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Introducción
La seguridad asistencial es un tema prioritario para la Organización Mundial de la Salud. Para este organismo, tanto la práctica sanitaria sustentada en bases científicas como en una sólida formación en seguridad asistencial constituyen elementos esenciales para incrementar la calidad de la atención.1
De forma similar, el Comité para la Cumbre de Educación de Profesiones de la Salud y el Marco Australiano de Educación en Seguridad, resaltan el rol que tiene la formación de competencias en seguridad asistencial con vista a mejorar la calidad de la atención.2,3)
En el ámbito de la educación en enfermería, el tema de la calidad y la seguridad asistencial ha tenido una connotación notable. La Asociación Norteamericana de Colegios de Enfermería implementó una unidad de educación dedicada a la formación de competencias en la seguridad y la calidad asistencial.4 Adicionalmente, Rosenblum y Sprague,5 desarrollaron el modelo QSEN (siglas en inglés) orientado a crear una atención segura y de calidad; mientras que Maxwell y Wright,6) evaluaron dos estrategias para mejorar competencias de los estudiantes de enfermería sobre la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.
En la Escuela de Enfermería de la Universidad de Adelaide, se estimó un conjunto de medidas educativas para aumentar las competencias clínicas y la seguridad asistencial en el plan de estudios.7 Otra investigación examinó las percepciones de los estudiantes sobre los conocimientos en la prevención de eventos adversos y la seguridad asistencial.8 Por otra parte, Johnson y otros9 investigaron los niveles de logros de las competencias sobre seguridad y calidad de la atención en estudiantes de enfermería.
En este contexto internacional, la Escuela de Enfermería de la Universidad Finis Terrae (EEUFT) estructuró su marco educativo basado en la formación de competencias sobre seguridad y calidad asistencial. Este diseño curricular se implementó gradualmente, por lo que fue necesario indagar sobre su grado de implementación, debido en parte a la carencia de investigaciones previas en la Universidad y al limitado número de evidencias en Chile y en América Latina acerca de la puesta en marcha de un diseño curricular orientado a las competencias en seguridad y calidad asistencial.
Para cubrir este vacío en el conocimiento se planteó como objetivo evaluar el grado de cumplimiento de la implementación de un diseño curricular orientado hacia el desarrollo de competencias en seguridad y calidad asistencial en la Escuela de Enfermería de la Universidad Finis Terrae.
Métodos
Se realizó un estudio mixto de tipo secuencial exploratorio en dos etapas.10 En la primera se efectuó un análisis de contenido cualitativo y en la segunda se realizó un estudio descriptivo cuantitativo.
Se analizaron los perfiles de egreso de 38 Escuelas de Enfermería en Chile y 35 programas de asignaturas impartidas en la EEUFT en el año 2016. Este análisis de contenido se realizó en cinco etapas: selección de la unidad de análisis, desarrollo del pre-análisis, definición de las unidades de análisis, establecimiento de reglas de análisis y desarrollo de categorías.11
Se realizó en la EEUFT, Región Metropolitana, Chile. Se estudiaron a la totalidad de los docentes y coordinadores de la EEUFT que cumplieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: Docentes de la carrera de Enfermería independiente de la carga de su jornada laboral. Coordinadoras de las áreas Médico Quirúrgica, Pediatría y Comunitaria.
Criterios de exclusión: Docentes con licencias médicas o maternidad durante el periodo de estudio.
Muestreo: no probabilístico de tipo intencional.
Variables del estudio: integración de la enseñanza de la seguridad asistencial a las asignaturas de pregrado.
Como métodos de recolección de datos se utilizó la escala de integración de la enseñanza de la seguridad asistencial a las asignaturas de pregrado, aplicada a 29 docentes y una entrevista semiestructurada realizada a los coordinadores de asignatura.
La escala utilizada para medir la variable de estudio fue de tipo Likert, presenta siete sub-escalas y 14 ítems con opciones de respuestas desde siempre hasta nunca. Este instrumento fue diseñado por los autores del artículo y, durante el proceso de investigación, se le hizo el análisis de validez de contenido mediante criterio de expertos, se evaluó la homogeneidad obteniendo un Alpha de Cronbach de 0,88 y se calculó el Coeficiente de Correlación Interclase con un valor de 0,94.
La entrevista semiestructurada fue diseñada por la investigadora principal y estuvo compuesta por catorce preguntas abiertas que abarcaron los temas de seguridad, calidad asistencial y la forma en que ellos implementaron estos conceptos en sus actividades educativas.
