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Introducción
Las hernias de la pared abdominal constituyen una de las enfermedades más frecuentes a las que se enfrenta el cirujano general en su práctica cotidiana, constituye un serio problema socioeconómico por su frecuencia y sus tasas de recidiva. Las intervenciones quirúrgicas de hernias son uno de los procedimientos que más frecuente realizan los especialistas en cirugía general, pero para ello se necesita conocimiento de la anatomía y fisiología del canal inguinal.
Jean Rives, del grupo de Reim en Francia, describió en 1984 una plastia, para la cual se utilizó una prótesis de dacrón de 10 x 10 cm, previa disección del espacio preperitoneal de Bogros,1 indicada en hernias inguinofemorales o recidivadas, con destrucción anatomofisiológica considerable de dicha región.
Con esta técnica, que cubre todo el orificio miopectineo de Fruchaud, se puede emplear tanto la anestesia para sedación como la local y el proceso de incorporación es mucho mejor, ya que el implante protésico es preperitoneal, entre otros beneficios. Esta técnica, al cubrir en su reparación todo el orificio miopectíneo de Fruchaud, trata y previene la aparición de cualquier hernia a través de dicho espacio, ventaja que no posee ninguna de las demás que pudieran aplicarse a estos enfermos; pero el principal inconveniente, dada su complejidad, es que no puede ser ejecutada por personas no entrenadas en la cirugía de dicha región.2,3
En varios textos describen la técnica Jean Rives de la siguiente forma: luego de la inguinotomía, disección circunferencial del cremáster, separado los elementos del cordón del saco herniario o ligamento redondo, apertura o no del saco, ligadura o invaginación de este y apertura de la facie transversalis debilitada, colocación de la prótesis de 10 x 10 cm en el espacio preperitoneal el borde inferior se fija al ligamento de Cooper con 2 a 5 puntos interrumpidos de sutura no absorbible monofilamento dejando un vuelo de 2 cms que cubre el espacio obturador. La prótesis es fijada a los bordes medial y superior con puntos independientes transfixivos a la cara profunda de los músculos anchos del abdomen (4-5 puntos). Para el paso del cordón espermático se secciona la prótesis recortando un pequeño botón circular lateral. Las dos lengüetas formadas se deben fijar por separado a la cara profunda de los músculos anchos. Mientras, el nuevo anillo debe de quedar oculto por el plano muscular. Una vez concluida la colocación de la prótesis se añade una reparación de la aponeurosis del músculo oblicuo menor o tendón conjunto al ligamento inguinal ocultando la prótesis mediante suturas interrumpidas no absorbibles.1,2,3,4,5
Hasta el momento no se han realizado estudios actualizados sobre esta técnica quirúrgica en Cuba. No obstante, Quevedo Tamayo y otros2 publicaron en 2011 acerca de su utilización en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas en Santiago de Cuba y el profesor José Miguel Goderich Lalán, también de esta provincia, publicó un artículo en la Revista Latinoamericana de Cirugía en el 2013.5
Sobre esta técnica han existido algunas modificaciones desde las descritas por Robert Bendavid3 hasta la realizada por el propio Goderich.5
Desde el 1998 el profesor, Dr. Eduardo Elías Díaz González, ha realizado esta técnica quirúrgica en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Arnaldo Milián Castro. El ilustre profesor José Miguel Goderich Lalán fue quien le enseñó esta técnica a Díaz González.
El profesor Díaz González, cirujano general dedicado a la cirugía herniaria, introdujo una serie de modificaciones a esta técnica que ha sido enseñada al grupo básico de cirugía herniaria del Servicio de Cirugía, a donde pertenecen los autores del presente artículo. El objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar a los pacientes a los que les fue realizada la técnica quirúrgica de hernioplastia inguinal según la técnica de Jean Rives modificada.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte longitudinal en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Arnaldo Milián Castro de la ciudad de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido desde enero del 2011 hasta diciembre del 2021 con el objetivo de caracterizar a los pacientes que les fue practicada la técnica quirúrgica hernioplastia inguinal según la técnica de Jean Rives modificada. El universo de trabajo estuvo representado por la población total de pacientes con el diagnóstico de hernia inguinocrurales a los cuales les fue efectuado dicha técnica quirúrgica, tanto de forma electiva como de urgencia, hasta seleccionar una muestra de 194 pacientes.
Para emplear esta técnica quirúrgica se escogieron a los pacientes que durante el acto quirúrgico tenían:
Hernias inguinales directas.
