Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El cáncer de endometrio es una neoplasia epitelial maligna que se origina de las células que componen la capa interna del útero. Es la enfermedad ginecológica maligna más frecuente en países desarrollados y la segunda en países en vías de desarrollo, en los que el cáncer cervicouterino ocupa el primer lugar1,2,3 y comprende un grupo heterogéneo de tumores con distintos factores de riesgo y distintas presentación clínica y características histopatológicas y moleculares.2
El cáncer de endometrio es el cuarto más comunmente diagnosticado en mujeres después del de mama, colon y pulmón y tiene una incidencia (que va en aumento) de 10 a 25 casos por cada 100 000 habitantes. La edad promedio a la que se diagnostica ronda los 60 años. Alrededor del 78% de las mujeres tiene la enfermedad confinada en el útero al diagnóstico. Cuando el cáncer se encuentra localizado, la tasa de supervivencia a los cinco años es del 95%; si hay afectación linfática esta tasa disminuye hasta un 44 a un 52%.4,5
Entre los factores pronósticos del cáncer endometrial se describen la edad mayor de 60 años, el tipo histológico, el grado histológico y la estatificación al diagnóstico.6
El cáncer de endometrio se encuentra entre las primeras causas de cáncer en la mujer y es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial, es más común en la perimenopausia. La incidencia de esta es seis veces mayor en países desarrollados que en los menos desarrollados. Su incidencia se estima en 17 casos por cada 100 000 habitantes cada año y su mortalidad en siete por cada 100 000 habitantes cada año. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma endometrioide.7,8,9
En Cuba, según el Anuario Estadístico (2021), en el año 2020 hubo 873 casos nuevos de cáncer de cuerpo uterino, para una tasa cruda de incidencia ese año de 15,5 por cada 100 000 habitantes. Ese mismo año se informaron 693 muertes por cáncer de cuerpo uterino, para una tasa de 12,3 por cada 100 000 habitantes, la segunda más alta de la región ese año.10
En la Provincia de Villa Clara, durante el año 2020, se informaron un total de 1 794 defunciones por tumores malignos (98 más que el año anterior), para una tasa cruda de 230,7 por cada 100 000 habitantes. Es la segunda causa de muerte más frecuente en la provincia, precedida solo por las enfermedades del corazón.10,11
En el diagnóstico anatomopatológico del carcinoma de endometrio existen frecuentes desacuerdos entre observadores a la hora de interpretar los hallazgos histológicos, por lo que se crean dificultades a la hora de emitir un diagnóstico. Estas dificultades pueden minimizarse a través del uso de técnicas morfométricas.
La morfometría es una técnica sencilla que permite corroborar o no si la interpretación morfológica subjetiva y la graduación obtenida han sido correctas.12 El uso de criterios objetivos en los sistemas de graduación morfológica del carcinoma endometrial es una necesidad cada vez más evidente a fin de reducir las frecuentes discordancias interobservadores al diagnosticarlo y obtener la reproducibilidad de los sistemas de graduación.1,12,13
En los últimos tiempos la morfometría nuclear se ha incentivado debido a la subjetividad del grado histológico. Los trabajos sobre la implementación de técnicas de morfometría aplicadas a las enfermedades neoplásicas se han basado en la medición de determinados parámetros específicos del núcleo celular: el área nuclear, el diámetro nuclear, el perímetro y el grado de circularidad o pleomorfismo de este componente celular, entre otros. El estudio de estos parámetros ha permitido obtener medidas cuantitativas que han sido analizadas como factores pronósticos.14
Con los avances de la tecnología en la Microscopía y la Computación estas técnicas, aunque consideradas básicas, son instrumentos para innumerables investigaciones que se efectúan por medio de métodos de análisis semiautomático de imágenes y aumentan la velocidad, la fidelidad, la exactitud y la reproducibilidad de los resultados.15
Aunque las técnicas morfométricas han demostrado su eficiencia y su reproducibilidad en la discriminación en el estudio de enfermedades neoplásicas, no existen estudios actualizados en la Provincia de Villa Clara que aborden el uso de la morfometría para el diagnóstico del carcinoma endometrioide, lo que motivó la realización de este estudio morfométrico.
