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Introducción
Se considera urgencia psiquiátrica infantil, al proceso que genera suficiente tensión emocional para que el niño, el adolescente o su familia, consideren difícil el control de la situación, y por ello, necesitan asistencia especializada para atenuar la sintomatología aguda.1
La prevalencia de las urgencias psiquiátricas se encuentra en ascenso.1,2,3,4) El propósito del psiquiatra infantil consiste en tomar la decisión terapéutica adecuada, detectar el riesgo de auto- o heteroagresividad, y la conveniencia o no de un ingreso psiquiátrico.1
Los motivos de consulta se alistaron en la categoría de múltiples. Existe un grupo de trastornos psiquiátricos que pueden necesitar atención en urgencia, entre los que se encuentran: trastornos del comportamiento, trastornos de ansiedad, como la crisis de angustia, la agitación psicomotriz, y síntomas de alguna perturbación, como, por ejemplo, la esquizofrenia, entre otros. Todas ellas como exacerbación de un cuadro ya diagnosticado o como debut.
Hay que conocer cómo proceder ante un intento de suicidio por las implicaciones que conlleva sobre la vida del paciente, la familia y la sociedad misma. El consumo de sustancias tóxicas, de manera aislada, o en un cuadro de patología dual.(consumo de drogas acompañando a un trastorno psiquiátrico), también resultó motivo frecuente de consulta.3
La prevalencia de las urgencias psiquiátricas mostró una distribución diferenciada por sexos.5,6 Los trastornos de la conducta y el uso de sustancias reveló una asociación significativa entre varones,5,6,7 mientras que las acciones autolesivas y los trastornos en el comportamiento alimentario resultaron más frecuentes en las mujeres.6,8,9
El trastorno depresivo, mayor en prepúberes, mantuvo una prevalencia aproximada de 2 %, sin diferencias entre los sexos; sin embargo, en adolescentes la prevalencia, de 4 a 8 %, fue más frecuente en mujeres (2:1).10
En la población pediátrica, el suicidio se presentó de forma prevalente con la edad, y alcanzó un pico entre los 19 y los 23 años. En Cuba, las lesiones autoinfligidas, intencionalmente, ocuparon la tercera causa de muerte para el grupo de 10-19 años,9) y aunque la tendencia de la mortalidad por esta causa condujo hacia su disminución, (11,12 el intento suicida en adolescentes aumentó.
Son pocas las investigaciones que describen las características de las urgencias psiquiátricas infantiles, y menos aún las realizadas en Cuba. En la literatura nacional, hasta el momento de realización de esta investigación, solo se encuentran tres trabajos publicados.11,12,13
En la actualidad, se desconoce el comportamiento de esta problemática, en la que hay, al parecer, un cambio relativo en la frecuencia de consultas, motivos de consultas, y diagnósticos presuntivos, durante su evaluación en urgencias.
El Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” es el único, en La Habana, que cuenta con servicio de psiquiatría pediátrica con hospitalización total, y de atención a las urgencias psiquiátricas, las 24 horas del día, para niños y adolescentes de toda la capital, de las provincias cercanas Mayabeque y Artemisa, y del Municipio Especial Isla de la Juventud. Se hace necesario, por estas razones, actualizar la información sobre este problema de salud, para conocerlo mejor, y abordarlo con mayor eficacia.
El objetivo de este trabajo fue describir los eventos psiquiátricos y la conducta seguida, en el momento de su evaluación, en los pacientes atendidos en consulta de urgencia.
Métodos
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, de los pacientes valorados como urgencias psiquiátricas, en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, entre enero y abril de 2019.
Del universo de 43 633 pacientes atendidos en el cuerpo de guardia del mencionado hospital, se seleccionaron aquellos que se valoraron como urgencias psiquiátricas (único criterio de inclusión), por lo que la población (N) quedó constituida por 346 pacientes, menores de 19 años, y de ambos sexos. Seis pacientes o sus tutores, no dieron su consentimiento para participar en la investigación, por lo que la muestra se redujo a 340.
En la realización del estudio, participaron todos los médicos psiquiatras (residentes y especialistas de psiquiatría infantil) del Servicio de Psiquiatría del Hospital “Juan Manuel Márquez” y de otros servicios de psiquiatría infantil de la ciudad, todos cubrieron la atención a la urgencia médica psiquiátrica, las 24 horas del día, todos los días.
