistencia social; asegurando además un nivel básico en el consumo de alimentos y bienes de primera necesidad, con un tratamiento diferenciado para niños, embarazadas, ancianos, enfermos y personas vulnerables por la cuantía de sus ingresos u otras causas. ]]>
El Sistema Nacional de Salud (SNS) cubano19 se sustenta en 6 principios básicos:
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Estos principios se traducen en un SNS universal, gratuito, accesible, regionalizado e integral, al alcance de todos los ciudadanos en el campo y en la ciudad, independientemente de su filiación política, raza, sexo o creencia religiosa; con una amplia participación social e intersectorial y una profunda concepción internacionalista.
Para lograrlo el Sistema Nacional de Salud es financiado19 totalmente con recursos del Estado. La elaboración del presupuesto garantiza el cumplimiento de los objetivos de desarrollo previstos en el sector salud. Esta política presupuestaria se conforma partiendo de un análisis conjunto de intereses y posibilidades del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y el Ministerio de Finanzas y Precios (MFP) como organismos rectores de ambas actividades. La política social es establecida por el Estado cubano, acorde con el carácter socialista de la sociedad, esto garantiza su prioridad, integralidad y continuidad en el tiempo.
Se aseguran los recursos financieros y humanos para garantizar servicios de calidad; cobertura universal de la seguridad y la asistencia social; impulso al desarrollo socioeconómico como fuente principal de creación de empleos, programas de empleo en regiones deficitarias y para las personas discapacitadas; reducción de los alquileres; adquisición de la vivienda mediante un pago equivalente al alquiler; programas estatales de construcción de viviendas y programas con esfuerzo propio, así como la reparación de viviendas con apoyo estatal.
Las bases filosóficas de este modelo14-16 parten en primer lugar de una doctrina sanitaria que por casi 50 años ha hecho de la salud un sueño convertido en realidad para cerca de 12 millones de cubanos, debido a que la salud es un tema de política de Estado y un derecho humano indiscutible de la población cubana; doctrina sanitaria que hizo posible alcanzar en breve tiempo los objetivos que conforman la meta de "salud para todos" mediante la creación y perfeccionamiento constante de uno de los sistemas de salud más justos, humanos, competentes, accesibles, universales y solidarios de la historia de la humanidad.
Partiendo de los elementos expuestos el modelo toma como eje de análisis 7 premisas:
Partiendo de esas premisas se tiene la información inicial que sugiere afirmar que los determinantes de la salud de los cubanos pudieran estar asociados a los siguientes factores, y posiblemente a muchos otros:
En el caso cubano para estudiar los determinantes de la salud hay que partir de la premisa de que a diferencia de otros países, el Estado consagra el derecho conquistado por la revolución, de que los ciudadanos sin distinción del color de la piel, sexo, creencia religiosa, origen nacional y cualquier otra lesiva a la dignidad humana; tienen acceso según mérito y capacidades, a todos los cargos y empleos del Estado, de la administración pública y de la producción y prestación de servicios; de ascender a toda la jerarquía militar según méritos y capacidades; de percibir salario igual por trabajo igual; de disfrutar de la enseñanza desde la escuela primaria hasta la universidad; recibir asistencia en todas las instituciones de salud; domiciliarse en cualquier zona o barrio de la ciudad; y de ser atendidos en todos los establecimientos de servicios públicos, culturales, recreativos o deportivos.
Voluntad política
La voluntad política en salud se define como la disposición plena y real de los estados y gobiernos a cualquier nivel, de actuar consecuentemente con su discurso, para convertir en realidad lo que tanto se preconiza en materia de políticas públicas saludables, en materia de salud, bienestar, calidad de vida de la población y desarrollo humano. La voluntad política en salud se materializa a través del papel del Estado y del gobierno a cualquier nivel, por eso deberá estar enmarcada legalmente de manera tal que los factores políticos, económicos y sociales se proyecten orgánicamente con este enfoque tecnológico.
Un criterio incuestionable sobre la realidad sanitaria cubana en estas últimas 5 décadas es que en Cuba la salud deviene en una política de Estado; para argumentar esto hay que remitirse obligatoriamente a la Constitución de la República de Cuba vigente.20 En los artículos 41 y 43 aparece que todos los ciudadanos gozan de iguales derechos y están sujetos a iguales deberes, y que el Estado consagra el derecho conquistado por la Revolución de que todos los ciudadanos reciban asistencia en todas las instituciones de salud. ]]>
Este elemento se aborda más concretamente a través del artículo 50 de la Constitución de la República que establece que todos los ciudadanos tienen derecho a que se atienda y proteja su salud; que el Estado garantiza este derecho con la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita, mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los policlínicos, hospitales, centros profilácticos y de tratamiento especializado; con la prestación de asistencia estomatológica gratuita; y con el desarrollo de los planes de divulgación sanitaria y de educación para la salud, exámenes médicos periódicos, vacunación general y otras medidas preventivas de las enfermedades. En estos planes y actividades coopera toda la población a través de las organizaciones de masas y sociales.