Para la medición de la variable de estudio se utilizaron las medidas de tendencia central como la media, la moda y la mediana. Se emplearon medidas de dispersión como la desviación estándar y la varianza. Para las variables cualitativas demográficas se adoptaron frecuencia absoluta, frecuencia relativa y porcentaje.
La interpretación de datos cualitativos originados en la entrevista semiestructurada se efectuó en una etapa de análisis y otra de reducción de datos. En la primera se transcribieron las entrevistas grabadas en formato Word, luego se organizaron los textos con números arábicos al comienzo de cada línea. En la segunda se hizo reducción de datos considerando dos niveles de interpretación, se identificaron códigos y se jerarquizaron. Estas etapas siguieron la metodología propuesta por Streubert y Carpenter.12
Se efectuaron dos niveles de triangulación. El primero se realizó entre los datos de la entrevista semi-estructurada y los datos cuantitativos obtenidos de la escala de medición. Estos resultados se triangularon, en segunda instancia, con los datos cualitativos derivados del análisis de contenido en la primera etapa del estudio.
Para evaluar el grado de cumplimiento de la implementación del diseño curricular basado competencias en seguridad y calidad asistencial se emplearon criterios cuantitativos y cualitativos. Entre los aspectos cuantitativos estuvieron los resultados de la variable integración de la enseñanza y los datos obtenidos en el análisis realizado a los programas de asignatura. De este modo la implementación era alta si los resultados de la escala oscilaban entre 70-50, medio entre 49-30 y bajo menos de 29. Se supuso un nivel alto de implementación si más de 80 % de los programas respondían a las competencias en seguridad y calidad asistencial, medio entre 79 % y 60 %, bajo menos de un 59 % ¡. En lo cualitativo se tomaron como referencia las entrevistas semiestructuradas, se consideró alto el nivel de implementación si los códigos obtenidos estaban relacionados con el tema a tratar. Nivel medio si existían algunos códigos que se apartaban del tema y bajo si la mayoría de los códigos no estuvieran relacionados con la seguridad y la calidad.
Elementos éticos
Esta investigación se ejecutó posterior a la evaluación y aprobación del comité de ética de la EEUFT, en acta 13/2016.
Resultados
De las 38 escuelas de enfermería analizadas, seis enunciaron en el perfil de egreso los conceptos de “seguro” “seguridad” “calidad” y “asegurar calidad”. En este sentido, la Escuela de Enfermería de la Universidad Autónoma de Chile declaró en su perfil de egreso que los estudiantes: “brindarán cuidados seguros y eficientes”. De forma similar, la Universidad de Chile describió que el quehacer profesional de los egresados debe estar: “orientado a asegurar la calidad de las acciones…”. Por otra parte, la Universidad de los Andes se enfocó en el “…cuidado seguro...” mientras que la Carrera de Enfermería de la Universidad Pedro de Valdivia enunció que: “la enfermería como disciplina científica se ejercería con calidad y seguridad”.
Otra de las instituciones que consideró estos temas fue la Escuela de Enfermería de Pontificia Universidad Católica de Chile. En la declaración de esta escuela se enfatiza en la gestión de los ambientes laborales seguros para el personal de enfermería y las personas a su cuidado. Por último, la EEUFT planteó que los estudiantes debieran brindar una atención segura y desarrollar el cuidado con calidad.
En cuanto al análisis de los programas de la EEUFT, durante el año 2016 se dictaron 35 programas, de ellos, tres se excluyeron por contar con competencias del antiguo período. Los 32 programas restantes tenían incorporada al menos, una competencia asociada a seguridad asistencial; mientras que seis asignaturas solo asumía una competencia y, finalmente, dos asignaturas tenían las cinco competencias. Es importante mencionar que las competencias una y dos fueron las más frecuentes, mientras que la competencia seis fue la menos visible en los programas de estudio de la EEUFT.
La escala fue contestada por 29 docentes, de ellos 26 del sexo femenino. La edad promedio de los participantes fue de 48,4 años con una desviación estándar de 5,4 (Tabla 1). En cuanto a los años de profesión, experiencia clínica y experiencia docente promediaron 21 y 10 años respectivamente (Tabla 1).
