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Introducción
Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares (LIVB) siguen siendo un problema importante en la cirugía. Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar son injurias producidas inintencionalmente durante instrumentación o manipulación quirúrgica de la vesícula biliar y/o la vía biliar. Entre las lesiones de la vía biliar, las iatrogénicas durante cirugía laparoscópica o abierta son las más frecuentes y constituyen una complicación grave con una significativa morbimortalidad.1,2 La lesión se produce con dos consecuencias posibles: fuga (sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático) u obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal). El diagnóstico temprano y preciso de LIVB es muy importante para los cirujanos, porque LIVB no reconocida conducen a complicaciones graves como cirrosis biliar, insuficiencia hepática y muerte.3,4,5
Cada año, se realizan más de 750,000 procedimientos en los EE. UU. 0,3 % - 0,7 %, lo que resulta en un impacto significativo en la calidad de vida, la supervivencia general y las frecuentes responsabilidades médico-legales.3,5,6 La incidencia de lesión de la vía biliar (LVB) ha aumentado significativamente desde que colecistectomía laparoscópica se convirtió en el “estándar de oro” en el tratamiento de la colelitiasis sintomática.7) Se ha demostrado que la principal causa de LVB es la mala interpretación de la anatomía biliar en el 71 - 97 % de todos los casos.8 A lo largo de los años, se han propuesto varias clasificaciones de lesiones biliares y se han descrito diferentes métodos para prevenir la vía biliar iatrogénica. El reconocimiento temprano de LVB es de suma importancia. El tratamiento óptimo está influenciado por el momento del reconocimiento de la lesión, la extensión de la LVB, la condición clínica del paciente y la disponibilidad de personal experimentado.2,6,7,8
El objetivo del estudio fue determinar la morbilidad de las lesiones de la vía biliar en el servicio de cirugía del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte longitudinal prospectivo y observacional de todos los casos que ingresaron con diagnóstico de lesión de la vía biliar en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” durante el período de noviembre del 2018 hasta enero del 2022. El universo estuvo conformado por 12 pacientes diagnosticado lesión de la vía biliar y que cumplieron con los criterios de inclusión y conformaron el grupo de estudio.
Criterios de inclusión: se incluyeron pacientes entre 20 y 60 años de edad con diagnóstico de lesión de la vía biliar a los que se les realizó reintervención sobre la vía biliar a tipo demanda o programada en el período de estudio, previo consentimiento.
Criterios de exclusión: pacientes que después de operados no acudieron más a consulta o que por alguna razón no quisieron participar en el estudio.
A todos los pacientes se les aplicó un formulario estructurado que recogió, además de datos generales, variables biológicas de interés como: tipo de cirugía, momento del diagnóstico, clasificación de Strasberg presente, operación realizada y complicación presentada. La información se almacenó en una base de datos realizada a través del programa Microsoft Excel y se procesó la información a través de métodos de estadística descriptiva, se realizaron cálculos con valores porcentuales lo que permitirá su presentación en tablas simples. Para la elaboración del informe final se utilizó el software Microsoft Word sobre el soporte Windows 10.
Con el consentimiento de todos los pacientes que participaron en el proyecto se tomaron en cuenta los principios éticos y la completa voluntariedad. Se tuvieron presentes aspectos bioéticas del respeto, la beneficencia y la rigurosidad profesional del personal que atiende al paciente. Toda la información fue recopilada y conservada bajo los principios de máxima confiabilidad y el uso fue exclusivamente con fines científicos empleados solamente con los fines propuestos en los objetivos establecidos.
Resultados
Existió un predominio de pacientes del sexo femenino (61,4 %), frente al masculino (38,6 %). El color de la piel blanca predominó entre los pacientes (85,7 %).
En cuanto al tipo de cirugía se evidenció un predominio de la convencional (66,7 %) (tabla 1).
Tabla 1 - Distribución de los pacientes según tipo de cirugía que originó la lesión
| % | ||
|---|---|---|
| Convencional | 8 | 66,7 |
| Laparoscópica | 4 | 33,3 |
| Total | 12 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
Se observó un predominio del diagnóstico intraoperatorio, con un 50 % (tabla 2).