MÉTODOS
Diseño y población
Se realizó una investigación de desarrollo, observacional, descriptiva, de corte transversal, de las características morfométricas del núcleo celular, en láminas de biopsia de pacientes con diagnóstico de carcinoma endometrioide en el Hospital Provincial Ginecoobstétrico Universitario “Mariana Grajales” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, en el período comprendido de noviembre de 2018 a septiembre de 2022.
La población del estudio estuvo constituida por todas las láminas de biopsia de endometrio con los diagnósticos de endometrio normal y carcinoma endometrioide estudiadas en el Departamento de Anatomía Patológica del citado hospital en el período comprendido de octubre de 2018 a diciembre de 2021.
La muestra del estudio estuvo constituida por 10 láminas con diagnóstico de endometrio normal y 211 láminas con diagnóstico de carcinoma endometrioide, que fueron seleccionadas de forma aleatoria por muestreo probabilístico aleatorio estratificado.
Se realizó la revisión documental para la obtención de los siguientes datos: diagnóstico histológico, número de caso, número de biopsia y fecha de realización del estudio, a partir de la revisión de las boletas de solicitud de biopsia del Departamento de Anatomía Patológica y de las historias clínicas archivadas en el Departamento de Estadística y Archivos de la institución hospitalaria. Las variables de interés fueron recopiladas en una base de datos por métodos computarizados.
Las biopsias seleccionadas para el estudio fueron sometidas a un nuevo procesamiento con el fin de homogeneizar la muestra en cuanto a los cortes y la coloración. Los bloques de parafina fueron cortados en un micrótomo vertical, lo que permitió obtener cortes seriados de grosor uniforme que fueron luego coloreados con la técnica de tinción de hematoxilina/eosina, apropiada para la realización de las observaciones morfométricas.
La observación morfológica de las láminas histológicas se realizó utilizando el microscopio óptico binocular OPTECH. Para efectuar la descripción morfométrica las imágenes fueron captadas con una cámara digital CANON Power Shot G11 acoplada al microscopio y se utilizó una lente ocular de 10X y la lente objetiva de 40X, las que fueron digitalizadas. Las mediciones se efectuaron con el sistema morfométrico Image J v1.43, software para el estudio y la medición digital de imágenes. En cada microfotografía se midieron 10 células en las que se podían visualizar bien los nucléolos y se estudiaron 10 núcleos por cada microfotografía para determinar cada variable morfométrica. Cada núcleo proporcionó cinco parámetros morfométricos: área nuclear, perímetro nuclear, circularidad del núcleo, diámetro nuclear mayor y diámetro nuclear menor. Se realizaron entonces 50 mensuraciones por cada microfotografía, acumulando 10 550 mensuraciones para el tipo histológico de carcinoma endometrioide y 500 mensuraciones para el endometrio normal, para un total de 11 050 mensuraciones realizadas. Para evitar los sesgos las mediciones fueron ejecutadas por el mismo equipo de trabajo, con su consiguiente comprobación, para reducir al mínimo los errores en la medición.
Variables del estudio
Diagnóstico histológico: es el diagnóstico anatomopatológico emitido por el Especialista en Anatomía Patológica y registrado en la boleta de biopsia de endometrio. De acuerdo al diagnóstico se definieron dos categorías: endometrio normal/carcinoma endometrioide.
Área nuclear: es la medida de la extensión de un plano comprendido de un determinado perímetro. Se determinó según el contorno de los núcleos. Fue dada en micrómetros cuadrados (μm2).
Perímetro nuclear: la longitud del contorno de la figura que delimita el núcleo. Se determinó contorneando los núcleos. Fue dada en micrómetros (μm).
