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Introducción
La artritis psoriásica (APs) pertenece al grupo de las espondiloartropatías. En los últimos años se utiliza el término de espondiloartritis porque resalta el carácter inflamatorio de estas enfermedades, por compartir características inmunogenéticas, clínicas y radiológicas comunes. Los hallazgos clínicos incluyen presencia de artropatía periférica, axial, entesitis, dactilitis, además manifestaciones extraarticulares.1
Es más común en personas de raza blanca, aunque afecta por igual a los dos géneros (relación 1:1) y la edad de manifestación más frecuente es entre 35 y 55 años. En el hombre predomina el daño axial y en la mujer la afección articular periférica. La frecuencia de artritis en pacientes con psoriasis es variable en diferentes estudios con tasas que se sitúan entre 6 al 42 % con una incidencia de 3,4 a 8 casos por 100,000 personas por año.2
En los últimos años diversas investigaciones han demostrado que la presencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) agrava el pronóstico de los pacientes con APs, que provoca mayor impacto en la discapacidad y un incremento del riesgo de la morbimortalidad.3 Los FRCV influyen en la evolución de la enfermedad por lo que se impone un manejo integral del paciente y el control adecuado del proceso inflamatorio que contribuirá a la disminución de la actividad y la gravedad de la enfermedad.
En la actualidad se estima que la psoriasis (Ps) y la APs son factores de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria y de infarto agudo de miocardio.4) Además, existe un mayor riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica e ICC.5
La estimación del riesgo cardiovascular con los puntajes tradicionales tiene grandes limitaciones en estos pacientes, ya que dichas herramientas predictivas no fueron desarrolladas en pacientes con Ps, ya que se tiende a subestimar el riesgo cardiovascular.6
Se realizó el presente estudio con el objetivo de determinar la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con APs, el score de riesgo de Framingham y su relación con la aterosclerosis carotídea subclínica.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en 89 pacientes con diagnóstico de APs según los criterios de clasificación de la APs (CASPAR),7) entre 30 y 74 años, atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, durante el período comprendido de enero de 2021 hasta abril de 2022. Se excluyeron pacientes embarazadas o en período de lactancia, aquellos con deficiencias de sus capacidades mentales que limitaron su capacidad de respuesta al interrogatorio y pacientes con otras enfermedades autoinmunes.
Se incluyeron variables demográficas como: (edad, sexo, color de la piel); clínicas (tabaquismo, presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), hipertensión arterial (HTA); diabetes (DM), índice de masa corporal, dislipidemia, score de riesgo de Framingham); bioquímicas (glucemia, colesterol total, triglicéridos); características de la enfermedad (tiempo de evolución de la enfermedad, actividad inflamatoria de la enfermedad por índice: índice de actividad de la espondilitis anquilosante de Bath (BASDAI)7 y puntuación de la actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante (ASDAS)7 y patrón articular); marcadores inflamatorios (eritrosedimentación) y presencia de aterosclerosis carotídea subclínica, que fue considerada la variable principal o de respuesta.
La aterosclerosis subclínica carotídea se determinó por ultrasonido doppler carotídeo, mediante un equipo Aloka 5 500, se utilizó un transductor de 7,5 MHz con el paciente en decúbito supino, dejando la posición sentada para aquellos que por alguna causa no lo toleraron.
El estudio fue realizado en todos los casos por el mismo especialista en imagenología. Se realizaron cortes longitudinales y transversales en modo B a todo lo largo de ambos ejes carotideos, y se midió el complejo íntimo media a nivel de la pared posterior del 1/3 medio de ambas carótidas comunes, desde el borde posterior de la capa media (muscular, observada como una banda hipo ecoica) hasta la íntima (observada como una línea ecogénica más intensa en el vaso), se consideró como valores normales hasta 1 mm.8
Los percentiles carotideos de la arteria carótida común derecha e izquierda fueron determinados de acuerdo con la edad, sexo y raza del paciente, según los datos brindados por el Bogalusa Heart Study9) y el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)10) Al existir discrepancia entre los percentiles encontrados para ambas arterias carótidas, se adjudicó al paciente el percentil de mayor valor.