Tabla 2 - Distribución de los pacientes según momento del diagnóstico
| % | ||
|---|---|---|
| Intraoperatorio | 6 | 50 |
| Posoperatorio inmediato | 4 | 33,3 |
| Posoperatorio mediato | 2 | 16,7 |
| Total | 12 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En relación con la clasificación de Strasberg (tabla 3) en los pacientes estudiados se observó con mayor frecuencia el tipo lesión E1 y E2 con un 33,3 %, respectivamente seguido esta del tipo D2 con un 16,7 % de los casos.
Tabla 3 - Distribución de los pacientes según la clasificación de Strasberg presentada
| % | ||
|---|---|---|
| D1 | 1 | 8.3 |
| D2 | 2 | 16.7 |
| E1 | 4 | 33.3 |
| E2 | 4 | 33.3 |
| E3 | 1 | 8.3 |
| Total | 12 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 4 se muestra la operación realizada a los pacientes con lesiones de la vía biliar observándose un predominio del procedimiento de hepaticoyeyunostomía en “Y” Roux en 33,3 % de los casos y con igual número seguido este proceder por la hepatoyeyunostomía en asa de Braum con yeyunoyeyunostomía a 45 cm para un 33,3 % de los casos.
Tabla 4 - Distribución de los pacientes según operación realizada
| % | ||
|---|---|---|
| Hepaticoyeyunostomía en “Y” |
4 | 33.3 |
| Hepaticoyeyunostomía en Asa de |
4 | 33.3 |
| Coledocoduodenostomía termino-lateral. | 2 | 16.8 |
| Coledococoledocostomía sobre sonda de |
1 | 8.3 |
| Portoenteroanastomosis (proceder de |
1 | 8.3 |
| Total | 12 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En cuanto a las complicaciones presentadas, predominó la fuga biliar con un 58,3 %, seguido estas de la infección del sitio quirúrgico con un 41,6 %, respectivamente (tabla 5)
Discusión
La lesión iatrogénica de la vía biliar (VB) es un accidente grave, que implica consecuencias devastadoras para el paciente y su cirujano. La prevención constituye el método de elección cuando existen factores predisponentes para sufrir lesiones durante la cirugía.5,7 El diagnóstico precoz y la elección de la conducta adecuada mejora el pronóstico cuando se han producido accidentes operatorios de este tipo.2,5,8 En este estudio las dos terceras partes eran de sexo femenino y blancos según su color de la piel, lo cual coincide con los estudios de Ahmed y otros7 y González y otros,8 en que el sexo femenino predominó. El promedio de edad en este estudio fue de 40,3 años y la mayoría de los casos fueron operados inicialmente en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”.
Anand y otros,9 citó un estudio Chaudary en el cual este realizó un metaanálisis que comparó 78 747 colecistectomías laparoscópicas contra 12 973 colecistectomías abiertas y encontró diferencias significativas entre las tasas de lesiones de la VBP (0,36 a 0,47 % vs. 0,19 a 0,29 %), aunque existen autores que plantean que estas cifras pueden estar subestimadas y calculan que la incidencia global es de 0,5 a 1,2 %.2 En cuanto a los casos de colecistectomía de urgencia vs. programadas las cifras fueron muy similares, 6 (50 %) y 6 (50 %) casos, respectivamente. La vía de abordaje (tabla 1), muestra amplia diferencia de 8 (66,7 %) pacientes operados por vía convencional, en tanto solo 4 (33,3 %) casos por vía laparoscópica. Lo anterior expuesto coincide con el estudio González y otros.8 y Ramírez y otros,10 en el que la cirugía convencional estuvo relacionada con la lesión en 55,2 % y 72,4 %, respectivamente.
El pronóstico de los pacientes depende del diagnóstico oportuno la lesión de la vía biliar (tabla 2). Si esto ocurre en el transoperatorio establece un mejor pronóstico, ya que el manejo de tejidos no inflamados permite una mejor reparación. Esta situación se presentó en el 50 % de los casos y fueron los pacientes que mejor evolución tuvieron. Mientras que en el 33,3 % se detectó la lesión en la primera semana de ocurrido el accidente y en el 16,7 % restantes fue detectada en el posoperatorio, los pacientespresentaron colangitis, coleperitoneo, abscesos intrabdominales y grave afectación del funcionamiento hepático, precisamente estos enfermos fueron los que peor pronóstico tuvieron.