En consideración a los resultados de la escala, el promedio total obtenido fue de 58,8 con una desviación estándar de 9,2. La subescala con mayor ponderación fue la conducta ética (9,1) y la de menor ponderación fue trabajo seguro con un promedio de 6,7 (Tabla 2).
Tabla 2 Resultados para la variable integración de la enseñanza de la seguridad asistencial a las asignaturas de pregrado
Los principales códigos obtenidos en las entrevistas realizadas a las tres coordinadoras fueron “calidad asistencial”, “gestión de riesgo”, “conocimiento”, “competencias y simulación clínica”, “error” y “daño”. A continuación, se describirán el origen de los códigos.
Calidad asistencial: Las coordinadoras lo asumen como un respaldo que tienen para justificar y fundamentar su práctica. En este sentido, una de ellas expresó “Seguridad para mí es un estándar de calidad”, “Cuando yo incorporo el concepto seguridad estoy dando fe de lo que estoy haciendo”.
Gestión de riesgo: Este código se interpretó como la forma para controlar la incertidumbre y generar una actuación más segura. Referente a este tema, una de las entrevistadas declaró: “Para evitar el daño independientemente a que uno lo pueda hacer muy bien, van a haber reacciones, situaciones que también están fuera de nuestro alcance”.
Conocimiento: Desde la asignatura de Farmacología se reconoce que el conocimiento sobre seguridad y calidad en la atención sanitaria es uno de los aspectos esenciales. Los conocimientos en esta asignatura, traducidos como protocolos en la administración y preparación de fármacos, son importantes para desarrollar este tipo de práctica. Alguna de las frases que sustentan este resultado fue: “Nosotros en farmacología tenemos un fuerte en seguridad, por este año nuestro enfoque fue hacerlo por una normativa y un protocolo de administración y preparación de medicamentos…”.
Competencias y simulación clínica: El rol de la simulación clínica en la formación de competencias es primordial para aumentar la seguridad y calidad de la atención, no solo desde el entrenamiento, sino también desde las vivencias o experiencias en situaciones simuladas. La siguiente frase sustenta la interpretación antes descrita: “… al verlos en una situación que involucra uno de estos temas los hace vivenciar el evento”.
Error: Una de las coordinadoras tomó como ejemplo los errores reales acontecidos en el contexto sanitario para mostrar a los estudiantes la forma de prevenirlos. La siguiente frase resume esta interpretación: “Trabajamos con el error de una paciente que estaba hospitalizada”.
Daño: las coordinadoras integran la enseñanza desde las experiencias de vida personales, a partir de estas experiencias mostraron los estudiantes la forma de prevenir errores. A modo de ilustración: “Mi compañero de internado le administró más cantidad de volumen a un paciente cardiópata”.
Los resultados de la entrevista semiestructurada coinciden con los alcanzados en la escala. Al observar los códigos se puede evidenciar la importancia que le dan las coordinadoras a la formación en calidad asistencial, la prevención del daño y la seguridad. De forma similar, el promedio obtenido en la medición de la variable integración de la enseñanza de la seguridad asistencial fue alto. Sin embargo, los docentes consideraron la conducta ética como un elemento esencial en la seguridad asistencial mientras que las coordinadoras consideraron que la calidad asistencial era lo más importante.
Un número limitado de Escuelas de Enfermería en Chile declaran en su perfil de egreso la integración de la enseñanza de la seguridad asistencial. Entre estas instituciones está la EEUFT. En cuanto a los programas de esta institución, se pudo constatar que todos tienen incorporadas competencias sobre seguridad asistencial. Este resultado se asocia al obtenido en la entrevista a las coordinadoras y la escala realizada a docentes.