La garantía de este derecho aparece refrendada en la "Ley de Salud Pública" (Ley 41/1983), la cual constituye la mejor expresión de la voluntad política de todo un pueblo sin discriminación ni exclusión social y que establece21 en su artículo 1, los principios básicos para la regulación de las relaciones sociales en el campo de la salud pública, con el fin de contribuir a garantizar la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el restablecimiento de la salud, la rehabilitación social de los pacientes y la asistencia social. En el artículo 2 se establece que la organización de la salud pública y la prestación de los servicios que le corresponde, los realiza el Estado a través del Ministerio de Salud Pública y otras instituciones, así como de las direcciones de salud de los órganos locales del Poder Popular, dentro de sus respectivas esferas de competencia, conforme establece la legislación.
Todos estos aspectos legales y/o normativos tienen su base en la doctrina sanitaria que por más de 40 años ha preconizado y hecho realidad el máximo líder cubano Fidel Castro22 y que se sustenta en al menos 12 principios:
Acción intersectorial
Para el desarrollo de este tema se ha retomado el concepto de acción intersectorial23 de Health Canada, que la define como el trabajo con más de un sector de la sociedad para actuar en un área de interés común, incluyendo tanto a sectores gubernamentales como salud, educación, ambiente y justicia, como a organizaciones sin fines de lucro y a entidades lucrativas. Por otro lado, se entiende como acción intersectorial en salud23 a una relación bien definida y mutuamente beneficiosa entre 2 o más sectores para actuar sobre un aspecto y lograr resultados de salud de una manera más efectiva, eficiente y sostenible de lo que podría lograr uno de esos sectores de manera individual.
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Castell24 define a la intersectorialidad como la intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, forman parte importante de esa respuesta social organizada. De esta manera, la intersectorialidad tiene su justificación en la propia naturaleza de los problemas de salud, estos por su alta complejidad, y origen diverso, propician que el accionar de un solo sector, en este caso del sector salud, resulte insuficiente para enfrentarlos y vulnerarlos.
Este autor señala además que con la acción intersectorial en Cuba se ha podido lograr lo siguiente:
Castell25 refiere que los factores que intervienen en el desarrollo de la acción intersectorial de salud en Cuba, han sido identificados y clasificados en 3 grandes grupos:
Cuba constituye un ejemplo de lo que algunos autores denominan "la producción social de salud", el soporte y prioridad que la sociedad cubana recibe en los aspectos de trabajo intersectorial y participación social vinculados a un sólido sistema de salud, le ha permitido mostrar excelentes indicadores de resultados en salud, comparables solamente con los que exhiben los países más desarrollados del mundo. La experiencia cubana en materia de cohesión social, la acción intersectorial y el trabajo coordinado sobre los determinantes no médicos de la salud han hecho posible el beneficio de toda la población por igual, más allá de su lugar de residencia, condiciones de vida, sexo, color de la piel, nivel intelectual y salarial.
Estos resultados de salud han sido mantenidos e incluso mejorados por Cuba en medio de un recrudecimiento del bloqueo imperialista de Estados Unidos, lo cual dimensiona en gran medida los resultados de una acción intersectorial en salud espontánea o programada, de acuerdo al caso. ]]>
En las distintas etapas por las que ha transitado el Sistema Nacional de Salud, el Estado y el gobierno han propiciado la adopción y el desarrollo de diversas alternativas y propuestas de intersectorialidad a todos los niveles, entre ellas se encuentra a los Consejos de Salud, la Comisión de Salud y Calidad de Vida y el Grupo Operativo del Gobierno para la lucha contra el SIDA, creados por acuerdos y decretos del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros y cuyo quehacer intersectorial se resume a continuación:
Partiendo del modelo ya mencionado14 se ha formulado una propuesta que permite explicar los espacios de acción intersectorial presentes en el nivel local de Cuba y que surgen de la confluencia de los factores siguientes:
CONCLUSIONES
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AGRADECIMIENTOS
Esta entrega se inserta en el quehacer científico y académico del grupo de estudio de los determinantes de la salud de la población cubana con sede en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM); y en especial surge en el marco del trabajo de los proyectos internacionales sobre este tema.
Los autores agradecen a numerosos colegas nacionales que han dejando su huella en el saber y el quehacer cotidiano de los miembros del equipo, en especial al doctor Cándido López Pardo de la Universidad de La Habana, al doctor Pastor Castell-Florit y a la doctora Silvia Martínez Calvo de la Escuela Nacional de Salud Pública, y al doctor Jorge Hadad, presidente de la Sociedad Cubana de Salud Pública.
Los autores agradecen a sus colegas belgas, en especial al doctor Patrick Van del Stuyft, epidemiólogo jefe del Departamento de Salud Pública del Instituto de Medicina Tropical de Amberes y al doctor Pol de Vos, epidemiólogo del Departamento de Salud Pública del Instituto de Medicina Tropical de Amberes.