Para la recogida de la información se utilizó una planilla de recolección de datos acompañada de su instructivo (anexos 1 y 2). Este instrumento se utilizó en investigaciones anteriores con buenos resultados, por lo cual se consideró que es consistente para los fines que fue creado. Para evaluar la pertinencia de la urgencia se utilizaron los criterios de profesores y especialistas en psiquiatría 5,14,15,16
Las variables que se tomaron en cuenta:
Edad en años cumplidos.
Sexo.
Tipo de enseñanza.
Provincia de procedencia.
Motivo de consulta.
Presencia de antecedentes patológicos personales y familiares de trastornos psiquiátricos.
Diagnósticos presuntivos de los pacientes que consultaron como urgencias según CIE-10 (un paciente puede tener más de un diagnóstico).
Conducta seguida por el médico ante la urgencia.
Uso o no de psicofármacos en el momento de su evaluación en cuerpo de guardia.
Ambiente sociofamiliar problemático. A los efectos de este trabajo, el concepto de esta variable, se refiere a aquellas familias en las cuales los problemas de comportamiento, de uno o más de sus integrantes, repercuten negativamente en la vida de los pacientes, y se constituyen en eventos potencialmente psicopatogénicos.
Para el procesamiento y análisis de la información, se elaboró una matriz de datos en Microsoft Excel 2016. Los datos se procesaron con el software para análisis estadístico SPSS, versión 21. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de frecuencias observadas y esperadas de una variable, se empleó la prueba binomial y la Ji- cuadrada según número de categorías con una probabilidad de 0,5 %.
El estudio contó con la aprobación del comité de ética para la investigación y del consejo científico (CC) del mencionado hospital.
Resultados
Las urgencias psiquiátricas infantiles representaron 0,8 % del total de las atendidas en el hospital, en el periodo de realización de la investigación, y 2,8 % de las urgencias propiamente pediátricas.
El 53,8 % de los pacientes se encontraban entre 15 y 18 años, 60,3 % cursaba la enseñanza secundaria y media, y no hubo diferencias significativas entre sexos (tabla 1).
Tabla 1 Pacientes según variables sociodemográficas
| Variables sociodemográficas | No. (%) | Significación | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | -10 | 55 (16,2) | 0,000* |
| 10-14 | 102 (30) | ||
| 15-19 | 183 (53,8) | ||
| Sexo | Masculino | 151 (50,3) | 0,957 |
| Femenino | 169 (49,7) | ||
| Tipo de enseñanza | Circulo infantil | 8 (2,4) | 0,000* |
| Primaria | 52 (15,3) | ||
| Secundaria | 84 (24,7) | ||
| Preuniversitario/TM | 121 (35,6) | ||
| Universitaria | 4 (1,2) | ||
| EFI | 6 (1,8) | ||
| Desvinculados | 19 (5,6) | ||
| Educación especial | 45 (13,5) | ||
| Provincia de procedencia | La Habana | 276 (81,2) | 0,000* |
| Otras | 64 (18,8) | ||
Leyenda: N = 340; TM: técnico medio; EFI: escuela de formación integral.
*Prueba de Ji-cuadrada.
En la mayoría de los pacientes existió el antecedente de trastornos psiquiátricos (61,2 %), no así en sus familiares, aunque en este medio sociofamiliar se producían situaciones conflictivas en el 40,3 % de las familias estudiadas (tabla 2).
Tabla 2 Pacientes según presencia de antecedentes psiquiátricos personales, familiares y ambiente sociofamiliar
| Variable | No. (%) | Significación | |
|---|---|---|---|
| APP | Sí presenta | 208 (61,2) | 0,000* |
| No presenta | 132 (31,8) | ||
| APF | Sí presenta | 137 (40,3) | 0,000* |
| No presenta | 203 (59,7) | ||
| Ambiente familiar problemático | Sí presenta | 137 (40,3) | 0,000* |
| No presenta | 203 (59,7) | ||
Leyenda: N = 340; *Prueba binomial.
La conducta suicida resultó el motivo más frecuente de consulta, 26,5 % del total, y apareció también el consumo de sustancias psicoactivas en 26 (7,6 %) pacientes. Este último no fue el motivo más frecuente, pero llamó la atención (tabla 3).
