INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) esencial es un problema de salud de envergadura mundial que constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, pues está asociada a mayor posibilidad de padecer síndrome coronario o enfermedad cerebrovascular aguda. Dada su condición de cronicidad, es indispensable mantener un control adecuado de la HTA; esto conduce a la reducción de sus complicaciones, las cuales se han asociado con una mejor adherencia terapéutica. Este comportamiento complejo está condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza.1,2,3,4,5,6,7,8,9
Al intentar definir el término de adherencia terapéutica, no se aprecia uniformidad entre los diferentes autores. Esta variabilidad se sustenta en los diferentes enfoques de las bases teóricas. La evolución de las definiciones de este término comienza por la propuesta de «cumplimiento» de Haynes, en 1976. Luego apareció el término «adherencia», de DiMatteo y DiNicola, en el año 1982. Epstein y Cluss (1982), Meichembaum y Turk (1987), Amigó (1998), y Zaldívar (2003), desarrollaron progresivamente estas definiciones.10,11,12,13,14,15,16,17
En el 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una definición, que por su contenido y alcance, ha sido compartida y asumida por varios autores en sus investigaciones. Esta definición se sustenta en bases sólidas que definen 5 dimensiones y los factores que las integran como sistema teórico.18 En el contexto cubano, lo anterior se ha tenido en cuenta por varios autores, entre los que se destacan: Martín Alfonso (2009), quien desarrolló una definición del constructo, y el cuestionario de Martín-Bayarre-Grau (MBG) para la medición de los niveles de adherencia en hipertensos.16,19
La utilización del cuestionario MBG permitió que en el municipio Remedios, Villa Clara, se identificaran los niveles de adherencia terapéutica en una muestra de hipertensos, y se comprobó que aproximadamente la mitad de ellos tienen dificultades en este aspecto. Para desarrollar acciones de salud en pos de mejorar esta situación se necesitó conocer las barreras que afectan a esta población estudiada, para lo cual, se precisó de la construcción de un cuestionario a tal efecto.
En este trabajo se propone un cuestionario que fue aplicado a los actores sociales que participan en la situación que se estudia. La base teórico-metodológica sobre la que se estructuró, parte de la integración de las dimensiones determinantes sobre la adherencia terapéutica propuestas por la OMS y las que propone Breilh en la determinación social de la salud.18,20,21,22 Esto permitió delimitar las barreras obtenidas como diagnóstico dentro de las áreas intervenibles al alcance del sector salud. El contenido de este cuestionario fue validado por expertos; su aplicación y resultados se muestran en el presente artículo.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica que facilitó la aproximación teórica que sustenta esta investigación. Se aplicaron métodos de integración teóricos que permitieron la estructuración del cuestionario en dos partes, tres dimensiones y 31 ítems. La primera parte fue dirigida a los hipertensos, y contó con 16 ítems; la segunda parte se enfocó en los proveedores y directivos de salud, contó con 15 ítems. Ambas partes contaron con tres acápites, según las dimensiones propuestas por Breilh para la determinación social de la salud; dentro de ellas, se ubicaron los factores de las 5 dimensiones propuestas por la OMS para la determinación de la adherencia a los tratamientos, siempre orientado a la búsqueda de barreras que la dificultan.18,20,21,22
El proceso de validación de contenido se realizó por criterios de 12 expertos. Esto permitió perfeccionar los ítems y su redistribución dentro de las tres categorías o dimensiones que integran cada parte del cuestionario. Los expertos expresaron su valoración según los criterios de Moriyama, con 5 opciones de marcado. Esta valoración se procesó por la metodología PROCESA-CE de Crespo Borges, y se obtuvo un coeficiente de concordancia.23,24 Se utilizó un índice por indicadores que se obtuvo de dividir la suma de los valores correspondientes y las valoraciones dadas por los expertos, entre el máximo valor posible a alcanzar (60 en este caso, dado que al tener 12 expertos y ser 5 el valor asignado al mayor valor de escala se tiene que: 12 x 5 = 60). Este indicador tiene la ventaja de dar siempre un valor entre cero y uno, y por tanto es fácil de representar y visualizar como indicador de la valoración dada por los expertos.
La selección de los expertos se realizó a través de las competencias demostradas sobre el tema, por su titulación y la vinculación laboral al programa de HTA. También se tuvo en cuenta su participaron en otros programas afines por un período de al menos diez años, con los siguientes perfiles formativos: profesional de las Ciencias Médicas o Psicología. Se les pidió su consentimiento para participar de la investigación.