Las variables cualitativas se agruparon en números absolutos y porcientos y las cuantitativas en media y desviación estándar. La normalidad de los datos cuantitativos fue establecida mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov según el número de casos. Para comparar los valores cuantitativos de los grupos se ejecutó la prueba de ANOVA y para comparar medias se utilizó el test de Tukey donde se determinó la diferencia estadística con un valor de p < 0,05. La relación entre los tipos de aterosclerosis subclínica y las diferentes variables cualitativas nominales u ordinales fueron realizadas mediante la prueba de Ji al cuadrado (x2) con un valor de significancia del 5 %. Se aplicó la prueba de estimación de riesgo para determinar la magnitud de la asociación.
Se aplicaron los principios que declara la Declaración de Helsinki del año 2013,11 para el desarrollo de investigaciones en los seres humanos. El trabajo se llevó a cabo bajo la autorización del Comité Científico y la Comisión de Ética de la investigación. Se tomó por escrito el consentimiento informado de cada paciente.
Resultados
Se incluyeron 89 pacientes con diagnóstico de APs, donde predominó el sexo femenino y el color de piel blanca, se observa que la APs se incrementó con la edad y con el tiempo de evolución de la enfermedad. El patrón articular que mayor frecuencia se observó fue el periférico (tabla 1).
Los FRCV más frecuentes fueron la dislipidemia (61,8 %), la obesidad (59,6 %) y la HTA (50,6 %), por ese orden.
Se observa que el porciento de obesos (7,1 % a 38,5 % a 73,5 %), diabéticos (14,3 % a 11,5 % a 46,9 %) e hipertensos (28,6 % a 50,0 % a 73,5 %) aumentó de manera proporcional y significativa con el acrecentamiento de la actividad de la enfermedad de inactivo a moderado a alto, según el ASDAS. Por otro lado, en el grupo de pacientes con BASDAI positivo se encontró un porciento mayor de hipertensos (70,5 % frente a 35,7 %) y obesos (57,4 % frente a 35,7 %) respecto a los que tenían un BASDAI negativo (tabla 2).
Tabla 2 - Relación de la actividad inflamatoria de la enfermedad según ASDAS y BASDAI con los factores de riesgo cardiovascular
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n = 26 |
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|---|---|---|---|---|
| Tabaquismo | 5 (35,7 %) | 6 (23,1 %) | 14 (28,6 %) | 0,694 |
| Hipertensión arterial | 4 (28,6 %) | 13 (50,0 %) | 36 (73,5 %) | 0,005 |
| Dislipidemia | 10 (71,4 %) | 15 (57,7 %) | 30 (61,2 %) | 0,690 |
| Obesidad | 1 (7,1 %) | 10 (38,5 %) | 34 (69,4 %) | < 0,001 |
| Diabetes | 2 (14,3 %) | 3 (11,5 %) | 23 (46,9 %) | 0,002 |
| BASDAI |
Odds ratio IC 95 % |
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| Positivo n = 61 | Negativo n = 28 | |||
| Tabaquismo | 15 (24,6 %) | 10 (35,7 %) | 0,84 (0,59 - 1,19) | 0,202 |
| Hipertensión arterial | 43 (70,5 %) | 10 (35,7 %) | 1,62 (1,14 - 2,31) | 0,002 |
| Dislipidemia | 38 (62,3 %) | 17 (60,7%) | 1,02 (0,76 - 1,37) | 0,534 |
| Obesidad | 35 (57,4 %) | 10 (35,7 %) | 1,32 (0,98 - 1,76) | 0,047 |
| Diabetes | 25 (41,0 %) | 3 (10,7 %) | 1,51 (1,18 - 1,93) | 0,003 |
El 39,3 % de los pacientes tenía un percentil carotídeo aumentado y el 27,0 % placa carotídea. Se observa que dentro de los factores de riesgo el tabaquismo, la HTA y la DM evidenciaron ser más frecuentes en los pacientes con percentil carotideo aumentado, y de ellos se identificó asociación estadísticamente significativa solo con la DM (tabla 3).
