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INTRODUCCIÓN
Los caninos superiores permanentes son los segundos dientes que con mayor frecuencia se encuentran retenidos, después de los terceros molares, con una prevalencia de 1 a 3 %. Aunque es poco común en la población, es una complicación que causa controversia, y aparece en las consultas de ortodoncia, con una incidencia de 23,5 %,1 mientras que en la población varía entre 0,92 a 2,2 %.2
Desde hace algunos años, los instrumentos más usados para diagnosticar y diseñar un plan de tratamiento en odontología son los imagenológicos, entre ellos, las radiografías bidimensionales. Estas se presentan como uno de los más comunes, por la facilidad y el acceso de los pacientes a las mismas, lo que justifica su uso con fines diagnóstico y predictivo de retenciones dentarias. A pesar de que los registros tridimensionales son más modernos y aportan imágenes detalladas y con menos distorsión, por su alto costo solo son utilizados cuando la radiografía convencional no proporciona información suficiente.3
En la literatura se describen predictores radiográficos que son herramientas diagnósticas útiles para la retención de los caninos maxilares, los cuales permiten estimar la duración y pronóstico del tratamiento. En 1988, Ericson y Kurol4 describieron un método en radiografías panorámicas, para determinar la vía de erupción de los caninos superiores, localizando la posición mesiodistal de la corona, teniendo en cuenta la inclinación del canino en relación a la línea media y con respecto al incisivo lateral.
Según Lazo y Zapata,5 Lindauer et al. modificaron lo descrito por Ericson y Kurol, determinando cuatro sectores para simplificar el análisis. Casi al mismo tiempo de la publicación del método de Lindauer, Power y Short proponen utilizar un ángulo formado entre el eje longitudinal del canino y una línea media de referencia perpendicular al borde de la radiografía, que pasa por la espina nasal anterior, para pronosticar la retención canina.4
Años más tarde, Warford et al. investigaron la localización de caninos retenidos en radiografías panorámicas mediante la evaluación de angulaciones. Determinaron el pronóstico de erupción basado en la angulación formada entre una línea bicondilar trazada en la radiografía panorámica y el eje longitudinal del canino.6
En la actualidad, varios son los autores3,4 que investigan las vías de erupción de los caninos maxilares utilizando el método radiográfico y emiten pronósticos. Pero, ¿existirán otros métodos menos costosos que adviertan del riesgo de enfermedades bucales? ¿Son utilizadas en el país las herramientas predictivas de riesgo?
En Cuba, en las especialidades estomatológicas, se han diseñado instrumentos o modelos con valor predictivo, como el presentado en la provincia de Matanzas para determinar el riesgo de caries dental en niños de 6 a 12 años, a partir de los perfiles de riesgo individuales, resultando una herramienta eficaz para la prevención de la enfermedad bucal más prevalente en la población.7 También De Armas et al.8 determinaron la probabilidad de padecer enfermedad periodontal, aplicando un modelo matemático. En Villa Clara, se estudiaron los principales factores relacionados con la estomatitis subprótesis, y se obtuvo un modelo predictivo con el propósito de conocer los pacientes con más probabilidad de contraer la enfermedad.9
Sin embargo, en la especialidad de ortodoncia, las investigaciones sobre herramientas predictivas de riesgo son escasas, además de insuficiente la bibliografía acerca de la metodología para su elaboración; se desconoce su importancia como método diagnóstico y preventivo de grandes afecciones dentomaxilofaciales.
El desconocimiento de los beneficios que representa el desarrollo de una herramienta predictiva de riesgo constituye una limitación para su introducción en los sistemas de salud. Es por ello que se decide realizar una revisión bibliográfica, con el objetivo de recopilar información acerca de la utilidad de las herramientas predictivas de riesgo en el diagnóstico de la retención de los caninos maxilares.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en los idiomas español e inglés, utilizándose las bases de datos SciELO, PubMed, Cochrane y Scopus. Fueron revisados 106 artículos, teniendo en cuenta actualidad, nivel científico y uso de palabras clave como: “diente canino”, “escala de riesgo” y “factores de riesgo”. Como resultado, se seleccionaron los 27 estudios que más se ajustaban al tema; de ellos, 19 corresponden a los últimos cinco años. Luego, la información fue estructurada por epígrafes, teniendo en cuenta los criterios de los autores.
