Centro de Investigaciones Clínicas

Análisis del modelo de clasificación del asma bronquial según la severidad de los síntomas

Dr. Alfredo Jané Lara,1 Lic. Ana Clúa Calderín,2 Dra. Ernestina del Campo Mulet,3 Dra. María Zeidy Lambertt Maresma,4 Dra. Juana M. Rodríguez Cutting,5 Dra. Tania Bravo Acosta6 y Dr. Manuel Sarduy Paneque3

Resumen

Se clasificó la severidad del asma bronquial en 100 pacientes adultos de uno y otro sexos de las ciudades de La Habana, Santiago de Cuba y Baracoa por médicos de diferentes especialidades enlazados por la red cubana de salud Infomed en una Lista de Discusión de correo electrónico creada para este propósito (ASMA-L). Para la clasificación del asma bronquial según los criterios del II Panel de Expertos de 1997, se utilizó la encuesta del Hospital Virtual de Iowa, que fue tomada de su sitio en Internet. Se realizó una valoración matemática de las respuestas al cuestionario. Se hizo un análisis crítico de los resultados del cuestionario de Iowa que se compararon con los resultados reales de los pacientes con diferentes valores predictivos de flujo pico espirador (PEF), y se reclasificaron posteriormente. La clasificación final en este estudio estuvo dada fundamentalmente por los valores de PEF (pregunta 4), y en menor medida por los síntomas nocturnos (pregunta 3). Entre ambas determinaron la clasificación del 95 % de los casos, por lo que resultó poco significativo el valor de las preguntas 1 y 2. De acuerdo con estos resultados, se consideró que la forma que está instrumentado actualmente el esquema para llegar a una clasificación individual de la severidad de los síntomas del asma según "Iniciativa Global para Manejo y Prevención del Asma", es inexacta y susceptible a errores. Se recomienda que debe reanalizarse el esquema de preguntas, especialmente para las relacionadas con los síntomas diurnos y la actividad física.

Palabras clave: Asma crónica, clasificación, severidad de los síntomas.

El asma es una enfermedad compleja de alta morbilidad a nivel mundial y responsable de gastos sanitarios y pérdidas económicas enormes. Poder contar con un instrumento que le facilite al médico que atiende al paciente asmático la clasificación de la severidad de sus síntomas y por ende, la imposición del tratamiento más adecuado según el caso, es una aspiración del Sistema Nacional de Salud cubano, que atiende por el sistema del médico y enfermera de la familia al 99,1 % de su población. Estos brindan sus servicios a alrededor de 120 familias y desempeñan una importantísima función en el control, educación y tratamiento del paciente asmático. Dicho instrumento debe ser sencillo de aplicar y capaz de producir resultados que no dependan de la interpretación individual del médico. Cabría esperar que sus resultados fueran fiables o razonablemente consistentes. Los grupos internacionales como Global Iniciative for Asthma (GINA)1 que rigen esta actividad han desarrollado un esquema de Clasificación del Asma en 4 grados (intermitente, ligero persistente, moderado persistente y severo persistente) que se basa en preguntas sobre síntomas y en medición del pico de flujo espiratorio.

Por esas razones, en este estudio se utilizó el cuestionario de preguntas propuesto por el "Virtual Hospital Classifying Chronic Asthma Severity" de Iowa2 disponible en su sitio de Internet, con el objetivo de valorarlo como instrumento en la sistematización y uniformidad de la clasificación de la severidad de los síntomas en pacientes asmáticos adultos cubanos. Además se hizo un análisis crítico del modelo propuesto, el cual se usó como base para esta investigación.