Los autores agradecen a sus colegas canadienses, en especial al doctor Jerry Spiegel, director del Instituto de Salud Global y profesor asociado de la Universidad de British Columbia, a la doctora Annalee Yassi, directora del Instituto de Promoción de Salud de la Universidad de British Columbia y al doctor Nino Pagliccia, profesor e investigador de la Universidad de British Columbia.
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La mayoría de los conceptos e ideas expresados nacieron, crecieron, se discutieron, se rehicieron y se acordaron en las discusiones sostenidas en el marco del trabajo cotidiano en el cual fue un privilegio contar con estos prestigiosos profesionales de la salud pública.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial de la Salud. Convocatoria de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra, Suiza: OMS; 2004.
2. McKeown T. An interpretation of the modern rise in population in Europe. Popul Stud. 1972;26:345-82.
3. Laframboise HL. Health policy: breaking the problem down into more manegeable segments CMAJ. 1973;108:388-91.
4. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians: A working document. Canada: Department of Health and Welfare; 1974.
5. Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. Aldine de Gruyter. Walter de Gruyter Inc. New York, USA. 1994.
6. Health Canada and OPS. Salud de la población: conceptos y estrategias para políticas públicas saludables: la perspectiva canadiense. Organización Panamericana de la Salud. Washington, DC: OPS; 2000.
7. Gaudet CL, Wong MP, Brady A, Kent R. The transition from environmental quality to ecosystem health. Ecosystem Health 1997;3:3-10.
8. Yassi A, Más P, Bonet M, Tate RB, Fernández N, Spiegel J, et al. Applying an ecosystem approach to the determinants of health in Centro Habana, 1999. Ecosystem Health. 1999;5(1):3.
9. Organización Mundial de la Salud. Documentos básicos. 43a edición. Ginebra, Suiza: OMS; 2001.
10. Organización Panamericana de la Salud. Funciones esenciales de la salud pública en iniciativa de salud en las Américas. Washington, DC: OPS; 2002.
11. Díaz E. Marxismo y salud en América Latina. Revista Estudios del Desarrollo Social: Cuba y América Latina. Vol.2, No.1. Cuba: FLACSO; 2007.
12. Marx C. Prólogo a la "Contribución a la crítica de la economía política". Obras escogidas en 3 tomos. Tomo 1. Moscú: Progreso; 1974.
13. Guevara E. Discurso en la inauguración del curso de adoctrinamiento del Ministerio de Salud Publica. En escritos y discursos. La Habana: Ciencias Sociales; 1977. p. 176.
14. Álvarez AG, García A, Gorbea MH. Pautas conceptuales y metodológicas para explicar los determinantes de los niveles de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Públ. 2007;33(2).
15. Álvarez AG, García A, Rodríguez A, Gorbea MH, de Vos P, Van Der Stuyft P. Situación de salud y factores determinantes seleccionados durante el período 1989-2002 en Cuba. Rev Cubana Hig Epidemiol. En prensa 2007.
16. Álvarez AG, García A, Rodríguez A, Gorbea MH, de Vos P, Van Der Stuyft P. Morbimortalidad, servicios de salud y situación socioeconómica en Cuba. 1989-2000. Rev Cubana Hig Epidemiol. En prensa 2007.
17. Spiegel JM, Yassi A. Lessons from the margins of globalization: appreciating the Cuban health paradox. Journal of Public Health Policy. 2004;25(1):85-110.
18. Castro F. La historia me absolverá. Alegato de defensa por los sucesos del Cuartel Moncada, Santiago de Cuba. 18 de octubre de 1953. Disponible en: http://www.granma.cubaweb.cu/marti-moncada/jm01.html
19. MINSAP. Sistema Nacional de Salud. Políticas. estrategias y resultados. Cuba 1995-2001. La Habana, Cuba: MINSAP; 2002.
20. Constitución de la República de Cuba. Ed. extraordinaria, No. 3. Ciudad de La Habana, Cuba: Gaceta Oficial de la República de Cuba; 2003. (Enero 31, 2003).
21. Ley de Salud Pública de la República de Cuba de 1983. Ley Pub. No. 41. Ciudad de La Habana, Cuba: Gaceta Oficial de la República de Cuba; 1983.
22. Álvarez AG. Presentación del Sistema Nacional de Salud de Cuba. La Habana, Cuba: INHEM/MINSAP; 2007.
23. Health Canada. Intersectoral action toolkit. The cloverleaf model for success. Alberta/Northwest Territories Region. Edmonton AB T5J 4C3. Canada. June 2000. www.health-santecanada.net
24. Castell-Florit P. Intersectorialidad y sistemas de salud. La experiencia cubana. La Habana, Cuba: ENSAP; 2003.
25. Castell-Florit P. Comprensión conceptual y factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad. Escuela Nacional de Salud Pública. Rev Cubana Salud Públ. 2007;33(2).
Recibido: 3 de julio de 2007.
Aprobado: 13 de septiembre de 2007.
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Adolfo Gerardo Álvarez Pérez. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM), Infanta #1158, entre Llinás y Clavel, código postal 1300, Centro Habana. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mails: adolfo@inhem.sld.cu; alvareza@infomed.sld.cu
Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) ]]>