Hernias inguinales indirectas con una clasificación de Lloyd M. Nyhus tipo III.6
Hernias crurales.
Hernias inguinales-crurales iteradas.
Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos procesados mediante el sistema SPSS. V. 21.0 para Windows. Se emplearon técnicas estadísticas acorde al diseño del trabajo. Se utilizaron frecuencias absolutas (números) y relativas (porcentajes). La asociación entre variables cualitativas descansó en la prueba ji al cuadrado de Pearson.
Detalles de la modificación de la técnica quirúrgica:
Luego de la apertura de la facie transversalis y/o exposición del ligamento de Cooper (LC) se coloca prótesis de polipropileno de 10 x 10 cms a este ligamento, suturándola con sutura no absorbible monofilamentosa 2-0 o 0 entre 3 a 4 suturas interrumpidas, luego se realiza un velo preformado de acuerdo a la distancia entre el LC al ligamento inguinal (LI) o de Poupart, donde se procede a suturar la prótesis a ella, mediante sutura continua desde el pubis sobrepasando el anillo inguinal profundo, punto al pubis sin incluir periostio. Se realiza apertura de la prótesis por donde pasará el cordón espermático (CE) (1/3 de la prótesis desde que se sutura a la LI) sutura de las de las 2 colas previamente cortada para dejar pasar el CE, acomodándolas por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, luego se procede a suturar el borde superior de la prótesis a la aponeurosis del músculo oblicuo menor pudiendo ser a sutura continua o interrumpida. Luego se procede al cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor pudiendo dejar el cordón sobre la prótesis o en el tejido celular subcutáneo.
Esta técnica difiere de la original en la sutura de la prótesis continua al ligamento inguinal o de Poupart, además de la sutura de esta por encima a la aponeurosis del músculo oblicuo menor y no por debajo de los músculos anchos del abdomen. No se añade la reparación de la aponeurosis del músculo oblicuo menor o tendón conjunto al ligamento inguinal ocultando la prótesis mediante suturas interrumpidas no absorbibles. A juicio de los autores esta última reparación da tensión a estructuras anatómicas importantes.
Resultados
En la tabla 1 se observa la distribución de frecuencias según la edad y el sexo de los pacientes que les fue realizada la modificación de la técnica quirúrgica de hernioplastia de Jean Rives inguinal. Predominó el sexo masculino con 103 (53,1 %) y los pacientes mayores de 60 años con 99 (51,0 %).
Tabla 1 - Distribución de frecuencias según edad y sexo
| Edad | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| 20-40 | 1 | 0,5 | 0 | 0,0 | 1 | 0,5 |
| 41-50 | 13 | 6,7 | 8 | 4,1 | 21 | 10,8 |
| 51-60 | 37 | 19,1 | 36 | 18,6 | 73 | 37,6 |
| >60 | 52 | 26,8 | 47 | 24,2 | 99 | 51,0 |
| Total | 103 | 53,1 | 91 | 46,9 | 194 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 2 se observa la distribución de frecuencias según la localización de la hernia y el sexo. La localización más frecuente de la hernia es la zona inguinal derecha con 146 (75,3 %). En el caso del sexo predominó la hernia derecha, tanto en los pacientes de sexo masculino81 (41,8 %), como en los de sexo femenino y 65 (33,5 %).
Tabla 2 - Distribución de frecuencias según localización de la hernia inguinocrural y sexo
|
|
% | n.o | % |
|
% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Derecha | 81 | 41,8 | 65 | 33,5 | 146 | 75,3 |
| Izquierda | 22 | 11,3 | 26 | 13,4 | 48 | 24,7 |
| Total | 103 | 53,1 | 91 | 46,9 | 194 | 100 |
X2 =1,350a
p = 0,245 p > 0,05
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3 se observa la distribución de frecuencias según el tipo de hernia en el pre-operatorio. Predominó la hernia inguinal primaria con 96 (49,5 %).
Tabla 3 - Distribución de frecuencias según el tipo de hernia preoperatoria
|
|
% | |
|---|---|---|
| Hernia inguinal primaria | 96 | 49,5 |
| Hernia crural primaria | 45 | 23,2 |
| Hernia inguinal iterada con prótesis | 31 | 16,0 |
| Hernia inguinal iterada sin prótesis | 22 | 11,3 |
| Total | 194 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 4 se observa la distribución de frecuencias según el tipo de hernia durante el transoperatorio. La hernia más frecuente fue la hernia inguinal directa con 70 (36,1 %). En el caso del sexo masculino la más predominante fue la hernia indirecta con 61 (31,4 %). Se reportó un error diagnóstico en 2 pacientes (1,0 %) que fueron intervenidos quirúrgicamente como hernias inguinales, aunque en realidad eran hernias incisionales que a la postre se convirtieron en hernias recidivantes.
Tabla 4 - Distribución de frecuencias según tipo de hernia durante el transoperatorio y sexo
| Tipo de hernia en el transoperatorio | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Hernia inguinal directa | 24 | 12,4 | 46 | 23,7 | 70 | 36,1 |
| Hernia inguinal indirecta | 61 | 31,4 | 1 | 0,5 | 62 | 32,0 |
| Hernia crural | 1 | 0,5 | 44 | 22,7 | 45 | 23,2 |
| Hernia mixta | 15 | 7,7 | 0 | 0,0 | 15 | 7,7 |
| Error diagnóstico | 2 | 1,0 | 0 | 0,0 | 2 | 1,0 |
| Total | 103 | 53,1 | 91 | 46,9 | 194 | 100 |
X2 = 122,975a
p = 0,000 p < 0,05
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 5 se observa la distribución de frecuencias según complicaciones posoperatorias y tipo de cirugía. Predominaron las complicaciones posoperatorias en las cirugías de urgencias 10 (5,0 %) donde el seroma, la orquitis y la recidiva herniaria son las complicaciones más frecuentes con 4 (2,0 %), 3 (1,5 %) y 3 (1,5 %) respectivamente.
Tabla 5 - Distribución de frecuencias según complicaciones posoperatorias y tipo de cirugía
|
|
% |
|
% | n.o | % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Seromas | 3 | 1,5 | 1 | 0,5 | 4 | 2,0 |
| Orquitis | 3 | 1,5 | 0 | 0,0 | 3 | 1,5 |
| Recidiva herniaria | 2 | 1,0 | 1 | 0,5 | 3 | 1,5 |
| Inguinodinia | 1 | 0,5 | 1 | 0,5 | 2 | 1,0 |
| Infección del sitio quirúrgico | 1 | 0,5 | 0 | 0,0 | 1 | 0,5 |
| Total | 10 | 5,0 | 3 | 1,5 | 13 | 6,5 |
X2 = 2,203a
p = 0,600 p > 0,05
Fuente: Historia clínica.
Discusión
La práctica de nuevas técnicas y métodos en la cirugía entraña un complejo proceso cuyo resultado puede modificarse con la experiencia, el desempeño y la dedicación de los cirujanos.
Con respecto a la modificación de la técnica original de Jean Rives, en esta serie, predominaron los pacientes masculinos con edades mayores de los 60 años. En relación con el sexo y la edad es similar a lo expuesto en la casuística por Quevedo Tamayo y otros, uno de los 2 artículos redactados por autores cubanos que aborda la técnica de hernioplastia de Jean Rives para las hernias inguinocrurales.2 En sentido general, todas las series revisadas coinciden en señalar, al igual que los resultados de la presente investigación, que la enfermedad es más frecuente después de los 60 años y en el sexo masculino.7-12
El incremento en la edad es un factor predisponente para presentar una hernia inguinal. Lo anterior se debe a que la actividad de las enzimas degradadoras del colágeno es más alta en los pacientes mayores posiblemente por una inhibición reducida de la colagenasa.9
Los autores opinan que este aumento en los pacientes de 60 años y más se debe a que Villa Clara es una de las provincias más envejecidas del país. Además, las zonas inguinales son unas de las áreas débiles naturales de la pared abdominal, a la cual se le atribuye un debilitamiento muscular después de los 50 años, sumado a las diversas enfermedades que incrementan la presión intrabdominal en pacientes ancianos.
Con respecto a la localización de la hernia de la región inguinocrural predominó en la zona inguinal derecha para ambos sexos. Con respecto al estudio estadístico, la relación entre estas variables no es significativa. Similar resultado se encontró en la bibliografía consultada.2,8) Alonso y otros9 consideran al sexo masculino un factor de riesgo de hernia inguinal a partir de la cuarta década de la vida, en los cuales suelen encontrarse hernias primarias localizadas en la región inguinal derecha con mayor frecuencia, donde en ellos el 25 % y solo el 2 % de las hembras desarrollarán hernia inguinal en algún momento de su vida.