Métodos

Se estudiaron 100 pacientes asmáticos crónicos, adultos, de uno y otro sexos, no fumadores, con su enfermedad estable, sin otra afección respiratoria crónica o aguda concomitante dentro de las últimas 3 semanas previas al comienzo de la investigación. Se atendieron en la consulta externa dispensarizada, o fueron valorados en visitas de terreno. El diagnóstico de asma se basó en la exploración clínica (interrogatorio y examen físico) y en el estudio de la función pulmonar (espirometrías). Las espirometrías fueron realizadas como mínimo 1 vez al año, con espirómetro electrónico AutospiroAS-500 de fabricación japonesa, previa calibración con jeringuilla de 3 L y entrada de los datos demográficos. La espiración forzada se realizó con el paciente sentado erecto, con la nariz ocluida con pinzas; la técnica utilizada fue la espirometría forzada, 3 maniobras aceptables como mínimo y 8 como máximo cuando no hayan sido juzgadas como adecuadas con los criterios de selección de las pruebas según la American Thoracic Society.3 El criterio funcional de obstrucción de vías aéreas estuvo en relación con un FEV1/FVC menor del 80 % y su clasificación de acuerdo con la severidad de la obstrucción según valores de FEV1.

Todos los casos estudiados tenían criterio de obstrucción de vías aéreas, con toma fundamental en las pequeñas (flujos instantáneos FEF50, FEF25, FEF75, FEF25-75 menor de 60 %). Además, todos tuvieron respuesta broncodilatadora positiva significativa por mejoría de FEV1, mayor del 12 % o 200 mL en relación con el basal o de FEF25-75 en más del 45 %.

Para la aplicación del cuestionario se seleccionó a un grupo de médicos de algunas de las diferentes especialidades que tratan el asma bronquial en adultos, sosteniendo el principio de que el asma no es entidad de una especialidad en específico, sino del médico que la enfrenta a diario; participaron neumólogos, alergólogos, clínicos y médicos de la familia de 3 ciudades cubanas distantes entre sí (Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Baracoa), entre los meses de marzo a octubre de 2003. Para ello se creó una lista de discusión de correo electrónico (ASMA-L) en la red telemática de salud de Cuba Infomed (http://www.sld.cu).

Se les explicó por correo electrónico los objetivos y los propósitos de esta investigación, y se les instruyó en la forma de cómo hacer el cuestionario de preguntas previamente traducidas al idioma español, y cómo realizar la medición del pico de flujo espiratorio (PEF), así como las claves de respuestas de clasificación según lo respondido por cada paciente. El cuestionario aplicado está basado en el II Panel de Expertos de 1997 (National Asthma Education Proyect Program, NAEPP) para la tipificación de la severidad de los síntomas del asma crónica en 4 grados4 (anexo 1).

Para la ejecución de este trabajo se contó con el consentimiento previo de los pacientes, según lo establecido en la declaración de Helsinki de 1983 y sus modificaciones en 1995; a todos los casos les fue tomada la talla de pie en centímetros y descalzos, el peso en kilogramos y la edad en años. La medición del PEF se hizo ante la supervisión del médico, con el medidor de pico de flujo, marca True-Zone, con el paciente parado, llevando a cero la escala del equipo, y realizando primero, una inspiración rápida y profunda, y después de colocarse rápidamente el medidor en la boca y cerrar los labios alrededor de la boquilla del medidor de pico, realizar una espiración lo más explosiva y fuerte posible de 1 a 2 s de duración; estos pasos se repitieron como mínimo en 3 ocasiones, hasta alcanzar 2 valores que no difirieran más de 10 l/min entre sí,5 se tomó el mayor valor como referencia individual. Los valores de normalidad escogidos para el PEF fueron de las ecuaciones de normalidad de Knudson6 y en una recalificación posterior de las ecuaciones de Leiner,7 ambas reconocidas en la literatura sobre función pulmonar.8,9 La clasificación de la severidad del asma se realizó en el momento de ver al paciente, después de preguntarle según la guía del cuestionario (anexo 2), en relación con sus síntomas actuales (pregunta 1), el patrón de su enfermedad (pregunta 2), los síntomas nocturnos (pregunta 3) y la medición de PEF (pregunta 4); la duración de todo el proceso de clasificación fue de alrededor de 10 min. La evaluación final estuvo en dependencia de la máxima categoría de severidad obtenida en cualquiera de los 4 acápites.