El instrumento diseñado fue aplicado a 100 pacientes con hipertensión arterial esencial, todos mayores de 18 años de edad y con tratamiento por un año como mínimo, con cualquier nivel de adherencia. También se aplicó a 142 proveedores y 12 directivos de salud, de las tres áreas del municipio Remedios, provincia Villa Clara. Como resultado de la aplicación de este instrumento se generó un amplio cúmulo de datos de texto, por el carácter abierto de sus preguntas. Para su procesamiento se practicaron los principios de la investigación cualitativa (25 en sus tres niveles de análisis de los contenidos expresados:
Primer nivel: análisis de las unidades de significado con codificación. Esto permite la orientación inicial del investigador en cuanto a las partes más generales que integran los datos de contenido obtenidos.
Segundo nivel: elaboración de categorías a través de su integración en un proceso de abstracción más complejo y sintetizador, en base a las codificaciones anteriores. En este caso fueron las barreras que afectan la adherencia terapéutica.
Tercer nivel: exploración de las relaciones entre las categorías y su integración en temas más generales y abarcadores. Esto permite una mejor comprensión del problema que se analiza.
Estos temas fueron ubicados en matrices de contraste para valoración numérica de sus relaciones, completadas por los expertos y procesadas por el programa MICMAC, el cual permite una visión más esclarecedora de los resultados obtenidos.26 Lo anterior se concretó en la definición de las barreras llamadas por el autor: «áreas susceptibles de intervención», ya que en mayor o menor medida, demandaron acciones para su solución al nivel del alcance resolutivo y según el horizonte temporal disponible para esta investigación.
RESULTADOS
La revisión de bibliografía nacional e internacional en diferentes bases de datos facilitó la aproximación teórica que sustenta esta investigación. La propuesta teórica de la OMS de la determinación de la adherencia terapéutica por factores que se sitúan en cinco dimensiones, esclarece cuáles variables participan en este comportamiento complejo. Estas dimensiones son: los factores socio-económicos y demográficos, los relacionados con el equipo o sistema de asistencia sanitaria, los relacionados con la enfermedad, el tratamiento y el paciente.18
Cada uno de estos factores tiene implicaciones en los niveles: general, particular y singular, desde la óptica social, que se avienen con las tres dimensiones que propone Breilh en la determinación social de la salud:
Dimensión general (determinación estructural): relacionado con las estructuras, instituciones, políticas, legislaciones, y relaciones de producción.
Dimensión particular (determinación intermediaria): relacionado con los modos de vida grupal y proceso intermediarios.
Dimensión singular (procesos terminales): relacionado con lo individual y los estilos de vida.
Estas dimensiones permiten delimitar los escenarios de actuación por responsabilidades, según las acciones interventivas para mejorar el estado de salud de una población. Se modificarán barreras en los espacios de producción y consumo de la dimensión general, en los espacios de soportes colectivos y comunitarios de la dimensión particular, y en los espacios de la construcción de la subjetividad emancipadora de los procesos terminales.20,21 La integración de ambas propuestas teóricas se esquematizó ().
Esta integración posibilitó estructurar el cuestionario con las tres dimensiones de Breilh, e incluir en cada una de ellas los ítems que reflejan los factores que determinan la adherencia terapéutica, según la OMS.
La validación de contenido del cuestionario GGO se realizó a través de los criterios de Moriyama, en el formato de validación correspondiente, y se procesó estadísticamente. Las valoraciones de los expertos sobre la propuesta, mostraron un coeficiente de concordancia de 0,82 (). Esto permitió reconocer: los elementos de fortaleza del diseño de la estructura general del cuestionario, la interrelación entre sus dimensiones, y su aplicabilidad. Los índices de los indicadores, que se corresponden con las valoraciones de 5, variaron entre 0,76 y 1. Los expertos sugirieron mejorar el diseño y ordenamiento de algunas preguntas para su mejor comprensión, lo que se tuvo en cuenta y logró mayor claridad.
