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Introducción
La saliva es un fluido biológico incoloro y sus funciones guardan relación con su composición, por ejemplo los bicarbonatos, fosfatos y urea modulan el pH salivar y su capacidad tampón (buffer).1 El pH salival es ligeramente ácido (de 6 a 7) y su valor puede variar significativamente bajo la influencia de varios factores (tasa de secreción, ritmo circadiano, dieta, enfermedades sistémicas, medicamentos, composición de la saliva).2 Cuando el pH salival o de la placa bacteriana se encuentran debajo del valor crítico de 5,5, se inicia un proceso de disolución de la hidroxiapatita del esmalte.3
La aparatología ortodóncica fija produce cambios en el flujo salival y en los niveles de pH.4 En los pacientes con aparatología ortodóncica fija se observaron diferencias cualitativas y cuantitativas en la cantidad y la composición microbiana de la placa en comparación con sujetos sin tratamiento ortodóncico.5 También se ha demostrado un aumento en el recuento de estreptococos y lactobacilos,6 lo que resalta la importancia de aplicar medidas preventivas durante el tratamiento de ortodoncia.
El enjuague bucal tiene por objeto alterar la cantidad y calidad de la placa supragingival y subgingival, de modo que el sistema inmunitario llegue a controlar las bacterias y/o gérmenes, para evitar la aparición o avance de las enfermedades orales. La combinación de aceites esenciales como timol, salicilato de metilo y mentol son utilizados en enjuagues comerciales. Los enjuagues de aceites esenciales pueden combatir varios problemas orales como lesiones cariosas, enfermedad gingival, mal aliento y la sensibilidad dental.7 Se ha reportado, además, que normalizan el pH en pacientes que acostumbran a ingerir alimentos líquidos muy ácidos.8
La Stevia rebaudiana B. es una planta herbácea compuesta por 80 a 85 % de agua, proteínas, fibra, aminoácidos, azúcares libres, lípidos y aceites esenciales y de los glucósidos de esteviol o glucósido de diterpeno, aunque se han llegado a aislar hasta 100 compuestos. Posee un sabor muy dulce comparado con el de la sacarosa, es baja en calorías, no es acidogénica y no altera la concentración de glucosa en sangre.9 Su uso, como enjuague bucal al 0,5 % en pacientes con riesgo de caries moderado a alto, elevó el pH medio y mejoró la capacidad tampón obteniendo un efecto similar a la clorhexidina.10
La aparatología ortodóncica fija aumenta la susceptibilidad a caries y enfermedad periodontal por la acumulación de placa bacteriana.11 Los enjuagues bucales como coadyuvantes de la higiene bucal contribuyen a la inhibición de la formación de la placa bacteriana y al mantenimiento de la salud periodontal en pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija.12,13 Sin embargo, no se encontró información sobre el efecto del enjuague de S. rebaudiana B. sobre el pH salival en estos pacientes. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar cambios en el pH salival de pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija, después del enjuague con una solución de S. rebaudiana B. y un enjuague comercial de aceites esenciales.
Métodos
Se realizó un estudio experimental clínico aleatorizado14 en la Cátedra de Ortodoncia II de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Asunción, entre los meses de abril y mayo, 2019. La población estuvo definida por los siguientes criterios:
Pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija, mayores de 18 años, de ambos sexos.
Pacientes sanos con ausencia de enfermedades o condiciones sistémicas que pudieran alterar el flujo salival (por ejemplo, xerostomía: síndrome de Sjögren, radioterapia, etc; o sialorrea: enfermedad de Parkinson, reflujo gastroesofágico, macroglosia, etc.).
Pacientes no consumidores de fármacos con efectos colinérgicos, anticolinérgicos.
Pacientes con ausencia de lesiones cariosas activas.
El tamaño de la muestra fue calculado teniendo en cuenta los resultados reportados por Brambilla y otros.15 Por medio del software G*Power 3.1.9.2 se calculó que un total de 28 pacientes (14 por cada grupo) como mínimo serían necesarios para detectar por medio de la prueba F (ANOVA Mixta) un tamaño del efecto de 0,25 con poder estadístico del 80 % y con un error tipo I igual a 0,05 (a dos colas). El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos y se admitieron 32 pacientes divididos en dos grupos iguales, previniendo abandono o errores en la carga de datos.