Cuando se estudia el tema de hernias de la región inguinocrural, desde los textos clásicos hasta los más actuales se puede encontrar que esta enfermedad es más frecuente en el sexo masculino y en el lado derecho por ser en esta zona el conducto peritoneo-vaginal que más tardíamente se oblitera.
Con respecto al tipo de hernia en el preoperatorio, predominaron las hernias inguinales primarias, similar resultado a lo encontrado en las bibliografías nacionales revisadas tales como los trabajos expuestos en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso en Santiago de Cuba en el 2011,2 Casamayor Callejas y otros en el 2018;11 sin embargo, difiere del estudio de Rico y otros10 en España en el 2021 donde la mayoría de sus hernias eran recidivantes.
En general existió un predominio en la casuística de la hernia inguinal directa. Con respecto al sexo y el tipo de hernia predominó la hernia inguinal indirecta en el sexo masculino. La relación entre el tipo de hernia y el sexo es estadísticamente significativa. En cuanto al predominio de la hernia inguinal directa, un resultado similar al nuestro lo obtuvo Alonso y otros9 en el 2020. En cuanto al sexo, varias publicaciones tanto nacionales como internacionales dan a conocer que la mayoría de sus pacientes presentaban hernias inguinales indirectas, lo que avala el resultado donde este tipo de hernia es más frecuente en hombres.13,14,15,16) En un estudio peruano publicado en el 2022 por Vasco Guerrero,17) más del 60 % de sus pacientes presentaron hernia inguinales indirectas.
Más del 70 % de las intervenciones quirúrgicas primarias se realizan por una hernia inguinal indirecta y más del 60 % de los defectos herniarios inguinales recurrentes aparecen en la pared posterior (hernia inguinal directa).18
Con respecto al predominio de las hernias inguinales directas los autores opinan que este resultado se debe a que la totalidad de las hernias iteradas encontradas se comportaron como hernias directas.
En el caso de las complicaciones y al tipo de cirugías predominaron las cirugías de urgencias; los seromas, la orquitis y las recidivas herniarias fueron las principales complicaciones encontradas. Chumbes Rueda19 reportó que la mayoría de sus complicaciones posoperatorias fueron en aquellas cirugías practicadas de forma electiva, pero en ese mismo estudio informó que el seroma fue su complicación más frecuente. Díaz González y otros20) indicaron también como principal complicación el seroma. Sin embargo, esto no concuerda con lo reportado por Alonso y otros,9) quienes mencionan el dolor agudo y la infección del sitio quirúrgico como sus principales complicaciones, mientras que el seroma y la orquitis la son la cuarta y la quinta por ese orden. La relación entre estas variables cualitativas no fue significativa.
En el caso de las recidivas herniarias vale la pena señalar nuevamente que solamente tuvimos tres pacientes, dos de ellos intervenidos de urgencia por un diagnóstico erróneo de hernia inguinal, el otro paciente multirrecurrente presentó rechazo a la prótesis. A pesar de esto, se puede decir que en esta casuística la recidiva herniaria es baja (1,5 %) menor a lo publicado en otras literaturas y comparado con otras técnicas de hernioplastias inguinocrurales.
En estudio de Quevedo Tamayo y otros,2 donde utilizan por primera vez la técnica de hernioplastia original de Jean Rives, no se reportaron recidivas. Por su parte Goderich Lalán5 señala que se presentaron 7 recidivas, lo que representa un 1,2 % de los 578 pacientes estudiados, a los cuales se les dio seguimiento durante 10 años.
En cambio, en estudios donde abordan las técnicas quirúrgicas con prótesis, como la técnica de Lichtenstein y de Nyhus, se presentó recidiva en un 2,34 %9) y un 4,9 %10 de los casos analizados respectivamente. La tasa de recurrencia es el indicador más frecuente con el que se miden los resultados en la reparación de la hernia inguinal.
Esta modificación a la técnica quirúrgica de Jean Rives le da al canal inguinal un refuerzo mayor, reforzando el anillo inguinal profundo, 0 % de tensión, además de las ventajas descritas en la técnica original.
Conclusiones
Se concluye que la técnica de hernioplastia inguinocrural de Jean Rives modificada fue efectiva para los pacientes masculinos mayores de 60 años con hernia inguinal derecha, primaria. Efectiva también tanto para la hernia inguinal directa como la indirecta en hombres. Las posibles complicaciones posoperatorias que pueden suceder fueron en las intervenciones quirúrgicas de urgencias, donde el seroma y la orquitis fueron las más frecuentes. La recidiva herniaria tuvo una baja tasa con respecto a otros tipos de hernioplastias.
