INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cuerpos extraños (CE) en la vía digestiva representa un gran desafío para el cirujano, debido a la diversidad y las complicaciones. En los adultos, la ingesta de CE ocurre fundamentalmente de forma accidental.1,2) De forma voluntaria la frecuencia es menor.
Los CE en el tracto digestivo, se pueden definir como materiales ingeridos de forma natural, al tomar medicamentos, alimentos u objetos ingeridos accidental o intencionalmente,2) que pueden ocasionar hasta un abdomen agudo quirúrgico.
Cada año se reportan más de 100 000 casos en los Estados Unidos por ingestión de CE,3) y de ellos 1 500 mueren en el mismo período.4,1 El 80 % de los casos por ingestión de CE, ocurren en menores.5,6 En adultos ocurre con mayor frecuencia en varones.7 Los CE ingeridos generalmente son expulsados sin causar daño al tracto digestivo, pero del 10 al 20 % se retienen,8,1) lo que hace necesaria una intervención endoscópica en la mayoría y en aproximadamente el 1 % se requiere tratamiento quirúrgico.1,2,3
En la práctica de la cirugía se han encontrado pacientes con presencia de CE en el tracto digestivo de diferentes maneras, pero siempre aparecen casos nuevos y sorprendentes. El ingenio de los cirujanos es importante para la solución de estas situaciones y lograr extraer los CE, con daño mínimo.
El objetivo fundamental del presente trabajo es mostrar una variante para extraer el CE con el menor daño posible.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, recluso, de 25 años de edad, con peso de 67 kg, una altura de 1,71 m y un índice de masa corporal de 19,59. Es traído al hospital por dolor abdominal y haber ingerido cuatro alambres de cobre de diferentes tamaños, con 11 horas de evolución. El alambre más corto, de 10 cm de longitud y el más largo de 63 cm. Se realizaron varias radiografías que muestran objetos radiopacos finos y alargados desde el epigastrio y a nivel del íleon terminal (Fig. 1).
Datos positivos al examen físico: presencia de alambre de cobre en la boca, con unos 10 cm fuera de ella, se visualiza su paso a través de la orofaringe.
Abdomen: dolor a la palpación profunda en epigastrio y fosa iliaca derecha, sin reacción peritoneal.
Exámenes realizados: hemoglobina: 13,5 g/dl; hematocrito: 40,5 %; leucocitos: 8,32 × 109/L (neutrófilos: 68,10 %, linfocitos: 27,72 %, eosinófilos: 3,18 %, monocitos: 1 %); glucemia: 5,65 mmol/L; creatinina: 0,8 mg/dl; tiempo de protrombina: 11 segundos; tiempo parcial de tromboplastina: 25 segundos; plaquetas: 235 × 109/L.
Radiografías de tórax y abdomen: se visualizaron CE lineales radiopacos de diferentes longitudes, introducido a través de la boca, que se extienden a la región cervical, torácica y hemiabdomen superior. El CE más pequeño se localizó en la fosa ilíaca derecha. Todos los CE estaban doblados en sus puntas.
Impresión diagnóstica: cuerpos extraños en el tracto digestivo.
Conducta: laparotomía exploradora.
Hallazgos quirúrgicos: se encontraron cuatro alambres de cobre con los extremos doblados, dos en la cámara gástrica (12 cm y 17 cm respectivamente), que se extrajeron por la cara anterior del estómago mediante gastrotomía (Fig. 2A y B). El tercer alambre de cobre midió 63 cm, su extremo proximal salía por la boca y el extremo distal estaba en el estómago, curvado en forma de U. Fue necesario cerrar el ángulo y cubrirlo con un segmento de equipo de venoclisis (Fig. 2B); se realizó tracción por la boca y salió completamente sin causar ningún daño. Posteriormente se realizó la rafia encara anterior del estómago.
El cuarto alambre de cobre, que tenía 10 cm de largo, estaba alojado en el extremo distal del intestino delgado. La figura 3 muestra cuando el alambre fue invaginado y llevado a la luz apendicular. Mediante una apendicectomía complementaria, fue eliminado sin tener que abrir ningún segmento del intestino. El paciente tuvo una evolución satisfactoria.
COMENTARIOS
Entre los principales grupos de riesgo afectados por CE en el tracto digestivo, están los pacientes pediátricos, adultos mayores, pacientes psiquiátricos, pacientes con retraso mental, y sujetos manipuladores (por ejemplo, poblaciones carcelarias).2,8 La ingesta voluntaria de CE es frecuente en los reclusos.8
Para llegar al diagnóstico es muy importante realizar un buen interrogatorio, examen físico y corroborar la hipótesis diagnóstica a través de estudios que dependerán, sobre todo, de las características del CE y sintomatología. Las radiografías de varias vistas, por lo general son suficientes para determinar la ubicación, cuando se trata de un CE radiopaco, aunque a veces es necesario recurrir a la tomografía axial computarizada para localizar los CE de alto riesgo y así poder detectar rápidamente una perforación.8 Si el paciente no presenta síntomas, y las radiografías realizadas no son concluyentes, pero existe una alta sospecha de ingestión de cuerpo extraño, se debe indicar endoscopia diagnóstica y terapéutica.2,5
Actualmente, el tratamiento de elección para la eliminación de CE en el tracto digestivo en adultos es la endoscopia flexible.5) Los factores que influyen en el tratamiento endoscópico son: la edad, clínica, condiciones del paciente, ubicación, tipo de CE, último alimento consumido, y experiencia de los profesionales médicos.4 Si el CE ha pasado el ángulo de Trietz, la enteroscopia o la cirugía son recomendadas. En un paciente asintomático, la conducta es expectante, con seguimiento mediante radiografías abdominales. El tránsito promedio para eliminar un CE es de 3 a 6 días. Si el CE no progresa en ese período, o el paciente comienzan con síntomas, se debe realizar extracción quirúrgica.6,9
La intervención quirúrgica fue necesaria en este caso, por no disponer de equipamiento para su extracción endoscópica y existían CE en diferentes secciones del tracto gastrointestinal, con el peligro de perforar una víscera hueca. Se describe que al existir objetos afilados, el tratamiento oportuno para su extracción es vital, debido al riesgo de complicaciones como: perforación, fístulas, etc., con un alto riesgo de ocasionar la muerte.6
La extracción del CE que estaba a nivel del íleon terminal, se realizó a través del orificio apendicular; se evitó de ese modo una enterotomía con el riesgo posterior de sutura, dehiscencia, fístulas, abscesos y peritonitis.
El ingenio y la creatividad del cirujano son importantes cuando se enfrenta a un paciente con CE, debido a la naturaleza variada que pueden presentar. En pacientes con CE finos que logran pasar por el ángulo de Trietz, una variante para su extracción puede ser avanzar el CE, hacerlo pasar a través del orificio apendicular y realizar apendicectomía complementaria. Cuando existen CE que por sus características pueden ocasionar lesiones intestinales, está indicada su extracción endoscópica de forma urgente y de ser fallido, se impone el tratamiento quirúrgico sin esperar a su progresión, por el alto riesgo de complicaciones.