Discusión
El primer hallazgo a considerar en esta investigación es el número reducido de Escuelas de Enfermería en Chile que declararon explícitamente en su perfil de egreso los conceptos asociados a la seguridad y calidad asistencial. Este resultado es similar en las instituciones formadoras en Iberoamérica, así ha sido declarado por algunos expertos en esta área del conocimiento.13 Similarmente, una revisión de la literatura realizada por Bianchi y otros, destacaba el limitado número de evidencias encontradas acerca de las competencias de seguridad del paciente en los currículos de las Escuelas de Enfermería.14 Sin embargo, una investigación realizada en Corea mostró resultados diferentes, la enseñanza de la seguridad del paciente fue realizada en la totalidad de las Escuelas estudiadas.15
En cuanto a los resultados en la EEUFT, se observó que todos los programas están diseñados por competencias asociadas a la seguridad asistencial. En el plano internacional, los hallazgos demuestran que hay un número reducido de instituciones cuyos programas y perfil de egreso tengan esta visión. Así, lo refleja un estudio llevado a cabo en 27 países, en el cual solo ocho de las 58 instituciones analizadas informaron que esta temática se aborda directamente en sus programas.15 No obstante, se han realizado esfuerzos cada vez mayores para elaborar un marco educativo eficaz en esta materia. En el plano internacional, los hallazgos demuestran que hay un número reducido de instituciones cuyos programas y perfil de egreso tengan esta visión. Así, lo refleja un estudio llevado a cabo en 27 países, en el cual solo ocho de las 58 instituciones analizadas informaron que esta temática se aborda directamente en sus programas.16 No obstante, se han realizado esfuerzos cada vez mayores para elaborar un marco educativo eficaz en esta materia.17,18
Desde la perspectiva de docentes y coordinadoras, se evidenció un alto grado de inclusión de contenidos procedimentales y actitudinales en las asignaturas que imparten. Este resultado está íntimamente ligado a las declaraciones que se hacen en los programas y es absolutamente coherente con la misión de la EEUFT. Lo anterior, además, muestra el grado de implementación de esta visión formativa de la Escuela de Enfermería.
Por otra parte, es conocido que el rol de los profesores en el proceso enseñanza-aprendizaje es esencial para el desarrollo de competencias en los estudiantes.19,20,21) Sin embargo, los docentes no les asignaron la misma consideración a todos los temas evaluados, por ejemplo, la “conducta ética” fue el tema que mayor importancia le atribuyeron, mientras que el “trabajo seguro” obtuvo consideraciones menores. Las respuestas que predominaron en el tema “conducta ética” fueron la confidencialidad de los datos y el principio de no dañar a los pacientes. Este resultado es coherente con los principios declarados en el Marco Australiano de Educación en Seguridad.3 Al igual que otras evidencias develan la importancia de incorporar los aspectos éticos en la formación en seguridad asistencial.22,23
En lo relativo al “trabajo seguro”, los docentes reconocieron darle menor consideración al manejo de la fatiga y estrés durante la práctica clínica. Esto, es un tema por mejorar en la Escuela de Enfermería, teniendo en cuenta la relación significativa entre la fatiga y la ocurrencia de eventos adversos.24,25,26 Los docentes también atribuyeron menor valor a la enseñanza de mecanismos para manejar el error; lo anterior puede afectar la capacidad de los estudiantes para hacer frente a situaciones adversas, comportarse como segundas víctimas y aumentar la probabilidad de participar de otro evento adverso en el futuro mediato.27,28
En relación a las diferencias encontradas entre docentes y coordinadores de área los autores de este artículo atribuyen este resultado a la formación disciplinar y ética de los docentes estudiados; mientras que las coordinadoras presentaron un enfoque clínico.
Esta diferenciación se atribuye a que los docentes asocian la ética a los “principios bioéticos” generales, específicamente a la no maleficencia o referencia a la obligación de no infringir daño intencionadamente; los coordinadores de área evocan la ética en relación a “criterios éticos” o condiciones que requieren ser cumplidas para poder adherirse a los principios, particularmente en alusión a la calidad de atención.
En conclusión, existe un alto grado de cumplimiento en la implementación del diseño curricular de EEUFT orientado hacia el desarrollo de competencias en seguridad y calidad asistencial. Se evidencia a través de la secuencia lógica de los componentes del diseño curricular que van desde la declaración de las competencias en el perfil de egreso, y la presencia de estas competencias en los programas de las asignaturas impartidas. En forma paralela se observa un alto grado de integración en la formación de competencia en seguridad y calidad asistencial en los docentes. Por otro lado, los coordinadores prestan gran importancia a la seguridad y calidad en las actividades que realizan. Sin embargo, el grado de importancia otorgado a los temas relacionados a la seguridad y calidad asistencial fue diferente entre docentes y coordinadores.
Limitaciones del estudio
Las limitaciones se relacionan principalmente al pequeño tamaño muestral del estudio descriptivo. Es probable que los resultados obtenidos sean solo en este grupo, lo que significa que no son generalizables. Adicionalmente, la escala utilizada carece de análisis factorial exploratorio y confirmatorio que evidencien la validez del instrumento. Debido a esto es probable que exista un sesgo de medición.