DISCUSIÓN
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de los caninos superiores retenidos suele ser muy complejo en determinados casos y requiere, en ocasiones, de medios auxiliares de alta tecnología, lo que hace que su posterior manejo dependa de un abordaje interdisciplinario. La detección precoz de esta anomalía es fundamental en el proceso de erupción dentaria y estabilidad de la oclusión.
Para lograr un tratamiento óptimo, debe priorizarse un buen diagnóstico, basado en métodos clínicos y radiográficos que garanticen eficacia y eficiencia.10-12 Es imprescindible investigar los datos personales y familiares acerca de variaciones inusuales en los patrones de erupción, realizar una inspección clínica metódica y una exhaustiva palpación.13
La ausencia de la pieza dentaria permanente es lo más significativo, por lo general asintomático, y se observan algunos signos clínicos como: diastema entre el incisivo lateral permanente y el primer premolar a los 11 o 12 años; presencia del canino temporal en un paciente de más de 14 años; presencia de un abultamiento en palatino; imposibilidad de limitar la posición del canino mediante la palpación intraoral en el proceso bucal; erupción retardada y erupción distal del incisivo lateral; ausencia del abombamiento en la cortical a nivel del espacio de erupción; desplazamiento en forma de abanico de los dientes adyacentes; complicaciones por patologías infecciosas como fístulas o rara vez celulitis, y tinción de las piezas dentarias adyacentes por necrosis pulpar, consecuente a la rizólisis.10
Normalmente se palpa una prominencia en la cara vestibular del proceso alveolar de la región del canino desde un año o año y medio antes de la erupción, por lo que de no ocurrir se debe sospechar alteración en la erupción; lo mismo si, además, existe una asimetría entre los dos lados en la arcada. Se plantea que la ausencia de prominencia en edades muy temprana puede ser normal; se ha comparado que a los 10 años no se palpa en el 29 %, y a los 11 años la frecuencia es menor, 5 %.14
Con frecuencia, la inspección de la mucosa de la región canina no revela, de entrada, ninguna alteración. Una cuidadosa palpación, en el caso del canino superior en posición palatina, pondrá en evidencia el relieve de la mucosa en la porción más anterior del paladar. Mediante esta simple maniobra, en ocasiones se obtiene la confirmación de la posición del diente retenido. Sin embargo, es indispensable el estudio radiológico, puesto que la exploración clínica solamente no es concluyente.15 Entre el 7 y el 10 % de los pacientes precisan de examen radiográfico para confirmar el diagnóstico clínico y las posibles complicaciones.14
Se pueden utilizar diferentes técnicas radiográficas desde una panorámica que brinde una visión general, mostrando la inclinación del diente y su relación con la línea media: una radiografía periapical desde distintas posiciones como en la técnica de Clark con dirección mesial o distal, para precisar la posición en sentido vestíbulo-palatino o, incluso, una tomografía axial computarizada (TAC), para ver la posición exacta del canino y su relación con sus dientes adyacentes.16
El estudio radiográfico ayuda a determinar la factibilidad, el acceso apropiado para el enfoque quirúrgico y la dirección, intensidad y magnitud de las fuerzas ortodóncicas. En las técnicas panorámicas, periapicales, oclusales, el inconveniente es que permiten visualizar el diente de forma bidimensional, razones por la que se introduce posteriormente las técnicas tridimensionales como la TAC, la espiral y la tomografía computarizada de haz cónico.17
Las imágenes 3D generan una gran ventaja: evitan la superposición de las estructuras en la placa, es más fácil distinguir detalles, proporciona la información que necesita el ortodoncista para planear apropiadamente los objetivos y seleccionar la mejor línea de tratamiento, define la posición exacta de la corona y el ápice radicular del diente impactado, la orientación del eje longitudinal, la proximidad del diente retenido a las raíces del diente adyacente, la presencia de patologías como dientes supernumerarios, granulomas apicales, o quistes.17 Pero su alta dosis de radiación limita su uso como primera opción de evaluación diagnóstica; solo está indicada cuando no se obtiene información suficiente.18
Para la predicción de la retención del canino maxilar, se han descrito variados métodos radiográficos:
Análisis de Ericson y Kurol (modificación de Lindauer et al.). Delimita cuatro sectores en la panorámica mediante el trazado de tres líneas, a nivel mesial, central y distal, tomando como referencia el incisivo lateral, empeorando el pronóstico cuanto más a mesial se encuentre la cúspide, por lo que el sector I (distal a la tangente proximal distal) tendría el pronóstico más favorable, el sector II -a nivel de la mitad distal del lateral- con pronóstico favorable, el sector III -en la mitad mesial- tiene mal pronóstico, y el sector IV (zona mesial a la tangente proximal mesial) con pronóstico muy malo.19-21
Análisis de Power y Short. Describe el ángulo formado entre el eje longitudinal del canino y una línea media de referencia trazada perpendicularmente al borde de la panorámica, pasando por la espina nasal anterior. De esta forma, se determina el pronóstico: un ángulo de 0-15º: favorable, de 15-30º: regular, y mayor de 31º: malo.6
Análisis de Warford et al. Tiene en cuenta la angulación que forman una línea trazada a la altura de los cóndilos, y otra que atraviesa el eje longitudinal del canino en la panorámica. De lo que se deriva que un ángulo mayor de 75º tiene un pronóstico favorable, uno de 75-59º, regular, y si es menor de 59º, malo.6,21
En Cuba se creó un modelo cefalométrico predictivo para el brote de los terceros molares, en el que se mostraron las edades promedio por las que transita la maduración de los terceros molares, y se establecieron patrones de variables cefalométricas asociadas a los trastornos para su erupción.22 A criterio de los autores, deben priorizarse la realización de estudios similares con respecto al brote de los caninos, partiendo que son los segundos dientes después de los terceros molares que más experimentan alteraciones eruptivas.
Las telerradiografías de perfil y frontal también ofrecen un pronóstico acerca de la erupción del canino; sin embargo, las imágenes panorámicas han tenido la primacía, por las razones siguientes: se considera una imagen investigativa de rutina para muchos pacientes, y la facilidad de realizar diversas medidas, hace que pueda compararse con el lado contralateral.19
Se han descrito en la literatura modelos pronósticos para mover los caninos retenidos, lo que depende de una variedad de factores como posición del diente en relación a los dientes adyacentes, angulación, distancia a la que el diente debe ser movido, dilaceración radicular y posible presencia de anquilosis o reabsorción radicular.4
Se han divulgado estudios que evalúan, en modelos de yeso, la longitud de arco, ancho intermolar, profundidad de la bóveda palatina y asocian la disminución del ancho intermolar y la longitud de arco a un mayor riesgo para la impactación canina, evidenciando el valor predictivo de esos factores, valorando desde el punto de vista clínico.19 Pero, ¿será posible desde edades tempranas advertir sobre el riesgo de retención de caninos maxilares? ¿Existirá algún instrumento que detecte el riesgo?
Herramientas predictivas de riesgo
Los análisis clínicos y radiológicos han permitido, a lo largo de los años, la estimación de la erupción dentaria con bastante exactitud, además de obtener pronósticos acertados y conocimientos previos sobre el grado de dificultad en el tratamiento de los caninos superiores. Sin embargo, es de resaltar la ausencia de herramientas que identifiquen individuos con alto riesgo en la comunidad, por lo que los modelos o escalas de riesgo pueden ser útiles en este aspecto, para detectar precozmente el trastorno eruptivo y así priorizar intervenciones preventivas.
Las escalas de valoración de riesgo son instrumentos que establecen una puntuación o probabilidad de riesgo en los pacientes, en función de un conjunto de factores. Dentro de sus objetivos están la identificación precoz de los individuos con riesgo de daño a la salud ante la presencia de factores de riesgo, clasificarlos y ofrecer un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas.23
Las actividades preventivas son estrategias que tienen varios fines: reducir los factores de riesgo, o reforzar factores personales que disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad, o reducir las consecuencias de la enfermedad y, en este caso, se hace una diferencia entre los niveles de prevención.
Prevención primaria: se pretende evitar la aparición inicial de la enfermedad.
Prevención secundaria: es el intento por detener o retardar el avance de la enfermedad ya existente, mediante la detección rápida y el tratamiento adecuado, o bien reducir la frecuencia de las recaídas, o que las enfermedades se vuelvan crónicas. En este último caso, algunos autores hablan de la prevención terciaria.24
La introducción de una herramienta predictiva de riesgo sería de gran utilidad en ambos niveles de prevención.