Para la validación del instrumento se correlacionaron los resultados de las 4 preguntas que componen el cuestionario y la clasificación general final utilizando la correlación de Spearman, se exploraron las coincidencias de las preguntas dos a dos y de estas con la clasificación general utilizando tablas cruzadas. Finalmente se repitió el análisis a partir de recalificar la cuarta pregunta utilizando el valor predictivo del PEF generado a partir de las ecuaciones de Leiner y se compararon ambos resultados.

Resultados

Las características demográficas de la serie estudiada fueron las siguientes: 65 mujeres, con una edad promedio de 38 años (19-64) y 35 hombres con una edad promedio de 44 años (25-66).

Los resultados en la clasificación final de la severidad de los síntomas estuvieron determinados fundamentalmente por los valores de PEF en relación con el elemento predictivo (pregunta 4), y en menor medida por los síntomas nocturnos (pregunta 3). Entre ambos determinaron la clasificación del 95 % de los casos.

Discusión

Al utilizar las ecuaciones de normalidad para el PEF de Leiner (tablas 1 y 2) disminuyen la cantidad de pacientes evaluados de severos persistentes y en menor medida los moderados persistentes (figs. 1 y 2). Esta situación ocurre de manera similar en uno y otro sexos, aunque en el sexo masculino solo disminuyó la proporción de los severos persistentes a costa del aumento de las otras 3 categorías. Los valores PEF dejan de ser determinantes, mientras que cobra la mayor importancia los síntomas nocturnos los cuales determinan por sí solo el 78 % de las clasificaciones. Como cabría esperar, la pregunta de los síntomas nocturnos (pregunta 3) está muy correlacionada con la que se refiere a los síntomas actuales (pregunta 1) (rho 0,822), ya que ambas preguntas forman parte de los síntomas actuales. La formulación del patrón de la enfermedad (pregunta 2) resulta ambigua y de hecho solo fue determinante en la clasificación de la severidad de la enfermedad en el 2 % de los casos estudiados cuando se usaron las ecuaciones de Knudson y en el 1 % de los casos al usar las de Leiner. A pesar de que en este último caso, la correlación del resultado de esta pregunta 2 con la clasificación final es alta, esto se debe a que alguna de las otras 3 preguntas alcanzó igual valor. Las alternativas de respuesta no son excluyentes y pueden prestarse a confusión.

TABLA 1. Correlación de Spearman. PEF evaluado con ecuaciones de Knudson

	Pregunta 1	Pregunta 2	Pregunta 3	Pregunta 4	Clasificación
Pregunta 1	1.000	.704**	.822**	.574**	.708**
Pregunta 2	.704**	1.000	.683**	.527**	.667**
Pregunta 3	.822**	.683**	1.000	.562**	.755**
Pregunta 4	.574**	.527**	.562**	1.000	.806**
Clasificación	.708**	.667**	.755**	.806**	1.000

**Correlación significativa al nivel de .01 (prueba de 2 colas).

TABLA 2. Correlación de Spearman. PEF evaluado con ecuaciones de Leiner

	Pregunta 1	Pregunta 2	Pregunta 3	Pregunta 4	Clasificación
Pregunta 1	1.000	.704**	.822**	.521**	.751**
Pregunta 2	.704**	1.000	.683**	.538**	.712**
Pregunta 3	.822**	.683**	1.000	.486**	.821**
Pregunta 4	.521**	.538**	.486**	1.000	.676**
Clasificación	.751**	.712**	.821**	.676**	1.000

**Correlación significativa al nivel de .01 (prueba de 2 colas).

FIG. 1. Distribución de pacientes evaluados según clasificación final. PEF evaluados
con ecuaciones de Knudson.