Tabla 3 Pacientes según motivos de consulta de urgencia
| Motivo de consulta* | No. (%) |
|---|---|
| Conducta suicida | 90 (26,5) |
| Agresividad | 66 (19,4) |
| Ansiedad | 43 (12,6) |
| Tristeza | 29 (8,5) |
| Agitación | 28 (8,2) |
| Consumo de sustancias psicoactivas | 26 (7,6) |
| Otros | 58 (17,5) |
Leyenda: *puede ser más de uno.
En los pacientes evaluados por el psiquiatra de asistencia en el cuerpo de guardia, predominaron, como diagnósticos presuntivos, los trastornos del comportamiento, que es una categoría muy general, pero que ocupó el primer lugar en frecuencia, seguidos del mal manejo familiar y la conducta suicida, esta última en más de la cuarta parte de los pacientes. Los trastornos relacionados con adicción a sustancias aumentaron en cuatro pacientes (tomando en cuenta los 26 incluidos en el motivo de consulta) y representaron 8,8 % del total. Entre los 30 pacientes con trastorno por adicción, 11 recibieron el diagnóstico de patología dual (trastornos del comportamiento, trastornos afectivos y trastornos. incipientes de la personalidad). Veinte y cuatro pacientes se diagnosticaron con trastornos psicóticos (tabla 4).
Tabla 4 Diagnóstico presuntivos de las urgencias en el momento de la evaluación*
| Diagnósticos presuntivos* | No. (%) |
|---|---|
| Trastornos del comportamiento | 111 (32,6) |
| Mal manejo familiar | 108 (31,8) |
| Conducta suicida | 97 (28,5) |
| Trastornos afectivos | 55 (16,2) |
| Discapacidad intelectual | 43 (12,6) |
| Trastorno de ansiedad | 30 (8,8) |
| Trastorno por adicción | 30 (8,8) |
| Trastornos reactivos | 26 (7,6) |
| Trastornos psicóticos | 24 (7,1) |
| Otros trastornos | 186 (54,7) |
Leyenda: *puede ser más de uno.
Ingresaron en sala 25,2 % de los pacientes, pero la mayoría (54,8 %) se derivó, para la continuidad del tratamiento, hacia el primer nivel de atención, y para la consulta externa del hospital local correspondiente.
El 60,6 % de los pacientes usó psicofármacos en el momento de su evaluación de urgencia (tabla 5).
Tabla 5 Conducta seguida por el médico ante la urgencia
| Conducta seguida | No. (%) | Significación |
|---|---|---|
| Ingreso en sala | 85 (25,2) | 0,000 |
| 252 (54,8) | ||
| Derivado a APS | 252 (54,8) | 0,.000* |
| 85 (25,2) | ||
| Prescripción de fármacos | 206 (60,6) | 0,000* |
| 134 (39,4) |
Leyenda: N= 340; APS: atención primaria de salud.
*Prueba binomial.
Discusión
La frecuencia de presentación de las urgencias en este estudio coincidió con la mayoría de las informadas por otros autores.11,12,13,14,15 aunque comparadas con un estudio anterior, realizado ocho años atrás, en el Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, La Habana, en igual período que en este trabajo, se evaluaron 211 pacientes más.14
De acuerdo con las exigencias escolares, para niños y adolescentes en Cuba, se esperaba un predominio de los niveles de enseñanza de secundaria básica y preuniversitaria, pero resultó llamativo el número de desvinculados, de pacientes en la enseñanza especial y en la escuela de formación integral (EFI). En estas instituciones se evalúan y reciben atención los adolescentes con problemas de aprendizaje, frecuentemente relacionados con déficit intelectual y con graves trastornos de conducta.