El enfoque epidemiológico de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud, y es también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Fundamenta la hipótesis que mientras más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderá las necesidades de atención a la población, y ello favorecerá a la efectividad de las intervenciones.25
La aplicación de dicho método puede dividirse en diferentes partes: 1) revisión de la información existente sobre los problemas de salud; 2) análisis de estos problemas y selección de prioridades; 3) estudio epidemiológico del problema de salud seleccionado y de los factores de riesgo asociados, cuantificación de los factores de riesgo y su interrelación, desarrollo del sistema de puntaje de riesgo; 4) desarrollo de una nueva estrategia de atención a la salud basada en el enfoque de riesgo, con el uso sistemático de puntajes de riesgo y de la información producida, y 5) evaluación de campo de la nueva estrategia de atención a la salud.25
El enfoque de riesgo se basa en la medición de la probabilidad que ocurra un hecho o daño a la salud.25 En la actualidad, se cuenta con herramientas aplicables que permiten instrumentar el enfoque epidemiológico de riesgo en los sistemas de salud para el beneplácito de los mismos, entre las que se incluyen los modelos predictivos y las escalas de riesgo.
En el perfil estomatológico, son escasas las herramientas predictivas de riesgo que aparecen divulgadas. Se puede mencionar el modelo predictivo de periimplantitis en pacientes con historia de enfermedad periodontal en Vigo, España.26 En Cuba, en 2007 se diseñó una escala de riesgo para predecir el cáncer bucal.27
Consideran los autores de este trabajo que el desarrollo de instrumentos para evaluar el riesgo y clasificar la población según vulnerabilidad, proporciona múltiples ventajas a todos los niveles de atención. El establecimiento de prioridades evita el uso excesivo de medios auxiliares de diagnóstico y la sobrecarga de los sistemas de salud, e innumerables enfermedades podrían ser prevenidas o limitadas sus secuelas.
Desde el punto de vista práctico, los métodos radiográficos y los predictivos de riesgo se complementan, y son de gran utilidad en el diagnóstico temprano de la retención de los caninos maxilares, pero los modelo predictivos o escalas de riesgo garantizan ahorro de tiempo y recursos, por lo que constituyen una fortaleza para los sistemas de salud. (Figura)
Los estudios radiográficos antes mencionados son medios auxiliares de diagnóstico, a través de los cuales se confirma la anomalía eruptiva. Sus indicaciones incluyen la población ortodóncica, sobre todo aquella con sospecha de retención del canino maxilar, por tanto, abarca un número limitado de personas, generalmente niños entre 8 y 10 años, que durante el examen clínico hayan mostrado evidencias de la no emergencia del canino. Tampoco se cuenta con el equipamiento en todos los servicios estomatológicos. Estos procederes generan mayor costo desde el punto de vista económico, y los pacientes, además, están sometidos a la emisión de radiaciones. Son de mayor uso por los especialistas del segundo y tercer niveles de atención, ya sean ortodoncistas o cirujanos maxilofaciales. Asimismo, son de gran utilidad para diagnosticar la anomalía eruptiva, decidir el tipo de tratamiento y pronosticar su duración.
Por su parte, las herramientas predictivas de riesgo permiten, a través de la identificación de un grupo de factores de riesgo, determinar la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad, o sea, evaluar el riesgo. Son ideales para hacer diagnóstico temprano en la comunidad, pues pueden generalizarse a la totalidad de la población menor de 11 años, donde ya se haya establecido la dentición temporal. Son económicas y su implementación precisa pocos recursos materiales; depende más bien de la habilidad del capital humano disponible. Son instrumentos idóneos en la atención primaria para la realización de estrategias preventivas, y en la atención secundaria, para el desarrollo de actividades interceptivas.
Las herramientas predictivas de riesgo constituyen una alternativa para la clasificación adecuada de la población con alto riesgo de retención de caninos maxilares. Un instrumento de tal magnitud es de gran utilidad tanto en los servicios de Estomatología General como en los de Ortodoncia, beneficia el desarrollo y el cumplimiento de planes preventivos estratégicos en el ministerio de salud, reportando un avance desde el punto de económico y social.