Circularidad del núcleo: describe el grado de circularidad del núcleo. Los valores presentados que más se aproximan a uno indican mayor circularidad, los más alejados reflejan mayor grado de irregularidad en su contorno. Se determinó con el contorno de los núcleos según forma: tiene un valor de uno cuando es un círculo perfecto y cero si es una línea.
Diámetro nuclear mayor: es la línea de máxima longitud que pasa por el centro del núcleo celular y une dos puntos opuestos situados sobre la membrana nuclear. Fue dada en micrómetros (μm).
Diámetro nuclear menor: es la línea de mínima longitud que pasa por el centro del núcleo celular y une dos puntos opuestos situados sobre la membrana nuclear. Fue dada en micrómetros (μm).
Tipo de circularidad del núcleo: tiene un valor máximo de uno cuando es un círculo perfecto y un valor mínimo de cero si es una línea. Describe el tipo de circularidad del núcleo determinada por su contorno. Los valores presentados que más se aproximan a uno indican mayor circularidad, los más alejados reflejan mayor grado de irregularidad en su contorno. Se definieron dos categorías:
Igual a 1: circularidad nuclear perfecta
Menor que 1: presencia de contornos nucleares con irregularidades.
Procesamiento de datos y análisis de la información
El procesamiento de la información se realizó mediante el programa estadístico Jamovi v2.3.2, Microsoft Excel 2010 y el editor de texto Microsoft Word 2010, en una computadora personal con sistema operativo Windows 10. En el análisis de los datos se utilizaron la estadística descriptiva con el cálculo de frecuencias y por cientos de las variables morfométricas y medidas de tendencia central, de posición y de dispersión tales como: media aritmética, mediana, valor mínimo, valor máximo y desviación estándar. En el análisis estadístico inferencial de las variables cualitativas nominales se empleó la prueba estadística de independencia de Chi cuadrado de Pearson para explorar si existía relación entre las variables. Se utilizó como nivel de significación estadística una p<0,05. La información estadística se presentó en forma de tablas de distribuciones de frecuencias. Se utilizó el editor de texto Microsoft Word 2010 para la confección del informe final de la investigación.
Aspectos éticos
El estudio se realizó respetando los principios éticos de la investigación biomédica, lo establecido en la Declaración de Helsinki. En el estudio se utilizaron fotomicrografías obtenidas de láminas histológicas y los datos generales fueron obtenidos mediante la revisión de las boletas de solicitud de biopsia y de historias clínicas archivadas en la institución hospitalaria, por lo que no existieron conflictos éticos al no intervenir pacientes directamente en la investigación. Se garantizó el anonimato de las identidades de los historiales utilizados. El acceso a las historias clínicas se realizó previa aprobación y el permiso de la dirección de la institución. La presente investigación fue avalada por el Comité de Ética de la institución hospitalaria.
RESULTADOS
La muestra estudiada estuvo constituida por 221 láminas de biopsia endometrial realizadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Ginecoobstétrico Universitario “Mariana Grajales”. De estas 221 láminas 211 (95,48%) tuvieron diagnóstico histológico de carcinoma endometrioide y 10 de endometrio normal (4,52%). A las mismas se le realizaron un total de 11 050 mediciones y cada una de estas aportó cinco parámetros morfométricos: área nuclear, perímetro nuclear, circularidad del núcleo, diámetro nuclear mayor y diámetro nuclear menor.
En la Tabla 1 se observa el resumen descriptivo de los parámetros morfométricos estudiados. El área nuclear de las células tuvo un valor mínimo de 3,66 μm2, un máximo de 110 μm2, una media de 48,8 μm2 y una desviación estándar de 23,2 μm2. El perímetro celular osciló entre 6,78 y 39 μm, con una media de 25,2 μm y una desviación estándar de 6,46 μm. La circularidad del núcleo tuvo valores entre 0,78 y 1, con una media y desviación estándar de 0,91±0,0192. El diámetro nuclear mayor osciló entre los 2,7 y los 15,6 μm, con una media de 9,87 μm y una desviación estándar de 2,54 μm. El último parámetro estudiado fue el diámetro nuclear menor, que tuvo valores entre los 1,62 y los 9,16 μm, con una media de 5,91 y una desviación estándar de 1,51.