FIG. 2. Distribución de pacientes evaluados según clasificación final. PEF evaluado
con ecuaciones de Leiner.

El resultado de la evaluación del cuestionario depende en gran medida de los valores normales de PEF que se empleen6,7 ya que las diferencias entre poblaciones, métodos, aparatos, técnicas, criterios de selección y métodos estadísticos, etc., para realizar las ecuaciones de normalidad, pueden ser de importancia, y de hecho lo comprueba este trabajo. Aparte de este factor, son los síntomas nocturnos (pregunta 3) los que más están influyendo en los resultados, lo que se consideró fue debido a que esta pregunta discrimina con mayor rigor al clasificar según la frecuencia de los síntomas nocturnos en intervalos de tiempo más amplios. La pregunta para evaluar el patrón de las crisis (pregunta 2) tiene poca importancia para el resultado de la clasificación final posiblemente por la ambigüedad de las categorías de respuesta que posee. De los resultados obtenidos se infiere que el cuestionario debe ser mejorado en la redacción de la pregunta sobre el patrón de las crisis (pregunta 2).

La actual Clasificación de la Severidad de los Síntomas del Asma Bronquial adolece de algunos defectos, que fueron comprobados matemáticamente y que deben ser enmendados por los autores de esta.

Se recomienda obtener mediante estudio nacional, normas cubanas para PEF y repetir la evaluación a partir de una muestra probabilística de pacientes asmáticos de mayor tamaño, mediante la utilización de los registros con que cuenta el sistema de atención del médico y enfermera de la familia y evaluar versiones modificadas del cuestionario original.

ANEXO 1. Cuestionario utilizado para el diagnóstico clínico del asma bronquial

(1) ¿Sibilancias o ruidos en el pecho recurrentes? Sí____No____
(2) ¿Falta de aire recurrente? Sí____No____
(3) ¿Apretazón en el pecho recurrente o sensación rara? Sí____No____
(4) ¿Tos nocturna frecuente o cosquilleo en la garganta? Sí____No____

Si hay un Sí en los anteriores, ver si aparece o se empeora en asociación con uno o varios de los factores siguientes:

(a) Inhalación de polvos o productos químicos. Sí____No____
(b) Animales de piel o plumas. Sí____No____
(c) Cambios de tiempo. Sí____No____
(d) Ejercicios. Sí____No____
(e) ¿Ácaros o inhalación de posibles excreciones de ácaros contenidos en el polvo casero, en colchones (cuando se acuesta), muebles tapizados, por ejemplo: damasco o terciopelo (cuando se sienta), alfombras (cuando pisa o camina) cortinas de tela, sobrecamas, sábanas y fundas? Sí____No____
(f) Menstruación. Sí____No____
(g) Hongos o mohos. Sí____No____
(h) Falta de aire tarde en la madrugada casi al levantarse entre 4:00 y 6:00 a.m. Sí____No____
(i) Pólenes. Sí____No____
(j) Humo del tabaco o madera. Sí____No____
(k) Emociones fuertes (reírse o llorar fuerte). Sí____No____
(l) Infecciones virales (gripe). Sí____No____
_______________________________________________

Examen Físico

(I) Roncos (que pueden desaparecer con la inspiración). Sí____No____
(II) Sibilantes. Sí____No____
(III) Roncos, sibilantes y subcrepitantes. Sí____No____

Un número arábigo, una letra y un número romano 90-100 % de posibilidades de ser asmático. Un # arábigo más un # romano 80-90 %. Un # arábigo y una letra 70-80 % de posibilidades de ser asmático. Comprobar con PFR o Ppovocación bronquial (metacólina) y estudio alergológico. Sí No en los números arábigos, buscar diagnótico diferencial de asma bronquial.

