Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana

Movilización activa y control farmacológico en los injertos de los flexores de la mano

DR. RICARDO MONREAL GONZÁLEZ,¹ DR. CM PEDRO MONREAL ACOSTA,² DR. DAMIÁN GÓMEZ HERNÁNDEZ¹ Y DR. JUAN M. DÍAZ QUESADA³

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
² Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
³ Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología. Especialista de I Grado en Ortopedia. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.

Monreal González R, Monreal Acosta P, Gómez Hernández D, Díaz Quesada JM. Movilización activa y control farmacológico en los injertos de los flexores de la mano. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):31-36.

Resumen

Se exponen los resultados obtenidos en el tratamiento de lesiones de los tendones flexores de la mano ocurridas en la zona II en 7 pacientes (10 dedos) empleando la movilización precoz activa y el control farmacológico de la respuesta inflamatoria y de las adherencias tendinosas con alopurinol. Se obtuvo resultados satisfactorios en 9 dedos.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS DE LOS TENDONES/cirugía; TRAUMATISMOS DE LOS DEDOS/cirugía; TENDONES /transplante; ALOPURINOL/uso terapéutico; TERAPIA POR EJERCICIO.

La cirugía reconstructiva de los tendones flexores de la mano y en especial los injertos tendinosos, constituye un tema de gran interés y discusión entre los especialistas dedicados a esta cirugía.

El injerto libre de tendón es una técnica de reconstrucción con algo más de un siglo de existencia. A lo largo de este período, tanto los conceptos relacionados con el manejo pre y posoperatorio, como el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, han evolucionado hacia el perfeccionamiento con el objetivo de lograr mejores resultados.

Bunnel, quien es considerado como el principal impulsor de la reparación secundaria de los flexores de la mano en la "tierra de nadie", utilizó la inmovilización posoperatoria y destacó la importancia del alivio del dolor para facilitar la rehabilitación.

El injerto tendinoso alcanza su máximo esplendor en las décadas del 40 al 60 del actual siglo a partir de los resultados publicados por Pulvertaft¹ y Boyes,² quienes lograron resultados satisfactorios entre el 70 y el 80 %. Ambos autores destacaron que los factores más importantes que se debe tener en cuenta para el pronóstico son el tipo de lesión y la edad y subrayaron que después de los 40 años hubo diferencias notables en los resultados. La Salle y Strickland³ reportaron resultados buenos y excelentes en el 40 %, regulares en el 26 % y malos en el 28 %.

Sin embargo, todos los autores no han compartido las mismas opiniones y ya desde finales de los años 50, Kleinert y otros⁴ retomaron la reparación primaria al no lograr resultados superiores al 60 %.

Aymerich y colaboradores (Aymerich A, Pérez P, Fernández F. La movilización sinérgica en la rehabilitación inmediata de los injertos tendinosos: presentación de 15 casos. V Congreso de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, La Habana,1987) reportan resultados satisfactorios en el 90 % de los casos operados, con el 48 % de resultados excelentes y el 40 % de resultados buenos utilizando una férula para la movilización sinérgica diseñada por el mismo autor (US Patent, 4, 809, 688. 1987), lo que ha dado lugar a la polarización casi unánime por la reparación primaria. No obstante, existe un grupo de pacientes que por diferentes razones requieren una reparación secundaria.

En el presente trabajo se propone la movilización precoz activa conjuntamente con el empleo del alopurinol como modulador de la respuesta inflamatoria, con el propósito de prevenir la formación de adherencias que restringen el deslizamiento del injerto tendinoso.

El objetivo principal del trabajo es mostrar de manera preliminar nuestra experiencia sin llegar a plantear conclusiones ni establecer comparaciones con otros métodos.

Métodos

Entre diciembre de 1993 y marzo de 1995 se realizaron 10 injertos tendinosos de los flexores de la mano en 7 pacientes. Correspondieron 6 pacientes al sexo masculino y 1 al sexo femenino. La edad osciló entre 24 y 54 años con un pro-medio de 31.

En 4 de los casos se encontró lesión aislada de un dedo, mientras que en los 3 restantes estaban afectados 2 dedos.

El dedo más afectado fue el meñique (5 pacientes), después el anular (3 pacientes), y por último los dedos medio e índice con 1 paciente cada uno.

Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo con los criterios siguientes:

1. Lesión en la zona II de los flexores de los dedos de la mano excepto en el pulgar.
2. Buena movilidad articular pasiva de los dedos.
3. Buena cobertura cutánea, ausencia de cicatrices retráctiles.
4. No lesiones osteoarticulares asociadas.
5. Estado psicológico aceptable.
6. Consentimiento del paciente.

