INTRODUCCION
El año 2020 se ha caracterizado desde el punto de vista de la salud, por la pandemia provocada por un coronavirus que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha denominado SARS-CoV-21 y es el agente causal de la COVID-19, diagnosticada por primera vez a finales del año 2019 en China. Su extensión a otras latitudes, ha sido la fuente de noticias obligada de todos los medios y responsable directa o indirecta de la caída de la economía mundial, con consecuencia que aún no se pueden estimar.
La infección se ha caracterizado por un cortejo sintomático, poco distinguido de los de una gripe estacionaria. En gran número de pacientes su expresión clínica es poco evidente o no se manifiestan síntomas, lo cual ha contribuido a su propagación. La mayor tasa de letalidad se ha reportado en pacientes con edad avanzada o enfermedades crónicas asociadas, y se relaciona con las complicaciones.2
En Cuba, desde que se diagnosticaron los primeros casos, se estableció un protocolo de tratamiento, al cual se le han realizado cambios en el tiempo, con la introducción de nuevos fármacos de producción nacional.
El presente estudio tiene como objetivo, identificar las complicaciones en los pacientes con la COVID-19, así como su relación con la evolución y la letalidad.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en una serie de 74 pacientes, con diagnóstico confirmado de la COVID-19, quienes ingresaron en el Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”, en el periodo comprendido desde marzo hasta mayo del 2020.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas. Se incluyeron las variables edad (agrupada en: menos de 18 años, de 18 a 60 años y más de 60 años), sexo, antecedentes patológicos personales, complicaciones y estado al egreso. Se calcularon las frecuencias, porcentajes y la tasa de letalidad.
Se tuvieron en cuenta las normas éticas para el uso de material y datos humanos, establecidas en la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial.3) Se mantiene la confidencialidad con los datos de pacientes individuales y son utilizados solo para el análisis grupal.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según grupos de edades y sexo, se observa ligero predominio de los hombres con 52,6 % de los casos.
En la figura 1 se representa la relación de la aparición de complicaciones, por grupos de edades. Se observa que en los menores de 18 años no hubo ninguna, entre los que tenían entre 18 y 60 años, el 15,7 % se complicó y el 61,5 % de los mayores de 60 años, presentaron alguna complicación. Hubo un aumento del número de complicaciones a medida que aumentó la edad de los enfermos.
La tabla 2 muestra el tipo de complicaciones, en relación con los grupos de edades. Se observa que la neumonía grave fue la complicación más frecuente (37,6 %), con predominio en los pacientes menores de 60 años; la deshidratación, el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) fueron segundas en frecuencia, con 18,7 % cada una. El SDRA apareció solo en menores de 60 años y el TEP en mayores de 60.
En la tabla 3 se muestra la relación entre las complicaciones y su evolución. El 87,5 % de los pacientes con complicaciones, evolucionaron satisfactoriamente con las medidas terapéuticas adoptadas; se logró dar alta a los pacientes que las presentaron. Tuvo evolución desfavorable, solo el 12,5 %, de ellas (2 pacientes), uno con leucemia mielocítica crónica (LMC), sin respuesta al tratamiento específico y otro que sufrió muerte súbita por TEP. La tasa de letalidad fue de 2,6.
En la tabla 4 se relacionan los principales antecedentes patológicos personales (APP) encontrados en los pacientes estudiados y la aparición o no de complicaciones en estos grupos. Predominó la hipertensión arterial (HTA) con 23 pacientes (30,3 %); de ellos se complicó el 7,8 %.
Existió un grupo de pacientes con enfermedades asociadas que presentaron algún tipo de complicación y fueron agrupados como otras, por su baja frecuencia (leucemia mieloide crónica, púrpura trombocitopénica trombótica, miocarditis, esclerosis múltiple, demencia senil, psoriasis, trastornos psiquiátricos y gastritis crónica).
Todos los hipertensos evolucionaron de forma satisfactoria, a pesar de las complicaciones, así como quienes tenían enfermedad renal crónica e incluye un paciente con nefrectomía bilateral, con tratamiento dialítico. También evolucionaron satisfactoriamente los diabéticos y asmáticos, a pesar de ser considerados como grupos de riesgo. Fallecieron 2 pacientes, uno con LMC en estadio terminal y otro con cardiopatía isquémica, enfermedad neuropsiquiatría asociada que hizo un TEP de ramas gruesas y falleció de muerte súbita.
DISCUSIÓN
En la serie presentada, se observó un mayor número de pacientes entre 16 y 60 años, lo cual coincide con otras observaciones, como en Perú, donde la población adulta, acumula el 67,0 % de los casos, seguida por los adultos mayores con 14,9 %.4 Los primeros casos confirmados tenían una mediana de edad de 59 años, con rango de 15 a 89 años, 56 % eran hombres y al inicio no se reportó ningún menor de 15 años;5 esto cambió en la medida que se extendió a otras regiones y áreas geográficas, con la aparición de casos en niños, pero con menos frecuencia que los adultos.
En un metaanálisis de 29 reportes, que incluyeron 206 128 pacientes, no se encontraron diferencias entre la proporción de enfermos infectados con el SARS‐CoV‐2, en relación al sexo lo cual coincide con estos resultados.6
La COVID-19 se ha asociado a complicaciones como SDRA, enfermedad tromboembólica, cardiacas como arritmias, lesión cardiaca aguda, shock y cardiomiopatía, respuesta inflamatoria excesiva (similar al síndrome de liberación de citoquinas) e infecciones secundarias. Otras complicaciones inflamatorias como síndrome de Guillain - Barré. En niños se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki y un síndrome de shock tóxico.6,7,8
En la serie estudiada, se muestra cómo en la medida que aumenta la edad, se incrementa el número de complicaciones, lo que se debe a la asociación con otras enfermedades crónicas y el envejecimiento del sistema inmunológico. Así ha sido en otras investigaciones, en las cuales se plantea que los peores resultados se observan en las personas mayores, quienes debido en parte “al debilitamiento del sistema inmune relacionado con la edad y al aumento de la inflamación, que podría promover la replicación viral”. Causa daños permanentes en el corazón y el cerebro, entre otros órganos.9
La infección por SARS-CoV-2 por sí sola, no es responsable de la mala evolución de los pacientes; son las complicaciones las determinantes del desenlace. La neumonía grave fue la más frecuente, ya fuera causada por el virus o una infección sobreañadida. Existen autores que reportan el TEP como la complicación más frecuente.10
El número de complicaciones tiene una relación lineal con la evolución de los pacientes, a mayor número de complicaciones mayor probabilidad de fallecer. En los casos estudiados, pocos tuvieron relación con la evolución desfavorable y solo tuvo el caso con enfermedad neoplásica. Se ha establecido que el cáncer es un factor predictivo independiente de muerte.11
Los APP son de interés ya que en muchas series se han relacionado con la presencia de complicaciones. En los casos estudiados, la HTA, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el asma bronquial fueron los más frecuentes y no se asociaron a la presencia de complicaciones. Esto difiere de otros estudios en los cuales el mayor número de complicaciones se relaciona con la presencia los antecedentes.
En el brote de Wuhan, China, la tasa de muerte llegó a 10,5 % en el caso de personas con enfermedad cardiovascular, a 7,3 % en los afectados con diabetes mellitus, a 6,3 % si existían cuadros respiratorios, a 6 % en quienes padecían HTA y a 5,6 % en los pacientes con cáncer.12,13
El elevado porcentaje de pacientes con HTA está en correspondencia con la prevalencia de esta enfermedad en el país según, estudio de Pérez Caballero y otros. De ellos, aproximadamente la mitad presentó algún tipo de complicación. En algunos estudios sobre comorbilidad, se ha encontrado una fuerte asociación pronóstica entre la HTA y el riesgo de enfermedad grave con la admisión en cuidados intensivos.14) Desde el punto de vista fisiopatológico se ha planteado que se asocia con factores inflamatorios, disfunción endotelial o por la activación del sistema renina - angiotensina, lo cual conlleva a deterioro inmunológico del cual derivan complicaciones.15
Los dos fallecidos tenían antecedentes, uno de cardiopatía y trastornos neuropsiquiátricos, con edad avanzada, hizo un TEP y muerte súbita. El otro, tenía menos de 60 años, portador de enfermedad neoplásica terminal. La letalidad es uno de los aspectos de mayor relevancia en la actual pandemia, especialmente en los mayores de 60 años. En esta serie, la letalidad bruta fue de 2,6 lo cual puede atribuirse, entre otras acertadas medidas, al pesquisaje activo, el diagnóstico e ingreso tempranos de los casos sospechosos y enfermos, lo cual permitió el tratamiento oportuno.
Con los protocolos de diagnóstico y tratamiento empleados, se logró disminuir el número de complicaciones en los pacientes con diagnóstico de la COVID-19 y mejoró su evolución, que fue favorable, independientemente de las complicaciones y de los APP, con una tasa de letalidad baja.