Estos adolescentes, por razón de su edad, no pueden aun ser juzgados por tribunales, y deben permanecer en la institución correspondiente para su rehabilitación. La condición anterior, indiscutiblemente, se comportó como factor de riesgo o expresó la presencia de afecciones psiquiátricas en niños y adolescentes. No hubo diferencias significativas entre sexos, lo cual resultó controversial porque con frecuencia se refiere predominio del sexo masculino.13,14,15
La presencia mayoritaria de la conducta suicida, como motivo de consulta, representó un importante problema de salud porque colocó en riesgo directo la vida del paciente. Otros investigadores declararon resultados similares.3,11,12,16,17) Esta conducta suicida predominó en las hembras adolescentes, pero sin significación comparadas con los varones.11,12,13
Las disfunciones familiares, presentes en 40,3 %, también coincidió con los resultados de otros autores, que destacan el papel del grupo familiar en la formación, y en la gestación de comportamientos sanos o no en niños y adolescentes.11,16,17
El hecho de que 7,6 % de los pacientes atendidos, todos los cuales requirieron ingreso, consultaran por conductas adictivas relacionadas con el consumo de sustancias psicoactivas, resultó novedoso en esta investigación, y contrastó con el mencionado estudio, realizado hace ocho años atrás, y en el que no se identificó a ningún paciente con este comportamiento,14 ya argumentado en estudios realizados en otras latitudes.1,2,7,10,17) Este resultado debe alertar a especialistas e instituciones, en Cuba, acerca de las condiciones y calidad de las urgencias que se reciben.
Entre los diagnósticos presuntivos de las urgencias, en el momento de la evaluación, los primeros lugares en frecuencia, correspondieron a los trastornos del comportamiento, el mal manejo familiar y la conducta suicida, esta última, en más de la cuarta parte de los pacientes diagnosticados que, por demás, pueden complementarse. La condición anterior permitiría apreciar la calidad de la problemática evaluada, y el valor del ambiente sociofamiliar.
Resultó de interés la aparición del diagnóstico de trastorno adictivo en 30 de los pacientes, la mayoría varones y todos adolescentes, referido comúnmente por otros autores.17,18,19,20,21).Once de estos pacientes recibieron finalmente el diagnóstico de patología dual (trastornos del comportamiento, trastornos. afectivos y trastornos. incipientes de la personalidad). No sucedió así en investigaciones anteriores, realizadas en La Habana en 1980 en el pediátrico del Cerro,13 único centro con atención a la urgencia psiquiátrica pediátrica en la capital, y en 2011, en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”,14 en los que no se documentaron pacientes con adicciones ni mucho menos con diagnóstico tan serios como la patología dual. Este diagnóstico presuntivo al ingreso, y definitivo al alta, resultó muy preocupante y ensombrece el futuro de los pacientes.
Los motivos de consulta de las urgencias, así como los diagnósticos presuntivos realizados por el psiquiatra, durante su evaluación en cuerpo de guardia, presuponen un predominio de funcionamiento psicológico en los niveles neuróticos y psicopáticos.
En 60,6 % de los pacientes, resultó necesario el uso de psicofármacos como parte del tratamiento. Predominó la derivación hacia el primer nivel de atención para seguimiento de dicho tratamiento. Lo anterior puede ser expresión de una mejor y mayor posibilidad de atención en ese nivel y cumplir de esta manera con un precepto de la atención psiquiátrica al paciente pediátrico: mantenerlo en su entorno familiar y comunitario.20,21,22
Todos los pacientes con consumo de sustancias, riesgo suicida y un funcionamiento de nivel psicótico, se hospitalizaron. En varios estudios se advirtió el aumento de las urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes,19,20,21,22 como sucedió en este trabajo, lo cual corroboró la importancia de esta modalidad de atención en la especialidad.
El estudio tiene la limitante de su realización solo en un trimestre del año, lo que no permitió conocer el comportamiento de las variables estudiadas en otros momentos, por ejemplo, periodos de fin de curso, exámenes finales, vacaciones, festividades, y otros.
Se concluye que: predominaron en el estudio los adolescentes, masculinos, con antecedentes patológicos personales de patología psiquiátrica, procedentes de medios familiares conflictivos con diagnóstico de trastornos del comportamiento, conducta suicida, trastornos afectivos, psicosis y trastornos adictivos. Solo la cuarta parte requirió hospitalización y en la mayoría se usaron psicofármacos en el momento de su evaluación.
Se recomienda, extender el estudio a un año y profundizar en el consumo de sustancias psicoactivas como urgencia psiquiátrica. Puede resultar interesante, especialmente para el trabajo de prevención, explorar las particularidades del medio familiar de los niños y adolescentes que acuden al servicio de urgencias psiquiátricas.