Se comenzó a utilizar un método de realización de los injertos tendinosos que combina principios de biomecánica, bioquímica, farmacología y rehabilitación. Éste se resume en los aspectos siguientes:

1. Realización de un injerto tendinoso largo con anclaje distal y proximal de "alta seguridad" para garantizar una movilización precoz activa.
2. Inmovilización o bloqueo de las articulaciones metacarpofalángicas en flexión entre 90 y 60 % dejando libres las interfalángicas para proteger la sutura tendinosa.
3. Aprovechamiento del principio de la movilización sinérgica.
4. Control farmacológico de la respuesta inflamatoria con alopurinol para la prevención de las adherencias fibrosas.

El seguimiento clínico se mantuvo entre 4 y 14 meses. Los resultados fueron evaluados de acuerdo con la escala de Strickland y Glogovac.⁵

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y a todos se les realizó el abordaje anterior en zig-zag; se empleó el injerto largo libre de tendón en un solo tiempo, con anclaje proximal y distal de acuerdo con las técnicas de Pulvertaft¹ y Allen,⁶ respectivamente, sobre la cara anterior de la muñeca y la falange distal.

Se remodelaron las poleas A4, A2 y la polea formada en el cuello del metacarpiano por la fascia palmar. Se utilizó, cuando fue posible, una de las bandeletas del flexor superficial para tenodesar la articulación interfalángica proximal del dedo y prevenir la hiperextensión posoperatoria de esta articulación.⁷ En ningún paciente se reparó el nervio digital lesionado. Al resecar el cabo proximal del flexor profundo en la palma de la mano, se liberó y dejó suelta la inserción proximal del músculo lumbrical.

Se empleó como injerto tendinoso, en todos los casos, los extensores de los artejos del pie y como motor se utilizó el propio profundo siempre que permitiera un estiramiento pasivo mayor de 2 cm; en los casos que no se cumplía este requisito se empleó el motor superficial del dedo vecino más potente.

Después de fijado el injerto, al regular la tensión, se utilizó la propuesta de Pulvertaft,¹ con lo que se logró una discreta hipercorrección en flexión de los dedos. Como sutura se empleó el nylon monofilamento 3/0 para la tenosíntesis proximal y el alambre de acero inoxidable (Ethicon 4\0. Inc, Somerville, NJ 08876 Trademark) para el anclaje distal.

Manejo posoperatorio

El manejo posoperatorio se divide en 2 partes: farmacológico y físico o fisioterapéutico.

FARMACOLÓGICO

Está destinado a modular la respuesta inflamatoria posquirúrgica con el objetivo de prevenir la formación exagerada de adherencias fibrosas del tendón.

La combinación del diurético y el esteroide produce una disminución del edema posoperatorio y también un efecto analgésico, lo que se atribuye a la restricción en la liberación de sustancias irritantes del lisosoma celular y a la disminución de la dilatación de los tejidos traumatizados en el acto quirúrgico por la casi desaparición del edema traumático; el problema del control efectivo del dolor constituye el principal obstáculo para la movilización del injerto.

El empleo del alopurinol se fundamenta por su participación como modulador de la respuesta inflamatoria en el proceso de reperfusión del injerto tendinoso.⁸

El tratamiento medicamentoso se inicia desde el mismo acto quirúrgico con la administración de esteroides por vía endovenosa (dosis de ataque) y furosemida, después se continúa por la misma vía (dosis de mantenimiento) durante el segundo y tercer días posoperatorios a razón de 100 mg de hidrocortisona (succinato) o 60 mg de prednisolona cada 8 h y 40 mg de furosemida cada 12 h.

A partir del cuarto día se continúa la administración de esteroides y furosemida por vía oral mediante un esquema terapéutico de reducción gradual de la dosis de esteroides hasta completar 7 días. En el segundo día posoperatorio se inicia el tratamiento con alopurinol (Allopurinol-ratiopharm 300) por vía oral con una dosis única de 300 mg diarios durante 20 días.

FÍSICO (REHABILITACIÓN)

Sin movimientos sinérgicos

Durante las 2 primeras semanas del período posoperatorio se mantiene al paciente con una férula dorsal que inmoviliza la muñeca en 20E de flexión palmar y las articulaciones metacarpofalángicas en 90E; las articulaciones interfalángicas quedan libres.

En esta etapa se indican los ejercicios siguientes (figura 1):

FIGURA 1. a) Flexión activa posoperatoria (sin movilización sinérgica). b) Extensión activa posoperatoria (sin movilización sinérgica).

1. Flexión activa de todos los dedos hasta su límite funcional (por dolor o inflamación).
2. Completar pasivamente la flexión de los dedos e indicar al paciente que realice una contracción vigorosa y mantenida de los músculos flexores de los dedos por unos segundos.
3. Extensión activa de los dedos y completarla pasivamente si existiera alguna limitación.