Tabla 3 -. Relación de los factores de riesgo cardiovascular con la presencia o no de un percentil carotídeo aumentado
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|---|---|---|---|---|
| Tabaquismo | 12 (34,3 %) | 13 (24,1 %) | 1,34 (0,79-2,25) | 0,210 |
| Hipertensión arterial | 23 (65,7 %) | 30 (55,6 %) | 1,30 (0,74-2,27) | 0,232 |
| Dislipidemia | 22 (62,9 %) | 33 (61,1 %) | 1,05 (0,61-1,79) | 0,524 |
| Obesidad | 18 (51,4 %) | 27 (50,0 %) | 1,04 (0,62-1,74) | 0,534 |
| Diabetes | 16 (45,7 %) | 12 (22,2 %) | 1,84 (1,12-3,00) | 0,018 |
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| Tabaquismo | 12 (50,0 %) | 13 (20,0 %) | 2,56 (1,93-4,22) | 0,007 |
| Hipertensión arterial | 15 (62,5 %) | 30 (58,5 %) | 1,13 (0,56-2,30) | 0,463 |
| Dislipidemia | 22 (91,7 %) | 33 (50,8 %) | 6,80 (1,71-27,11) | < 0,001 |
| Obesidad | 11 (45,8 %) | 34 (52,3 %) | 0,83 (0,42-1,65) | 0,381 |
| Diabetes | 8 (33,3 %) | 20 (30,8 %) | 1,09 (0,53-2,24) | 0,504 |
Se muestra que en el grupo de pacientes con percentil carotídeo aumentado se encontró un porciento mayor de pacientes clasificados como alto riesgo cardiovascular por la escala de Framingham respecto a los pacientes con percentil carotídeo normal (40,0 % frente a 16,7 %). No obstante, se observó que en el grupo con GIMC aumentado, el score de riesgo de Framingham clasificó un 25,7 % como riesgo cardiovascular bajo. De igual manera, en el grupo de pacientes con placa carotídea se encontró un porciento mayor de pacientes clasificados como alto riesgo cardiovascular por la escala de Framingham respecto a los pacientes que no tenían placa (54,2 % frente a 15,4 %). Se observó que, en el grupo con placa carotídea, el score de riesgo de Framingham clasificó con un 12,5 % como riesgo cardiovascular bajo (tabla 4).
Tabla 4. - Relación del score de riesgo de Framingham con el aumento del GIMC
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|---|---|---|---|
| Bajo | 9 (25,7 %) | 29 (53,7 %) | 0,014 |
| Moderado | 12 (34,3 %) | 16 (29,6 %) | |
| Alto | 14 (40,0 %) | 9 (16,7 %) | |
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No |
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| Bajo | 3 (12,5 %) | 35 (53,8 %) | < 0,001 |
| Moderado | 8 (33,3 %) | 20 (30,8 %) | |
| Alto | 13 (54,2 %) | 10 (15,4 %) | |
Discusión
Los estudios han encontrado que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (obesidad, hipertensión, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, tabaquismo) están relacionados con la APs, y también muestran que la APs está relacionada con un mayor riesgo de ECV.12 Un amplio informe de estudio realizado en 2017 mostró que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales de los pacientes con APs son más altos que los de la artritis reumatoide y la psoriasis por separado.13) De hecho, en el presente estudio se identificó una elevada frecuencia de FRCV como la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión arterial.
En comparación con los pacientes con APs sin factores de riesgo de ECV, los pacientes con APs con más factores de riesgo de ECV muestran una mayor actividad de la enfermedad.14 Entre ellos, el factor obesidad es más importante, y se ha demostrado que promueve la producción de IL-17 en el tejido adiposo y tejido periférico, y la IL-17 está involucrada en la patogenia de la obesidad y la APs.15
La APs puede producir una variedad de citocinas proinflamatorias que pueden interferir con las actividades metabólicas y afectar el tejido adiposo y la distribución de lípidos. Esto puede provocar diabetes tipo 2, síndrome metabólico, hiperlipidemia, hipertensión y obesidad, por lo que tiene un profundo impacto en el tratamiento de los pacientes con APs.16
En el presente trabajo la obesidad mostró una relación muy significativa de elevada actividad de la enfermedad, tanto por el índice ASDAS como por el BASDAI.
