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Introducción
La cirugía laparoscopia en las lesiones de hígado es una técnica compleja pero factible. Se puede realizar la misma intervención que se practicaría en cirugía convencional y ofrece todas las ventajas conocidas de la cirugía mínimamente invasiva.1
En sus inicios, se suponía complejo el abordaje laparoscópico para el tratamiento de las lesiones localizadas en los llamados segmentos favorables (segmentos II-III-IVb-V-VI). En la actualidad se pueden tratar de forma adecuada lesiones situadas en todos los segmentos hepáticos; gracias a la experiencia y profesionalidad de los equipos quirúrgicos y a los avances tecnológicos de los últimos años. Cada vez son más las unidades de cirugía hepatobiliopancreática (HBP) que aceptan el abordaje laparoscópico como el de elección tanto en lesiones maligna como en benigna, y se alcanzan porcentajes de resecciones hepáticas por laparoscopia superiores al 70 % en unidades especialmente dedicadas a la laparoscopia.2,3
El objetivo de este estudio es presentar una paciente portadora de una lesión hepática intervenida quirúrgicamente por videolaparoscopía con buenos resultados y evolución excelente.
Caso clínico
Paciente femenina de 42 años de edad con antecedentes de salud que acudió por presentar aproximadamente hace tres meses un dolor abdominal en hemiabdomen superior e hipocondrio derecho y trastornos dispépticos esporádicos. Al examen físico se constató masa tumoral y algo doloroso en hipocondrio derecho y mesogastrio. El ultrasonido abdominal, así como la Tomografía Axial Computarizada con contraste endo venoso (angio-TAC) confirman un tumor de aproximadamente 5 cm de diámetro en segmento III hepático, bien vascularizado de aspecto hemangiomatoso con componente mixto y sospecha de malignidad.
Exámenes complementarios positivos:
Angio-TAC: imagen de componente mixto, hipodensa entre 50-60UH en proyección de segmento III de 45,8 x 40 x 26 mm que con la administración de contraste se realiza y en la vista más tardía se mantiene exaltada por lo que sugieren lesión hemangiomatosa.
Laboratorio:
Se ejecutó segmentectomía laparoscópica con clipaje del ligamento redondo y liberación del ligamento falciforme inicialmente. Seguidamente maniobra de Pringle con fijación extracorpórea, marcaje inicial con electro monopolar en los límites del segmento, disección parenquimatosa con disector ultrasónico OLIMPUS y electro bipolar, transección hepática con bisturí armónico LOTUS, hasta llegar a la resección total de la lesión, hemostasia del lecho hepático con coagulador bipolar, monopolar, hemostasia directa con gasa introducida a través de un trocar de 10 mm bajo visión directa, no se utilizó coagulación con argón.
Se extrajo la pieza en endobolsa a través de pequeña incisión en región epigástrica, sitio del trocar a este nivel, se colocó drenaje subhepático el cual se retiró a las 48 h. La paciente fue dada de alta sin complicaciones posoperatorias al tercer día.
Diagnóstico patológico:
Nódulo regenerativo tipo nódulo cirrótico con hemangioma cavernoso de localización periférica en hígado sano, sin evidencias de malignidad en los estudios realizados.
Discusión
La cirugía hepática laparoscópica (CHL) no debe modificar las indicaciones establecidas en la cirugía abierta.1,2,3) Hoy estas indicaciones se han ampliado a lesiones hepáticas tanto benignas como malignas, múltiples y lesiones localizadas en todos los segmentos. La experiencia de los equipos quirúrgicos es el factor determinante a la hora de establecer la indicación de la cirugía laparoscópica y se recomienda que los primeros casos sean con indicaciones "favorables".4,5) En este caso, somos un equipo quirúrgico que, aunque joven, cuenta con una importante experiencia en cirugía hepatobiliopancreática y trasplante hepático. Trabajamos con un protocolo de actuación ante lesiones hepáticas con posibilidad para la resección laparoscópica siempre que tengan los criterios "ideales" o sea, aquellos en los que las lesiones se presenten en los segmentos favorables (segmentos II-III-IVb-V-VI) y que su tamaño sea menor de 5 cm.
Las limitaciones en cuanto a la no existencia de sentido táctil y la visión "limitada" del campo operatorio ofrecían dudas en los inicios en cuanto a la capacidad de la CHL para obtener márgenes quirúrgicos adecuados.6 El uso rutinario de la ecografía intraoperatoria para descartar lesiones no diagnosticadas previamente y para planificar la línea de transección hepática permite asegurar unos márgenes de resección adecuados,7,8 en este caso se utilizó la ecografía intraoperatoria, además de contar con los estudios imaginológicos previos.
Aquellas dudas que rodeaban la CHL en el abordaje de lesiones malignas, como la inadecuada exploración intraoperatoria, el problema de no obtención de márgenes correctos o la aparición de implantes peritoneales en las cicatrices de los trocares no se han confirmado.7,8,9
Hoy en día, encontramos evidencias que muestran que los resultados oncológicos a largo plazo (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad) son comparables a los de la cirugía abierta tanto en tumoraciones primarias como secundarias.8,9 Es conocido que la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta consigue una menor estancia hospitalaria, con una mejor recuperación del peristaltismo y menores requerimientos analgésicos.10 Las complicaciones intraoperatorias pueden ser graves y de difícil resolución. La complicación más grave sigue siendo la hemorragia durante la fase de transección. La hemorragia grave es poco frecuente, aunque de difícil manejo por la imposibilidad de realizar compresión manual; por otro lado, se requiere experiencia para poder realizar suturas vasculares y obtener la hemostasia requerida.8,9 En cuanto a los costes asociados con la cirugía (quirófano, tecnología requerida) son mayores en la CHL, aunque los costes totales son menores gracias a una menor estancia posoperatoria. La mortalidad posoperatoria en la actualidad se sitúa entre el 0 % y el 2,4 %, con una morbilidad alrededor del 10 %.9,10
Conclusiones
La cirugía hepática laparoscópica es una técnica segura de realizar en grupos y centros especializados, con experiencia tanto en cirugía hepatobiliopancreática convencional como laparoscópica y en pacientes con indicaciones específicas y ante la presencia de lesiones en segmentos anteriores del hígado.