Con movimientos sinérgicos

Después de las 2 semanas iniciales se retira la primera férula y se coloca durante 4 semanas más otra que deja libre las articulaciones de la muñeca e interfalángicas pero que mantiene las metacarpofalángicas en 60E de flexión.

Se indican los ejercicios siguientes:

1. Con la muñeca en flexión palmar se hacen movimientos de extensión activa de los dedos que se completarán de manera pasiva si existiera alguna limitación.
2. Con la muñeca en posición de flexión palmar se hace flexión activa de los dedos y manteniendo la contracción de los músculos flexores se comienza a realizar de manera sinérgica la dorsiflexión de la muñeca.
3. Con la muñeca en dorsiflexión se inicia de manera progresiva la extensión activa de los dedos y de manera sinérgica se comienza la flexión palmar de la muñeca.

Resultados

En esta pequeña serie se lograron resultados satisfactorios (excelentes y buenos) en 9 dígitos (figuras 2 y 3) y en 1 solo paciente (1 solo dígito) ocurrió ruptura del anclaje distal, pero lo atribuimos a una deficiencia de la técnica, pues durante la manipulación del injerto se debilitó su estructura. Los resultados se muestran de manera casuística en la tabla. FIGURA 2. Paciente a la que previamente se le realizó reparación primaria de los flexores del 3er dedo con resultado malo. Posteriormente se le realizó un injerto tendinoso libre. A los 7 meses de operada se obtuvo un resultado funcional excelente. a) Flexión completa del 3er dedo. b) Extensión completa del 3er dedo. FIGURA 3. Paciente al que se le realizó injerto tendinoso de los dedos 4to y 5to. Resultado excelente del 5to dedo y bueno del 4to. a) Flexión máxima de los dedos. b) Extensión máxima de los dedos. TABLA. Resultados

	Dígitos
Pacientes	II	III	IV	V
1			B	E
2			B	E
3			E	B
4		E
5	E
6				B
7				M*

E: Excelente; B: Bueno; R: Regular; M: Malo; M*(ruptura).

Discusión

Los resultados de los injertos tendinosos de los flexores de la mano en la zona II o "tierra de nadie" varían entre varios autores,^1-4 pero de manera general su empleo motiva una actitud algo pesimista o reservada.

El problema fundamental que provoca el fallo del injerto tendinoso es la adherencia fibrosa, por lo que un determinado e importante número de pacientes requerirán una tenolisis posterior con resultados funcionales pobres.

Esta adherencia fibrosa es el resultado de la respuesta inflamatoria normal y fisiológica que ocurre y durante la cual tiene lugar un proceso de reperfusión tisular para lograr la supervivencia del injerto tendinoso; esto ha llevado a distintos autores a lograr adherencias "útiles" mediante la movilización precoz activa o pasiva.

Abrahamsson y colaboradores⁹ demostraron la existencia de la capacidad intrínseca de cicatrización de los tendones.

Silfverskiolo y colaboradores¹⁰ demostraron que la movilización precoz acelera la fortaleza del área de reparación, mejora la excursión tendinosa, aumenta la densidad de la neoformación vascular y la orientación espacial de los vasos, aumenta la celularidad tendinosa y disminuye la peritendinosa, aumenta la síntesis de DNA en el endotendón y la concentración de hidroxiprolina, todos signos indirectos de la síntesis de colágena tendinosa.

Sin embargo, la referencia bibliográfica es menos prolífera en cuanto al control o modulación de la respuesta inflamatoria y la síntesis de colágena con sustancias químicas^11-15 o con el empleo de medios físicos o mecánicos.^16,17

El empleo de drogas antiinflamatorias esteroideas no es una novedad, pero la mayoría de los cirujanos prefieren los medicamentos no esteroideos.^11,13

En 1969, Mc Cord⁸ demostró la participación de los radicales libres en el proceso inflamatorio y la existencia de una enzima biológica cuyo propósito era la destrucción del radical libre superóxido, el cual es generado durante 2 procesos bioquímicos:

1. La reperfusión del tejido isquémico.
2. La inflamación.

La acción citotóxica de estos radicales libres tiene lugar a nivel de los lípidos de membrana celular, cuya integridad destruyen a través de un proceso de peroxidación.

Los radicales libres tienen un importante papel en el proceso de inflamación, hiperoxigenación, en el daño isquémico y en la reperfusión tisular.

Una de las conclusiones de Mc Cord⁸ en su investigación en modelos de animal con isquemia es que el alopurinol o la enzima superóxido dismutasa disminuiría o bloquearía la respuesta inflamatoria en el proceso de reperfusión.

Aunque Pulvertaft¹ plantea que no hay diferencias en cuanto a los resultados entre un injerto tendinoso largo y uno corto, consideramos que al menos teóricamente sí existen porque en primer lugar se elimina la sutura tendinosa en el canal digital y, en segundo lugar, al dejar libre la inserción proximal del músculo lumbrical se evita el desarrollo de un dedo lumbrical.