Tabla 1 Medidas de resumen según los parámetros morfométricos del núcleo celular
DE: Desviación estándar
Las medidas descriptivas de resumen según el diagnóstico histológico y los parámetros morfométricos del núcleo celular se representan en la Tabla 2. El valor mínimo de toda la muestra coincidió con el valor mínimo medido en núcleos de células epiteliales del endometrio normal y, por el contrario, el valor máximo del área nuclear se encontró en células con diagnóstico de carcinoma endometrioide (estos valores fueron de 3,66 y 110 μm2, respectivamente). Las mediciones más pequeñas se obtuvieron en los núcleos de las láminas con diagnóstico histológico normal y las mayores en los núcleos de láminas con diagnóstico de carcinoma endometrioide. El 50% de las mediciones del área nuclear estuvo comprendido en el rango de valores de 9,15 a 22,6 μm2 para el tipo histológico normal (con una media de 16,6 μm2) y de 34,4 a 69,3 μm2 en el carcinoma endometrioide (con una media de 52,8 μm2). La desviación estándar de este parámetro fue, en el endometrio normal, de 8,99 μm2, y en el carcinoma endometrioide, de 24,9 μm2, por lo que la desviación estándar de las medidas del carcinoma endometrioide triplicó a la del tipo histológico endometrio normal.
Tabla 2 Medidas descriptivas de resumen según el diagnóstico histológico y los parámetros morfométricos del núcleo celular
DE: Desviación estándar
En relación con el perímetro nuclear los valores mínimo y máximo de toda la muestra coinciden con los perímetros de núcleos pertenecientes a láminas con diagnóstico de endometrio normal (6,78 μm) y de carcinoma endometrioide (39 μm). El 50% de las mediciones del perímetro nuclear se encontraba comprendido entre los valores de: 10,7 a 16,8 μm para los núcleos del endometrio normal y de 21,8 a 30,9 μm en el carcinoma endometrioide, con una media aritmética de 13,9 y 26,2 μm, respectivamente, por lo que el valor medio del perímetro nuclear en las láminas con diagnóstico de carcinoma endometrioide casi duplicó al de los núcleos del endometrio normal.
Los valores de la circularidad del núcleo oscilaron entre los 0,78 y 1; con una media de 1 para el tipo normal y de 0,908 para el carcinoma endometrioide, con una desviación estándar de 0,00635 y 0,0105, respectivamente.
En el estudio del diámetro nuclear mayor el valor mínimo que se observó en láminas histológicas de endometrio normal fue de 2,7 μm, el valor máximo fue de 15,6 μm y fue medido en un núcleo correspondiente al diagnóstico de carcinoma endometrioide. La media aritmética de los valores del diámetro nuclear mayor en las células epiteliales del endometrio normal fue de 5,53 μm, mientras que en el carcinoma endometrioide fue de 10,3 μm, con una desviación estándar de 1,57 y 2,67 μm, respectivamente.
El diámetro nuclear menor también presentó el valor mínimo en las células epiteliales del endometrio normal (1,62 μm), mientras que el valor máximo se encontró en las células malignas del carcinoma endometrioide (9,16 μm). La media de los valores del diámetro nuclear menor fue de 3,31 μm (DE±0,938) en las células glandulares del epitelio normal y de 6,14 (DE±1,59) μm en las células del carcinoma endometrioide.
En la Tabla 3 se observa una distribución de frecuencias del tipo de circularidad del núcleo según el diagnóstico histológico. Se encontró una circularidad igual a 1 en el 100% del tipo normal y apenas en el 0,3 del tipo carcinoma endometrioide, lo que mostró que el tipo de circularidad “Igual a 1” no es frecuente en las células del carcinoma endometrioide, pero si una característica propia de los núcleos normales. Entre las variables hubo asociación estadística significativa (p=0,000).