Después de la evaluación de la ecografía carotídea, los pacientes con APs se reclasifican con mayor frecuencia en una categoría de riesgo de puntuación muy alta que el grupo de control, lo que se explica de forma independiente por la actividad de la enfermedad. Las placas mixtas contienen aterosclerosis fibrosa de capa delgada, que ayuda a la APs con ECV a un mal pronóstico.17
Un estudio encontró que el 39 % de los pacientes con APs mostró formación de placa carotídea en el examen de ultrasonido.18 Otro metaanálisis mostró que en pacientes con APs, el espesor íntima-media de la arteria carótida común (CCA-IMT) aumentó y la dilatación mediada por el flujo sanguíneo (FMD) disminuyó.19 En este trabajo, la prevalencia de aterosclerosis carotídea fue de un 39,3 % lo que coincide con los resultados previos.
Otro de los hallazgos importantes fue que el tabaquismo y la dislipidemia en los pacientes con APs estudiados se relacionaron de manera significativa con una mayor probabilidad de placas de ateroma. De manera similar, en el estudio realizado por Ibáñez y otros20 la mayor prevalencia de la aterosclerosis carotídea y la presencia de placas de ateroma (30,2 % frente a 9,4 %) encontrada en pacientes con APs en comparación con los controles, estuvo relacionada con la elevada frecuencia de tabaquismo.
Para lograr un mejor manejo y prevención de los pacientes con APs combinada con ECV, es necesario realizar evaluaciones pertinentes de sus riesgos. En la actualidad, EULAR recomienda el uso rutinario de Framingham y score para las puntuaciones de riesgo para calcular el riesgo de eventos CVD a 10 años en pacientes con APs. Esta puntuación de riesgo puede subestimar el riesgo de ECV de los pacientes con APs, incluso después de ajustar los factores de riesgo tradicionales de los pacientes con APs.21,22
En los pacientes con APs, además de la puntuación de riesgo CV tradicional, la presencia de placa carotídea más alta pueden predecir eventos CV de forma independiente.23 Por lo que, la evaluación del riesgo de pacientes con APs combinada con ECV es importante.
En pacientes con APs se ha demostrado que hasta el 26 % de los pacientes son reclasificados como pacientes de muy alto riesgo CV debido a la presencia de placas carotideas.24 Por lo que, combinar el US carotídeo con datos clínicos y de laboratorio, así como con las escalas de riesgo CV pudieran mejorar la eficacia de la estratificación del riesgo en pacientes con artritis psoriásica.
Esto concuerda con los hallazgos obtenidos en el presente estudio, donde la probabilidad de tener un GIMC aumentado o placas de ateroma es mayor en los pacientes con riesgo cardiovascular alto según Framingham, el score clasificó un porciento importante de pacientes como riesgo cardiovascular bajo en el grupo con mayor percentil carotídeo.
Estos resultados sugieren que el score subestima el riesgo cardiovascular en pacientes con APs y justifica el empleo del ultrasonido carotideo para la estratificación de estos pacientes.
Se concluye que los pacientes con APs se caracterizaron por ser más frecuente en la medida que avanza la edad, predominó el sexo femenino y el color de piel blanca, tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 10 años y afectación articular periférica. Los principales factores de riesgo cardiovascular fueron la dislipidemia, la obesidad y la HTA. La obesidad, la DM y la HTA se relacionaron con una mayor actividad de la enfermedad. La DM, el tabaquismo y la dislipidemia se relacionaron con una mayor probabilidad de aterosclerosis carotídea subclínica en pacientes con APs. El riesgo cardiovascular de Framingham subestima la prevalencia de aterosclerosis carotidea subclínica en pacientes con APs, que es elevada.