Durante la fase posoperatoria, al bloquear la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas a una amplitud entre 60 y 90E y dejar libres las interfalángicas se logra proteger o brindar seguridad a las suturas proximal y distal, evitando el peligro de su ruptura.

Basados en estos principios biológicos, conjuntamente con principios mecánicos, comenzamos a combinar la movilización precoz activa y sinérgica de dedos y muñeca con el control farmacológico de la respuesta inflamatoria con alopurinol, de lo cual no hemos encontrado referencia en la literatura revisada.

Es obvio que nuestros resultados, obtenidos en un universo pequeño de pacientes, no nos permiten llegar a conclusiones definitivas pero sí abrir un nuevo camino de investigación.

Summary

The results obtained in the treatment of injuries of the flexor tendons of the hand occurred in zone II in 7 patients (10 fingers) by using the early active mobilization and the pharmacological control of the inflammatory response and of the tendinous adherences with allopurinol are shown. Satisfactory results were obtained in 9 fingers.

Subject headings: TENDON INJURIES/surgery; FINGER INJURIES/surgery; TENDONS/transplantation; ALLOPURINOL/therapeutic use; EXERCISE THERAPY.

Résumé

Les résultats obtenus dans le traitement de lésions des tendons fléchisseurs de la main survenues à la zone II chez 7 patients (10 doigts) en employant la mobilisation précoce active et le côntrole pharmacologique de la réponse inflammatoire et des adhérences tendineuses avec l'allopurinol sont exposés. On a eu des résultats satisfaisants en 9 doigts.

Mots clés: TRAUMATISMES DES TENDONS/chirurgie; TRAUMATISMES DES DOIGTS/chirurgie; TENDONS/greffes; ALLOPURINOL/emploi thérapeutique; THERAPIE PAR EXERCICE.

Referencias bibliográficas

1. Pulvertaft RG. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the finger and the thumb. J Bone Joint Surg 1956;38-B(1):175-94.

2. Boyes JH, Stark HH. Flexor tendon grafts in finger and thumb. A study of factors influencing. Results in 1 000 cases. J Bone Joint Surg 1971;53-A (7):1332-42.

3. La Salle WB, Strickland JW. An evaluation of digital performance following two-stage flexor tendon reconstruction. J Hand Surg 1983;8-A(2):263-9.

4. Kleinert HE, Spokevicius S, Papas NH. History of flexor tendon. J Hand Surg 1995;20-A(3):546-52.

5. Strickland JW, Glogovac SV. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a comparison of inmobilization and controlled passive motion techniques. J Hand Surg 1980; 6-A(3):537-41.

6. Allen BN. Ruptured flexor tendon tenorraphies in zone II: repair and rehabilitation. J Hand Surg 1987;12-A(1):18-21.

7. Brunelli G, Brunelli F. Conventional tendon grafts. Results. En: Tendon surgery in the hand. St Louis: CV Mosby,1987: 189-93.

8. Mc Cord JM. Defense against free radicals has therapeutic implications? JAMA 1984; 251: 2187-8.

9. Abrahamsson SO, Gelberman RH, Amiel D, Winterton R, Harwood F. Autogenous flexor tendon grafts: fibroblasts activity and matrix remodeling in dogs. J Orthop Res 1995; 13(1):58-66.

10. Silfverskiold KL, May EJ. Early mobilization of tendon grafts using mesh reinforced suture techniques. J Hand Surg 1995;20-A(3):301-7.

11. Kulick MI, Smith S, Hadler K. Oral ibuprofen: evaluation of its effects on peritendinous adhesions and breaking strenght of a tenorraphy. J Hand Surg 1986;11-A(1):110-20.

12. Mc Graht MH. Local steroid therapy in the hand. J Hand Surg 1984;9-A(6):915-21.

13. Szabo RM, Younger E. Effects of indomethacin on adhesions formation after repair of zone 2 tendon lacerations in the rabbit. J Hand Surg 1990;15-A(3):480-3.

14. Miles JW. The effect of anabolic steroids on the biomechanical and histological properties of the rat tendon. J Bone Joint Surg 1992;74-A(3):411-22.

15. Hagberg L. Exogenous hyaluronate as an adjunt in the prevention of adhesions after flexor tendon surgery: a controlled clinical trial. J Hand Surg 1992;17-A(1):132-6.

16. Chow SP. A splint for controlled active motion after flexor tendon repair. J Hand Surg 1990;15-A(4):645-51.

17. Werntz JR. A new dynamic splint for postoperative treatment of flexor tendon injuries. J Hand Surg 1989;14-A(3):559-66.Recibido: 12 de diciembre de 1996. Aprobado: 18 de marzo de 1997.

Dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 esquina D, 4to piso, apartamento 44, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.