Al considerar (por la prueba de independencia de Chi cuadrado de Pearson) las variables circularidad del núcleo y el diagnóstico histológico se obtuvo asociación estadística significativa (p=0,000).
DISCUSIÓN
La muestra estudiada fue de 221 láminas, con un amplio predominio de láminas con diagnóstico de carcinoma endometrioide (211) mientras que las láminas con diagnóstico normal (10) representaron una frecuencia que resultó ser 21 veces menor que las del carcinoma endometrioide. Estos resultados coinciden con los obtenidos en un estudio morfométrico16 sobre la hiperplasia y el carcinoma ductal de la mama en el que también hubo un predominio de las muestras con diagnóstico de carcinoma, con un número muy escaso de muestras normales sobre la hiperplasia y el carcinoma ductal de mama.
El valor medio del área encontrado en el presente estudio entre todos los tipos celulares coincidió muy cercanamente con la media de las áreas nucleares de todos los tipos celulares de otro estudio morfométrico14 sobre núcleo celular en el carcinoma de células renales, que resultó ser de 44,91 μm2. La media del perímetro nuclear en este estudio también coincidió con el encontrado en la media de todos los tipos celulares de un estudio16 sobre la hiperplasia y el carcinoma ductal de mama y que resultó ser de 26,86 μm; también coincide, aproximadamente, con los valores medios de los diámetros nucleares mayor y menor encontrados en el mismo estudio,16 que fueron de 9,27 y 4,3 μm, respectivamente, con los encontrados en el presente trabajo. Cifras menores se encontraron en una investigación14 en la que fue de 7,56 μm para el diámetro nuclear mayor y de 5,81 μm para el menor.5 La circularidad del núcleo de todos los tipos celulares del presente estudio tuvo una media de 0,91, valor muy cercano al encontrado entre las medias de todos los tipos celulares en un trabajo14 en el que la misma resultó ser de 0,86. No coincide con los valores medios de la circularidad encontrados entre los tipos celulares de otro estudio16 sobre la hiperplasia y el carcinoma ductal de mama, que resultaron ser de 0,72.
Existe una falta de estudios morfométricos previos sobre los mismos tipos celulares de la presente investigación, por lo que los autores realizaron algunas comparaciones generales con parámetros morfométricos estudiados en diagnósticos histológicos similares de otros tejidos.
En el estudio del área nuclear se observó que el valor mínimo se encontró en el tipo histológico endometrio normal, lo que concuerda con los hallazgos obtenidos en el estudio16 sobre el cáncer de mama, en el que también se encontraron valores mayores del área nuclear en las láminas histológicas con diagnóstico de carcinoma, también coincidente con el mencionado estudio de cáncer de mama. Los valores mínimo y máximo del área nuclear en ese estudio también fueron mayores en el carcinoma. Similar comportamiento se observó en otro estudio17 sobre cáncer de próstata, en el que se relacionan la hiperplasia nodular, la hiperplasia adenomatosa atípica y el adenocarcinoma bien diferenciado; los valores máximos para este parámetro morfométrico se encontraron en el tipo histológico del adenocarcinoma. Valores similares a los del área nuclear promedio del tipo histológico del carcinoma (52,8 μm2) aparecen en un estudio15 de tumores malignos epiteliales de pulmón en el que la media aritmética del área nuclear en el carcinoma de células no pequeñas fue de 58,56 μm2. La desviación estándar de este parámetro mostró valores muy superiores en el carcinoma con respecto a los diagnósticos histológicos normal (24,9 y 8.99 μm2, respectivamente). Una relación muy similar al comportamiento de la desviación estándar de este parámetro se observó en el estudio de cáncer de mama,16 en el que valores de este parámetro fueron de 3,58 μm2 en los tipos normal y 4,76 μm2 en carcinoma intraductal de la mama.
Estos hallazgos sugieren un incremento del área nuclear en las células malignas carcinomatosas, con una variación mucho mayor de ese parámetro morfométrico en comparación con las células epiteliales glandular de los tejidos normales.18
Con respecto al perímetro nuclear, la media aritmética de los tipos histológicos endometrio normal y carcinoma en el presente estudio coincidieron con valores cercanos a la obtenida en un estudio16 en el que fueron de 24,55 y 31,72 μm en los tipos normal y carcinoma intraductal de la mama, respectivamente. A pesar de tratarse de tejidos diferentes el comportamiento de este parámetro morfométrico es similar; se obtuvieron los valores menores en el tipo normal y los más elevados hacia el tipo del carcinoma. Datos coincidentes a los encontrados en el presente estudio se encontraron en la media del perímetro nuclear en el carcinoma pulmonar de células no pequeñas, el que resultó ser de 28,41 μm en el estudio de Grass (2016).15 Valores similares a los del perímetro del área nuclear del tipo de carcinoma endometrial se encuentran en la media del perímetro nuclear de los tipos de: carcinoma de células claras (21,54 μm), carcinoma papilar (21,9 μm) y carcinoma cromófobo (27,6 μm), según un estudio14 sobre células renales.
En relación al diámetro nuclear mayor los valores mayores en la presente investigación fueron encontrados en las láminas histológicas con diagnóstico de carcinoma, en las que también se apreció una desviación estándar mayor. Estos hallazgos concuerdan con los obtenidos en un estudio16 en el que se encontraron valores de la desviación estándar del radio máximo de 0,74 y 0,83 μm en los tipos normal y carcinoma intraductal de mama, respectivamente, por lo que fue en el tipo del carcinoma en donde se encontraron las mayores variaciones.
En cuanto al diámetro nuclear menor según los diagnósticos histológicos los resultados de la presente investigación coinciden con los encontrados en un trabajo16 en el que se encontraron valores de la desviación estándar del radio mínimo de 0,25 y 0,44 μm en los tipos normal y carcinoma intraductal de la mama, respectivamente, con las mayores variaciones en el tipo del carcinoma.
Estos resultados en el estudio de los diámetros nucleares mayor y menor permiten corroborar que en las neoplasias epiteliales malignas (carcinomas), además de un incremento de la talla nuclear, existe una mayor variación del tamaño de los núcleos (anisocariosis) con respecto a las células epiteliales normales de las que se originan.18
Con respecto a la circularidad del núcleo, los resultados de la presente investigación coinciden de forma cercana con los valores de la media de la circularidad para los tipos celulares del carcinoma de células claras, carcinoma papilar y el carcinoma cromófobo de un estudio14 en el que tuvieron medias aritméticas de 0,87, 0,85 y 0,82 respectivamente. Estos valores difieren de los encontrados en otro estudio16 en el que la media de la circularidad de todos los tipos celulares es más bajo que los del presente estudio (0,76 en núcleos de tipo normal, 0,65 en los tipos de hiperplasia y 0,67 en los de carcinoma). Este resultado hace notar que en las células tumores epiteliales malignos la forma circular normal de los núcleos celulares se modifica y los contornos nucleares son mucho más irregulares que en las células epiteliales normales, de las que provienen estas neoplasias.18
Aunque en el diagnóstico anatomopatológico del carcinoma endometrioide la interpretación cualitativa de las imágenes histológicas por parte del Especialista en Anatomia Patológica es trascendental, la utilización adecuada de las técnicas morfométricas puede tener una gran utilidad para complementar el estudio de las biopsias de endometrio en aras de un diagnóstico más exacto y oportuno para las pacientes.
CONCLUSIONES
Los parámetros morfométricos estudiados presentaron una amplia variabilidad entre los distintos diagnósticos histológicos y se encontraron los valores mínimos y máximos más bajos en las células epiteliales glandulares del endometrio normal y valores mucho mayores en el carcinoma endometrioide.
Existen diferencias cuantitativas entre las variables morfométricas estudiadas para cada uno de los diagnósticos histológicos estudiados.