Como resultado integrador de la aplicación del cuestionario se evidenció que el contexto que rodea a los hipertensos estudiados no es favorecedor. En la dimensión estructural se identificaron barreras de importancia dentro de los temas: «Distribución y precios de alimentos y medicamentos», «Aspectos ocupacionales y salarios», «Estructuras e instituciones sociales» y «Estructuras y tecnologías de salud». Otras barreras como: la pobre percepción de la importancia de los hábitos tóxicos en relación con su enfermedad y con elevados niveles de estrés en su cotidianidad, se observaron dentro de la dimensión particular en temas como: «Aspectos socio-culturales de los hipertensos», «Redes de apoyo» y «Proceso asistencial de salud» ().
En la dimensión singular fue relevante la barrera «Escasa percepción de riesgo con respecto a su enfermedad», dentro del tema: «Subjetividad del hipertenso». Otros temas importantes fueron: «Relación hipertenso - proveedor» y «Comportamiento del hipertenso». Estos resultados se representaron en la Figuras 1 y 2, como producto elaborado del programa MICMAC, y en el Anexo 2.
Independientemente de todas las barreras no favorecedoras de la adherencia que se han mencionado, no todos los hipertensos revelaron un igual afrontamiento. Se puede advertir, a través de sus expresiones, que un grupo manifiesta que posee estrategias bien elaboradas para desafiar estas situaciones. Esto confirma que no es solo el contexto lo determinante en la adherencia al tratamiento en los hipertensos. Esta es una base a tener en cuenta para el accionar en la promoción de la adherencia terapéutica en hipertensos.
DISCUSIÓN
La validación de contenido por expertos permitió adecuar los ítems y la estructura general del cuestionario para esta investigación. Las categorías y dimensiones que se proponen también fueron avaladas en este proceso, así se verificó que el escenario teórico asumido era acertado.
Pagés exploró las creencias, experiencias y comportamientos en relación con los tratamientos farmacológicos y asistencia sanitaria en un área de salud de Barcelona. Este investigador conformó grupos focales con mayores de 18 años de edad, con al menos una enfermedad crónica, y realizó entrevistas a los profesionales sanitarios. Identificó los temas recurrentes y creó categorías temáticas. Llegó por consenso a los temas emergentes y elaboró un marco explicativo. Se usaron los criterios COREQ para la investigación cualitativa.
El formato empleado para la Guía de entrevista en los grupos focales se acerca al propuesto en este artículo, aunque las bases teórico-metodológicas son diferentes. Los resultados se informan como las barreras que dificultan la adherencia en el contexto estudiado. Medina Gutiérrez también estudia el tema pero con un cuestionario cuantitativo.27,28 Blanch exploró las opiniones de los médicos sobre la adherencia terapéutica, al igual que Visconti, a través de preguntas abiertas. Los datos obtenidos fueron procesados de forma cuantitativa.29,30
Otros cuestionarios revisados, en cuanto a la evaluación de competencias en los profesionales de la salud, difieren del que se propone en este artículo, pues no permiten recoger la amplitud de las percepciones y su análisis posterior, ya que su estructura es eminentemente cuantitativa y por puntaje. Mateu propuso un cuestionario que estaba dirigido a los farmacéuticos en la asistencia sanitaria.31 Otros se enfocan en los conocimientos sobre: antibióticoterapia, hipertensión arterial, las guías de práctica clínica, la adherencia terapéutica en diversas enfermedades y las necesidades educativas en pacientes.29,30,31,32,33,34,35,36,37,38
Los cuestionarios anteriormente citados contribuyeron, de una u otra manera, al diseño de la para el diagnóstico de las barreras que dificultan la adherencia terapéutica en hipertensos de Remedios. De cada uno de ellos, se tomó la porción más cercana a los intereses investigativos. Entre los aspectos asumidos se pueden mencionar: la forma de validación de contenidos, el número y estructura de las preguntas, la metodología de su aplicación y evaluación, y la selección de las bases teórico-metodológicas.
El cuestionario que se propone satisface la necesidad investigativa inicial que conllevó a su construcción. Esto permite el diagnóstico de las barreras que impiden la adherencia terapéutica en los hipertensos en el contexto de las tres áreas de salud del municipio Remedios, donde fue aplicado.
El cuestionario GGO resulta útil en el trabajo de rutina del médico de la atención primaria; le ofrece una perspectiva más objetiva y organizada de las áreas susceptibles de intervención para promover la adherencia terapéutica en hipertensos. Lo anterior facilita el diseño de acciones asistenciales y participativas para promover la adherencia a los tratamientos en esta población vulnerable, en aras del control de la HTA.