ANEXO 2. Cuestionario para clasificar el asma bronquial según el Virtual Hospital Iowa

Pregunta 1

¿ Cuál de los siguientes enunciados describe mejor los síntomas del paciente ?

a) Tiene síntomas 2 veces a la semana o menos.
b) Los síntomas ocurren más de 2 veces a la semana pero no diario.
c) Síntomas diarios.
d) Síntomas continuos.

Pregunta 2

¿ Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el patrón de la enfermedad de su paciente ?

e) Entre crisis asintomática con PEF normal.
f) Las crisis pueden afectar la actividad física.
g) Las crisis pueden afectar la actividad física y ocurre por lo menos 2
veces a la semana.
h) Las crisis son frecuentes.

Pregunta 3

¿ Cuál de los siguientes enunciados describe mejor los síntomas nocturnos de su paciente ?

i) Dos veces al mes o menos.
j) Más de 2 veces al mes.
k) Más de 1 vez a la semana.
l) Frecuente.

Pregunta 4

¿ Cuál de los siguientes valores de función pulmonar (PEF) tiene el paciente?

m) PEF mayor que el 80 % del predictivo?
n) PEF mayor que el 60 % pero menor que el 80 % del predictivo?
ñ) PEF menor que el 60 % del predictivo.

Summary

Analysis of the bronchial asthma classification form according to the severity of symptoms

The severity of bronchial asthma was classified in 100 adult patients of both sexes from Havana City, Santiago de Cuba and Baracoa. Physicians of different specialties connected with Infomed, the Cuban health network, in an e-mail Discussion List created for this purpose (ASTHMA-L) took part in this work. .To classify bronchial asthma according to the criteria of the II Expert Panel of 1997, it was used the survey of Iowa's Virtual Hospital, taken from its site in Internet. A mathematical assessment of the answers to the questionnaire was made. A critical analysis of the results of Iowa's questionnaire was made. They were compared to the real results of the patients with different predictive values of peak expirating flow (PEF) and they were reclassified later. The final classification in this study was given mainly by the PEF values (question 4) and to a lesser extent by the night symptoms (question 3). The classification of 95 % of the cases was determined by these 2 questions. Therefore, the value of questions 1 and 2 was little significant. According to these results, it was considered that the way the scheme to reach an individual classification of the severity of the symptoms of asthma in accordance with the "Global Initiative for Asthma Prevention and Management" is implemented at present is inaccurate and susceptible to errors. It is recommended that the scheme of questions should be reanalyzed, specially those related to the day symptoms and physical activity.

Key words: Chronic asthma, classification, severity of the symptoms.

Referencias Bibliográficas

1. NLHBI/WHO. Workshop Report: global Strategy for Asthma Management and Prevention. issued January 1995. Revised 2002. NIH Publication No. 02-3659.

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Virtual Hospital Iowa, USA. Disponible en:
http://www.vh.org/Providers/ClinGuide/AsthmaM/staging/chronic/classif.html

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5. Minimal Recommendations for Monitoring Devices. American Thoracic Society, Medical Section of the American Lung Association. Standardization of Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1111.

6. Knudson RJ. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis. 1983;127(6):725-34.

7. Leiner GC, Abramowitz S, Small MJ. Expiratory peak flow rates: Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev Respir Dis. 1963;88:644-51,.

8. Miller Albert MD. Pulmonary Function Test in Clinical and Occupational Lung Disease. New York: Ed. Grune Station, Inc: 1986. p.242.

9. Cotes JE. Lung Function. Assessment and Application in Medicine. 5 ed. Iowa: Blackwell Scientific Publications; 1993. p. 497.

Recibido : 31 de marzo de 2005. Aprobado: 2 de mayo de 2005.
Dr. Alfredo Jané Lara. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado Neumología. Profesor Asistente.
2Master en Estadísticas. Ministerio de Salud Pública (MINSAP).
3Especialista de I Grado en Neumología.
4Especialista de II Grado en Pediatría.
5Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar.
6Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructora.