Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Unidad de Cuidados Intensivos

Atención de enfermería a los pacientes con trasplante renal en el posoperatorio inmediato

Enf. Alejandro Pérez Ley,<1> Enf. Ibis Morales Sangil,<2> y Dr. Amado Díaz Hernández.<3>

RESUMEN

Se revisaron 20 historias clínicas de pacientes sometidos a trasplante renal, en lo relativo al trabajo de Enfermería durante las primeras 24 horas de haber realizado el trasplante. Se analizaron los elementos más significativos de estos pacientes y las acciones más importantes que con ellos se ejecutan. Llama la atención el hecho de que la hipertensión arterial se encuentra entre las primeras causas de insuficiencia renal crónica. En el posoperatorio inmediato, 5 pacientes necesitaron ventilación artificial mecánica por más de 8 horas. En cuanto a la vigilancia de la diuresis, 14 enfermos tuvieron una diuresis amplia y en 4 el volumen urinario fue inferior a 50 mL por hora. Se destaca la necesidad de manejar estos casos en una Unidad de Cuidados Intensivos por personal de Enfermería calificado y entrenado.

Palabras clave: TRASPLANTE DE RIÑON/enfermería; CUIDADOS POSOPERA TORIOS/enfermería; INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/etiología; HIPERTEN SION/complicaciones.

INTRODUCCION

El contenido de trabajo en las unidades de cuidados intensivos ha variado en las distintas épocas, de acuerdo con el desarrollo científico.1 Así se han venido modificando los criterios de ingresos por enfermedades, edades y pronóstico. En los últimos años y ante el perfeccionamiento de la trasplantología, ingresan en estas unidades muchos pacientes procedentes del salón de operaciones, a quienes se les ha realiza do el trasplante de una víscera: corazón, pulmón, hígado o riñón.

Con relativa frecuencia atendemos en el posoperatorio inmediato a pacientes con trasplante renal y esto nos ha enfrentado a una nueva experiencia. Por lo anterior, decidimos realizar este estudio que abarca los aspectos más importantes del trabajo de Enfermería con estos pacientes, 24 horas después que salen del salón de operaciones.

Entre nuestros principales objetivos están expresar la importancia del correcto trabajo de Enfermería con los pacientes trasplantados en el posopera torio inmediato; describir sus características; determinar mediante el análisis del trabajo de Enfermería realizado con ellos, las habilidades y hábitos que requiere el personal que los atiende; brindar los resultados más importantes logrados con este trabajo.

MATERIAL Y METODO

Del total de pacientes trasplantados en el posoperatorio inmediato, se tomaron como muestra los últimos 20 pacientes para la confección de este trabajo. Estos pacientes fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital "Hermanos Ameijeiras".

Se tomaron los datos generales tales como edad y enfermedad que motivó la insuficiencia renal de estos enfermos.

Todos estaban sometidos a procesos dialíticos.

Se precisaron los detalles de ventilación artificial que recibieron, en cuanto a tipo de ventilador empleado y número de ventilación.

En cuanto a la toma de signos vitales, se precisó la incidencia de las alteraciones más frecuentes. Se consideró hipertenso al paciente cuyas cifras tensionales estuvieron en algún momento por encima de 160 y 90 mmHg, sistólica y diastólica respectivamente.

La frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto se consideró como taquicardia.

Se observó con mucha precisión el comportamiento de la diuresis horaria y se agruparon los pacientes en 3 catego rías:

a) Aquellos cuya diuresis fue inferior a 50 mL/hora.

b) Aquellos cuya diuresis osciló entre 50 y 200 mL/hora.

c) Aquellos cuya diuresis fue superior a 200 mL/hora.

Estos grupos se establecieron de esta forma debido a que estas son las cifras de diuresis que se consideran para el cálculo del esquema de hidratación que cada paciente debe recibir.

Se tomaron en consideración, además, las anormalidades más frecuentes observadas en los exámenes complementarios realizados.

Como cifras de hemoglobina de referencia, se tomó 9 g y por debajo de estas cifras se consideró al paciente anémico. Las cifras tope de urea y creatinina fueron 8,30 mmol/L y 130 mmol/L respectivamente.

El diagnóstico de acidemia metabólica se sustentó en una cifra de pH en sangre arterial inferior a 7,35 con un bicarbonato por debajo de 23 mEq/L y un exceso de bases menor a -2,5 mEq/L. El potasio sanguíneo se consideró normal hasta 5 mEq/L. Por último, se consideró la medicación administrada a estos enfermos lo más importante, pues necesita, lógicamente, de un trabajo de Enfermería dedicado y preciso.

El análisis estadístico se realizará en porcentaje y los resultados se expresarán mediante tablas.

RESULTADOS Y DISCUSION

En la tabla 1 de un total de 20 pacientes, existe un mismo número de casos del sexo masculino que el femenino, y la mayoría de los pacientes trasplantados incide en el grupo más joven. Llama la atención que hay 2 pacientes mayores de 55 años, lo que demuestra la bondad de nuestro sistema de salud que permite el empleo de costosos recursos aún en edades que pueden considerarse avanzadas.

TABLA 1. Pacientes asistidos por grupos etareos y sexo                                         Grupos etareos   Sexo           16-25       26-35       36-45      46-55      > 55      Total      Masculino    4 (20 %)    1 ( 5 %)    1 ( 5 %)    3 (15 %)    1 ( 5 %)    10 ( 50 %)   Femenino     3 (15 %)    3 (15 %)    2 (10 %)    1 ( 5 %)    1 ( 5 %)    10 ( 50 %)      Total        7 (32 %)    4 (20 %)    3 (15 %)    4 (20 %)    2 (10 %)    20 (100 %)      Fuente: Revision de historias clinicas. Servicio de Archivo. Hospital "Hermanos Ameijeiras".

Entre las causas de insuficiencia renal crónica (tabla 2), junto al grupo de casos cuya etiología no se precisa, aparece en primer lugar la hipertensión maligna y en segundo lugar las glomerulopatías.

TABLA 2. Causas de IRC                           No        %      No precisadas            5       25   Hipertension arterial    maligna                  5       25   Glomerulopatias          4       20   Reflujo vesicoureteral   2       10   Nefropatia diabetica     2       10   Monorreno congenito   con estenosis uretral    1        5   Nefritis hereditaria     1        5      Total                   20      100      Fuente: Revision de historias clinicas. Servicio de Archivo. Hospital "Hermanos  Ameijeiras"

Estos hechos destacan la necesidad de perfeccionar la atención primaria que se brinda a la población y vigilar desde la infancia el progreso de las afecciones glomerulares.3

Más de la mitad del total de los pacientes atendidos necesitaron ventilación artificial mecánica (tabla 3), 10 de ellos en equipos presiométricos y 1 de ellos en SERVO 900-C. Cinco de estos enfermos fueron ventilados por más de 8 horas. Estos datos demuestran que el personal de Enfermería que trabaja con estos casos debe tener una preparación adecuada en el manejo de los procede res y técnicas de ventilación artificial.4

TABLA 3. Necesidad de ventilacion artificial mecanica      Ventilador presiometrico                  SERVO 900 C          No necesitaron      <   8 horas         > 8 horas       < 8 horas      > 8 horas       6 (30 %)        4 (20 %)        1 (5 %)        9 (45 %)

Fuente: Experiencia practica en UCI.

La importancia de una toma correcta de los signos vitales se deriva de los resultados expresados en la tabla 4, donde aparece la hipertensión arterial en 16 pacientes y la taquicardia en la tercera parte de los enfermos.

TABLA 4. Hallazgos en la toma de signos vitales                      Hipertension arterial                                                       Taquicardia   Masculino             Femenino                 Masculino           Femenino      9 (45 %)              7 (35 %)                 2 (10 %)           5 (25 %)      Fuente: Experiencia practica en UCI.

El comportamiento de la diuresis horaria es probablemente el elemento más importante de monitoreo de la función renal y determina conductas terapéuticas en cuanto a hidratación, medicación e incluso intervenciones quirúrgicas.

En la tabla 5 aparecen los hallazgos detectados en cuanto a diuresis en nuestros enfermos. La mayoría de los casos (14 pacientes que representan el 70 % del total) tuvieron una diuresis superior a 200 mL/hora. Estos casos auguran un resultado satisfactorio del trasplante. Los pacientes con diuresis entre 50 y 200 mL/hora requieren mayor vigilancia de este parámetro y en aquellos que la diuresis fue escasa (4 casos) puede haber existido una necrosis tubular, un rechazo al riñón trasplantado o una complicación inhe rente al proceder quirúrgico.5

TABLA 5. Comportamiento de la diuresis horaria      < 50 mL/H    Entre 50 y 200 mL/H   > 200 mL/H      Casos     %    Casos          %     Casos        %      4        20       2          10       14        70      Fuente: Experiencia practica en UCI.

Como se puede apreciar, el parámetro "diuresis" requiere especial vigilancia por parte del personal de Enfermería, por su significación, y por la necesidad de brindar un aporte de líquido acorde con la diuresis emitida.

El protocolo que se sigue con estos casos expresa que si la diuresis es inferior a 50 mL/hora, se administra una solución dextrosada a 7 gotas/min.; si la diuresis se encuentra entre 50 y 200 mL/hora se reponen las pérdidas con una solución a partes iguales de dextrosa al 5 % y solución salina fisiológica y si la diuresis es superior a 200 mL/hora sólo se reponen las cuatro quintas partes de las pérdidas con una solución de igual composición. La valoración de esta diuresis supone un nivel adecuado de hidratación en el paciente y una apreciación exacta de otros parámetros como la frecuencia cardiaca, la presión venosa central y la tensión arterial. Nuevamente se pone de manifiesto la necesidad de un personal de Enfermería bien entrenado que sea capaz de manejar estas situaciones.

Cuando se analizan los resultados de los exámenes realizados (tabla 6) la anemia y elevación de azoados estuvieron presentes en todos los casos. Hubo alta incidencia de acidemia metabólica (15 pacientes) y el 30 % de los pacientes manifestaron hiperpotasemia. El trabajo de Enfermería en este sentido estuvo encaminado al cumplimiento de indicaciones médicas para corregir la anemia, administrar bicarbonato para tratar la acidemia metabólica y aplicación de procederes dialíticos.

TABLA 6. Alteraciones humorales mas frecuentes      Anormalidades               Casos      %      Anemia                        20      100   Elevacion de azoados          20      100   Acidemia metabolica           15       75   Hiperpotasemia                 6       30

Fuente: Experiencia practica en UCI.

Finalmente la tabla 7 expresa la medicación de mayor importancia que recibieron estos pacientes, en sus primeras 24 horas de tratamiento. Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia porque, como sabemos, son sometidos a inmunosupresión.

TABLA 7. Medicacion mas frecuente empleada      Medicamentos           Casos    %      Sulfaprim               14      70   Metronidazol            14      70   Ampicillin               8      40   Rocephin                 5      25   Fosfocina                3      15   Piopen                   2      10   Claforan                 2      10   Nistatina (suspension)   2      10   Cafazolina               1       5   Cimetidina              17      85   Bicarbonato de sodio    15      75   Inmuran                  7      35   Prednisol                6      30   Ciclosporina A           5      25   Metilprednisolona        1       5   Hemoderivados            7      35   Furosemida               7      35   Coloides                 6      30   Calcio                   1       5      Fuente: Experiencia practica en UCI.

En orden de frecuencia aparecen la cimetidina y el bicarbonato de sodio.

La imnunosupresión sólo se aplicó durante esas horas a 11 pacientes por continuarse el esquema al día siguiente.

La tercera parte de los casos recibió hemoderivados y furosemida. Esta última se administra cuando la diuresis es inferior a 50 mL/hora.

Se administró coloides a 6 pacientes en los cuales fue necesario mejorar la hidratación y un paciente necesitó la aplicación de calcio para corregir hipocalcemia.

Esta diversidad de medicamentos empleados requieren una correcta preparación y un manejo adecuado de las dosis, vías y técnicas de administración.

Del análisis de estos resultados se desprende la complejidad de estos pacientes, que en un posoperatorio inmediato, sometidos a ventilación artificial, con suturas quirúrgicas y drenaje abdominal, requieren una valoración continua y una medicación muy variada en dependencia de las condiciones individuales con correccio nes muy dinámicas, una continua vigilancia y una apreciación de su situación particular.

Una parte del trabajo que no se recoge en cifras, es el apoyo psicológico que se brinda al paciente cuando su nivel de conciencia lo permite, y a los familiares. Nos estimulan en esta ardua tarea, los resultados obtenidos, en donde de 20 casos estudiados, el 100 % fueron trasladados al Servicio de Nefrología.

CONCLUSIONES

1. Los resultados analizados en este trabajo conducen a la conclusión de que los paciente trasplantados en su posoperatorio inmediato deben ser manejados en una unidad de Cuida dos Intensivos por personal de Enfermería altamente calificado y bien entrenado.
2. En el trabajo realizado por nosotros hubo igual número de pacientes del sexo masculino y del sexo femenino sometidos a trasplante renal y la mayoría está entre los 16 y 25 años de edad.
3. La hipertensión arterial y las glomerulopatías fueron las primeras causas de insuficiencia renal crónica.
4. Por el gran número de pacientes que requirieron ventilación artificial mecánica, se requiere que el personal de Enfermería esté entrenado en este proceder terapeútico.
5. Se requiere una especial vigilancia sobre el control de la diuresis, por la necesidad de brindar una reposición de líquidos acorde a la diuresis emitada y por constituir una disminución de la misma un signo de rechazo al riñón implantado.

Enf. Alejandro Pérez Ley. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Unidad de Cuidados Intensivos. Ciudad de La Habana, Cuba.

<1>Enfermero Intensivista.

<2>Enfermera Intensivista. Licenciada en Enfermería.

<3>Especialista de II Grado en Medicina Interna, verticalizado en cuidados intensivos. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Colectivo de Autores: Texto de Medicina Intensiva. Tomo I, 1989.
2. Negrín Villavicencio J. A y colectivo de autores: Texto para la especialización de Enfermería de Cuidados Intensivos, La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1990; t2:
3. Massary SG, Glassock RJ. Nefrología. (Edición Revolucionaría) La Habana, Editorial Científico-Técnica, 1985:
4. Du Gas: Tratado de enfermería práctica. Edición Revolucionaría, 1989.
5. Lee MH et al. Complicaciones quirúrgicas en personas que han recibido un riñón. Clin Quir Norteam 1978; pág 2.

Recibido: 12 de marzo de 1995. Aprobado: 11 de mayo de 1995.