El estudio tuvo como variables el pH, el momento de medición y el tipo de enjuague. Los pacientes fueron seleccionados mediante interrogatorio y examen clínico de forma tal que se corroboraron los criterios necesarios para su inclusión. Luego se procedió a la asignación aleatoria del tipo de colutorio:
Grupo estudio: Donde se aplicó un colutorio de Stevia rebaudiana B, para lo cual se diluyó 2 gramos de cristales de Stevia (Steviol Glicósido-G9) por cada 100 ml de agua destilada. La solución fue preparada por un laboratorio galénico (Desarrollo Farmacéutico S. A., Fernando de la Mora, Paraguay).
Grupo control: Se utilizó un enjuague comercial de aceites esenciales (Listerine, Johnson & Johnson, Skillman, NJ, USA).
Una vez preparado el paciente, se realizó la medición basal sin enjuague previo. Se recolectó saliva del paciente con una cuchara de plástico desechable, en la cual se sumergió la tira de papel medidor de pH (Healthy Wiser, Eastleigh, Hampshire, Reino Unido) durante unos 10 segundos. Se comparó la tira de papel medidor con el testigo de la caja y se registró este dato como pH inicial. Luego, se colocó 15 ml del enjuague en un vasito desechable para que el paciente realizara un enjuague de 60 segundos. Después de esperar 5 y 20 minutos, se obtuvo la segunda y tercera medición, respectivamente, siguiendo los mismos pasos que para la primera medición (figura 1). Para todas las mediciones se recolectó saliva con una cuchara nueva. El paciente no comió, bebió ni se enjuagó la boca entre la primera y tercera medición. Los procedimientos realizados se esquematizan en la figura 1.
Los datos fueron recolectados de forma independiente por dos observadores calibrados en planillas electrónicas. Con el propósito de analizar la calidad de los datos recolectados, el acuerdo interobservador fue determinado por medio del coeficiente de correlación intraclase (CCI). Si hubo diferencias entre observaciones se decidió por consenso. Los datos consensuados fueron utilizados para el análisis estadístico.
Las variables independientes fueron el tipo de colutorio (factor entre-sujetos), medido en una escala nominal con 2 categorías (solución de S. rebaudiana B. y Listerine), y el momento de medición (factor intra-sujetos), también medido en una escala nominal y con 3 categorías (inicial, 5 min y 20 min). La variable dependiente fue el valor de pH, medido en una escala continua. Los datos fueron analizados mediante el ANOVA mixto. Todos los análisis estadísticos y cálculos de medidas de resumen (media y desviación estándar) fueron realizados con el paquete estadístico R (Core Team 2019 versión 3.5), fijándose el nivel de significación en 0,05. La hipótesis nula fue que no hay diferencia entre los cambios en el pH salival en pacientes portadores de aparatología fija después del enjuague con una solución de S. rebaudiana B. y un enjuague comercial de aceites esenciales.
El presente estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción (Código: P002-2019). Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.
Resultados
Participaron 32 sujetos, de los cuales 17 (53,1 %) eran del sexo femenino. La edad promedio de los participantes fue 22,2 años (desviación estándar = 4,8). El acuerdo inter-observador fue alto (CCI = 0,94). Los valores pH medio y sus desviaciones estándar correspondientes según el momento de medición se exponen en la tabla 1.
Tabla 1 Valor pH medio y desviación estándar según tipo de enjuague y momento de medición
| Momento de medición | Tipo de enjuague | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Solución de aceites esenciales | |||||
| Media | DE | Media | DE | ||
| Inicial | 6,61 | 0,76 | 6,52 | 0,69 | 0,72 |
| 5 min | 7,61 | 0,66 | 7,77 | 0,34 | 0,40 |
| 20 min | 7,72 | 0,43 | 6,82 | 0,62 | < 0,001 |
S. rebaudiana B: diferencias entre inicial y 5 min (p = 0,0002); inicial y 20 min (p < 0,001); 5 min y 20 min (p = 0,884).
Aceites esenciales: diferencias entre inicial y 5 min (p < 0,001); inicial y 20 min (p = 0,27); entre 5 min y 20 min (p < 0,001).
DE: Desviación estándar.