El diagnóstico intraoperatorio se hizo por la presencia de fuga biliar en el campo operatorio y para el posoperatorio fue por sospecha de los siguientes hallazgos: ictericia en 2 pacientes, 2 pacientes presentaron signos de coleperitoneo, en 2 casos se constató salida de líquido biliar por herida operatoria. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes presentaron más de uno de estos síntomas. Lo anterior coincide con Hoyos y otros11 y Kapoor y otros12 en el que el 62,1 % de los casos fueron diagnósticas en el transoperatorio, sin embargo, la mayoría de los estudios reportan como el momento del diagnóstico el posoperatorio.
En la cuanto a la distribución de los pacientes según la clasificación de Strasberg-Bismuth (tabla 3), más de la mitad de los pacientes fueron clasificados como tipo E1 y E2 sin existir un predominio entre ellas. Generalmente son los tipos que predominan como en los estudios de González y otros8 y Laredo y otros13 el con 50,2 % y 63,2 %, respectivamente. Lo anterior no coincide con el estudio de Pérez y otros,7 en que en su serie el tipo de lesión que predominó con 71,1 % fue el tipo E3 y E4, ni con Serna y otros14 en el que las lesiones que predominó fue tipo A de Strasberg.
Existe consenso entre los diversos equipos quirúrgicos que la mejor reparación (tabla 4) debe ser una hepático-yeyunoanastomosis en Y de Roux para desfuncionalizar el segmento anastomosado. Este procedimiento lo realizamos en la mayoría de los pacientes (33,3 %) y con igual número de casos ejecutamos hepático-yeyunostomía en asa de Braum (33,3 %) con yeyuno-yeyunostomía a 45 cm, ambos procedimientos de forma transmesocólica.
La sutura de la anastomosis debe realizarse siempre con suturas no absorbibles en una sola línea, de preferencia se debe adosar la mucosa de la vía biliar a la del yeyuno extramucosa. El empleo de prótesis o férulas se usó en tres casos, dos de ellos desarrollaron absceso hepático y se evidencia en estudios posteriores, que existió migración de ellos. En el estudio de Ahmed y otros7 y González y otros,8 el proceder quirúrgico que predominó fue hepaticoyeyunostomía en Y Roux. Laredo y otros13 predominaron las reparaciones colédoco-colédoco, pero al fallar la mayoría prevaleció de forma global la hepaticoyeyunostomía (80 %). Autores como Emara y otros,15 y Bhuyan y otros,16 también comunican malos resultados si se realiza una anastomosis colédoco-colédoco termino-terminal cuando existe una sección completa de la vía biliar principal, aunque esta se diagnostique en el mismo acto operatorio, sobre todo si es de origen térmico, los recomendable es realizar una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
La complicación (tabla 5) que más se presentó fue la fuga biliar en más de un tercio de los casos, lo cual coincide con la literatura expuesta y los abscesos hepáticos la complicación más frecuente de las anastomosis biliodigestivas. Esta fuga biliar desapareció antes de los diez días y se comportó de la siguiente manera: 3 pacientes, tres días con un gasto inicial por debajo de 50 ml; en 3 pacientes desapareció sobre 7o día con un gasto inferior a 100 ml y en un paciente en que el gasto inicial fue de 300 ml desapareció sobre 8vo día; ninguno de estos casos tuvo necesidad de una reintervención, ni estuvieron relacionados directamente con la hepáticoyeyunoanastomosis pues solo dos tuvieron este proceder. Este acápite coincide con el estudio realizado por González y otros,8 en el cual las fistulas biliares externas y la infección del sitio quirúrgico ocuparon el primer puesto con 7,1 %.
Conclusiones
La mayoría de los pacientes son de sexo femenino y de piel blanca, donde la cirugía convencional y el diagnóstico intraoperatorio son los hallazgos más frecuentes. Más de la mitad de los pacientes son clasificados como tipo E1 y tipo E2 según clasificación de Strasberg. La hepaticoyeyunostomía en Y Roux y en asa de Braum transmesocólica es el proceder realizado en casi la totalidad de los pacientes. La fuga biliar es la complicación más frecuente.