Se encontró una interacción estadísticamente significativa (p < 0,05; η2 = 0,127) entre el tipo de enjuague bucal y el momento de medición del pH. No hubo diferencias entre ambos enjuagues bucales en cuanto al valor pH medio al inicio (p = 0,718) y a los 5 min (p = 0,402). Sin embargo, a los 20 min, el valor pH medio del grupo tratamiento fue significativamente superior al del control (p < 0,001). En cuanto a las comparaciones intra-sujetos en el grupo de la solución de S. rebaudiana B., el ANOVA de mediciones repetidas encontró diferencias significativas entre tiempo inicial y 5 min (p = 0,0002), y entre tiempo inicial y 20 min (p < 0,001), pero no hubo diferencias entre 5 min y 20 min (p = 0,884). En cambio, en el grupo de la solución de aceites esenciales se encontraron diferencias entre inicial y 5 min (p < 0,001) y entre 5 min y 20 min (p < 0,001), pero no entre inicial y 20 min (p = 0,27) (tabla 1).
La medición basal reveló niveles de pH salival ácido (pH < 7) en ambos grupos. En la primera medición posenjuague (5 min) se observó un aumento en el pH salival en ambos grupos. En la segunda medición posenjuague (20 min) se observaron diferencias en ambos grupos: el pH salival del grupo Stevia seguía básico (pH > 7), pero el pH salival del grupo de la solución de aceites esenciales se tornó ácido nuevamente (figura 2).
Discusión
En el presente estudio se identificaron cambios en el pH salival de pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija después del enjuague con una solución de S. rebaudiana B. al 2 % y un enjuague comercial de aceites esenciales. Se observó que para ambos enjuagues bucales hubo un aumento en el pH a los 5 min. Sin embargo, el pH salival medio de los pacientes que usaron la solución de aceites esenciales disminuyó después de 20 min, mientras que el pH salival medio de los pacientes que usaron la solución de S. rebaudiana B no varió significativamente (tabla 1). Estas observaciones coinciden con lo reportado por un estudio reciente,16 en donde se evaluó los efectos sobre el pH de la placa de una solución acuosa del 0,2 % del extracto de hoja de Stevia y una solución preparada con un producto comercial de Stevia al 1 %, en comparación con una solución al 10 % de sacarosa en adultos jóvenes sin aparatología ortodóncica fija. Hubo una reducción en el pH medio de la placa después de enjuagar con una solución de sacarosa del 10 %, mientras que el pH de la placa mantuvo sus valores por 30 min después del enjuague con el extracto de hoja de Stevia y las soluciones de productos de Stevia. Similarmente, Brambilla y otros15 estudiaron el efecto de los dos extractos principales de Stevia, esteviósido y rebaudiósido A, sobre el pH de la placa bacteriana y reportaron que ambos compuestos aumentaron el pH hasta 30 min después del enjuague, volviendo a los valores basales a los 60 min. El mecanismo de acción sugerido fue la inhibición del metabolismo acidogénico de las bacterias de la placa supragingival.
Además del bajo potencial acidogénico, la Stevia tiene dos otros mecanismos anticariogénicos: efecto antibacteriano sobre microorganismos asociados a la caries y efecto antiplaca.17Usha y otros10 demostraron el efecto de la Stevia sobre los microorganismos presentes en la saliva y formadores de placa. S. rebaudiana B. extraída de las hojas y con una concentración al 0,5 % y utilizada en forma de enjuague bucal mejoró el pH y la capacidad tampón de la saliva en pacientes con alto riesgo de caries después de 8 días de uso. También se observó un descenso en microorganismos cariogénicos presentes en la saliva.10 Por otro lado, Razak y otros18 observaron una inhibición en la formación de la matriz extracelular de la placa bacteriana 3 horas luego del uso de Stevia en forma de goma de mascar. A las 24 horas la placa bacteriana tenía una masa 42 % menor en comparación con el uso de sacarosa. Esto podría explicarse por el hecho de que la S. rebaudiana B. no es fermentable y, por tanto, no es metabolizado por los microorganismos presentes en la boca.
La interpretación subjetiva de las tiras de papel medidor de pH es una limitación del presente estudio. Varios factores pueden afectar la lectura de las tiras de papel; entre ellos se encuentran la deficiencia para reconocer los colores (Ej. daltonismo), una iluminación inadecuada y las características de las propias tiras de papel. Sin embargo, la evaluación de los papeles medidor del pH se realizó en las mismas condiciones de luz y el nivel de acuerdo interobservador logrado fue muy alto (CCI = 0,94). Además, Metheny y otros19 han demostrado que las tiras de papel medidor del pH tienen valores predictivos positivos y negativos muy altos, cuando el pH medido se acerca a los valores neutros, como los medidos en el presente estudio.
Al ser un elemento extraño a la cavidad bucal, la aparatología ortodóncica produce cambios en el medio bucal, alterando el flujo salival, haciéndolo más viscoso y variando el pH salival. La velocidad de la tasa del flujo salival depende de cada zona, pues se realiza con mayor rapidez en zonas de drenaje y más lentamente en las zonas retentivas creadas por la aparatología. El mantenimiento de la higiene oral es más complicado especialmente cerca del margen gingival, en el área interproximal y alrededor de los brackets y las bandas, donde se presenta mayor descalcificación del esmalte e inflamación.20,21 Esto predispone al desarrollo de lesiones de mancha blanca,22 gingivitis hiperplásica crónica11 y lesiones cariosas en comparación con pacientes no portadores de aparatología fija.25 Por tanto, las medidas de prevención y mantenimiento de la higiene oral deben reforzarse en estos pacientes.
Los resultados observados coinciden con los estudios previos10,15,16,23 en que la Stevia rebaudiana B. aumenta el pH salival de forma transitoria después del enjuague. Las diferencias en cuanto a duración de los efectos pueden deberse a las diversas metodologías empleadas. Algunos autores10,16,23 prepararon infusiones de hojas de Stevia sin cuantificar su concentración. Otros prepararon la solución con una concentración de 0,1 %, utilizando compuestos purificados.15 En el presente estudio se utilizaron cristales de Stevia con una pureza del 97 % para preparar una solución al 2 %. Las diferentes formas de preparación quizás influyan en las propiedades de los enjuagues. El valor pH de la solución de S. rebaudiana B. utilizada en el presente estudio fue 4,6. Sin embargo, ningún estudio reportó el valor de pH de las soluciones de S. rebaudiana B. utilizadas. En cambio, los valores de pH del enjuague de aceites esenciales encontrados en el presente estudio fueron similares a los valores reportados por Bellardinelli y otros.24
El aumento del pH, alcanzando valores alcalinos a los 5 min en ambos grupos de pacientes (tabla 1), pudo deberse al sabor fuerte de los enjuagues utilizados que estimuló el flujo salival. No obstante, a los 20 min el grupo de la solución de aceites esenciales volvió a los valores iniciales quizás influenciado por la aparatología ortodóncica. Belardinelli y otros24 compararon una solución de aceites esenciales con un enjuague a base de clorhexidina en sujetos sin aparatología ortodóncica fija y observaron un efecto más prolongado en el mantenimiento del pH luego del enjuague; luego de 35 min el pH medio retornó a su valor basal independientemente del enjuague evaluado. Cabe resaltar las diferencias metodológicas con respecto al presente estudio que pueden explicar los diferentes resultados; los pacientes no poseían aparatología fija, y el enjuague fue realizado después del cepillado.
Dehghan y otros8 reportaron que la utilización de enjuagues bucales, luego de un enjuague con 20 ml de jugo de naranja con 3,9 de pH, puede neutralizar el pH salival y reducir el tiempo de exposición del esmalte al ambiente ácido. Esto permitiría que la saliva module la severidad de la erosión y disminuya el tiempo de recuperación para alcanzar el pH basal. Los mismos autores reportaron que inmediatamente después del enjuague bucal se produce un aumento del pH que gradualmente vuelve al valor basal a los 15 min. En el presente estudio, que no utilizó un ataque ácido, se observó que a los 20 min el pH ya había vuelto a su valor inicial después del enjuague con una solución de aceites esenciales.
No se encontraron artículos sobre el efecto de enjuagues de S. rebaudiana B. en pacientes con aparatología ortodóncica fija. No obstante, los resultados reportados por el presente estudio ofrecen indicios sobre el potencial beneficio anticariogénico de este enjuague sobre los pacientes de la muestra. Sin embargo, son necesarios estudios clínicos longitudinales para conocer el efecto a largo plazo.
Conclusiones
En pacientes portadores de aparatología fija se observaron cambios considerables tras la utilización de enjuagues de S. rebaudiana B. al 2 % y aceites esenciales en los primeros momentos de la aplicación. También se pudo comprobar que con el primer enjuague el pH se mantuvo elevado durante mayor tiempo.
