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Introducción
La seguridad del paciente trasciende los diversos ámbitos de la atención, los roles de las personas, la construcción de conocimiento permanente, los entornos y los procesos involucrados. A continuación, se presentan los resultados de una investigación realizada en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) en la ciudad de Bogotá, para la cual se tuvieron en cuenta los referentes conceptuales y teóricos relativos a representación social y seguridad del paciente, hallados a través de una revisión de la literatura de los últimos diez años. Se consideraron diferentes postulados de organizaciones nacionales e internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS),1 que manifiesta que la seguridad del paciente radica en reconocer las estrategias para disminuir los efectos causados por la atención en salud en los diferentes niveles. Lo anterior es considerado un problema de salud pública que afecta no solo a la persona, sino también a la familia y al sistema de salud, lo cual vincula al personal que labora en este entorno y que requiere de notificación como vía para su análisis y prevención.2
El Ministerio de Protección Social en Colombia considera importante, dentro de los procesos de atención en salud, mitigar las consecuencias, para lo cual es necesario que los actores participantes en esta relación tengan claridad frente al aporte que hacen las representaciones sociales, como construcciones generadas por las personas en los diferentes ámbitos e instancias, las cuales pueden generar estrategias y comportamientos que constituirán los elementos facilitadores para mantener bienestar en relación con la seguridad del paciente. Lo anterior implica la evaluación permanente de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implementar las barreras de seguridad necesarias.3
Para el presente estudio, se consideraron aspectos clave con base en la construcción social de imaginarios, es decir, con relación a la representación social como concepto soportado en que la acción individual se desarrolla desde una perspectiva grupal. Se consideró retomar la construcción del concepto desde las ciencias sociales, desde donde se entienden las representaciones sociales como formas de conocimiento o ideación construidas de forma social. Según Moscovici, el concepto de representación social difiere del de representación colectiva, en que el primero tiene un carácter más dinámico,4) en tanto que la segunda se construye en el tiempo y por las vivencias cotidianas.5
En este sentido, existen investigaciones del ámbito internacional que han abordado el tema de seguridad del paciente desde diferentes perspectivas. En los Países Bajos, se retomó un estudio de la cultura de la seguridad en el que las enfermeras de los servicios de triage puntuaron mejor, mientras que la edad, la profesión y el género marcaron diferencias importantes, lo que hace pensar que estos son aspectos centrales sobre cómo se percibe la seguridad del paciente y lo importante que esto resulta para el cuidado enfermero.6,7
Por otra parte, la seguridad del paciente está enmarcada dentro de las políticas institucionales como un eje central en el sector salud, las cuales se suscriben y corresponden a lineamientos nacionales e internacionales que son entendidas como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en la evidencia científica. Sin embargo, no siempre la seguridad del paciente está presente en el cotidiano de las atenciones brindadas por el personal, asunto que origina un importante grupo de investigaciones relacionadas con los efectos adversos y cómo controlarlos.8,9
Las investigaciones revisadas no permiten conocer qué hace que las personas de un ámbito social particular asuman la seguridad, la desarrollen y la interioricen como parte de su quehacer,9,10 este es el asunto que mueve a las investigadoras para reconocer el significado construido por la sociedad, es decir, las representaciones sociales que sobre seguridad del paciente se establecen al interior de una IPS en la ciudad de Bogotá. Por otra parte, mediante la experiencia como investigadoras y docentes en el área de fundamentación de cuidado de enfermería, se ha podido delinear la necesidad de indagar en los aspectos de seguridad del paciente y contribuir a la cultura institucional de mejoramiento continuo, implementación de prácticas seguras y su respectiva evaluación, además de involucrar a los cuidadores y generar prácticas de autocuidado con los aspectos contemplados con relación a la seguridad del paciente. Por todo lo anterior, el objetivo de esta investigación fue describir la representación social sobre seguridad del paciente a partir de las expresiones de algunos actores sociales involucrados en la atención en una institución de salud, como lo son el personal, los cuidadores familiares y los estudiantes de enfermería.
Métodos
Este estudio se realizó en una IPS de tercer nivel de complejidad en la ciudad de Bogotá (Colombia), es decir, que contaba con servicios de cuidado intensivo, cirugía y hospitalización para 105 pacientes y con 95 profesionales de diferentes disciplinas dentro del personal. La investigación se llevó a cabo con abordaje cualitativo de tipo micro etnográfico al interior de la organización (etnos), abordaje cimentado en las dinámicas institucionales, los saberes, las prácticas relacionadas con el tema, el significado construido y las diferentes dimensiones para permitir la construcción conjunta del significado de seguridad del paciente a partir de la experiencia vivida, los conceptos derivados de la percepción y la importancia otorgada por las personas a partir de las relaciones en los diferentes procesos de atención en salud.
Como métodos de recolección de la información se empleó el grupo focal, desarrollado con estudiantes de enfermería, y entrevistas a profundidad, con cuidadores principales y personal de salud. Se realizó observación participante durante todo el proceso y se llevó un diario de campo de los encuentros.
Criterios de inclusión: En los estudiantes, que fueran mayores de 18 años con experiencia en el programa de seguridad del paciente dentro de la institución; para el personal sanitario profesional y técnico que laboraba en la institución hospitalaria se seleccionaron quienes tuvieran una experiencia mayor a tres años; mientras que para los cuidadores principales y familiares de pacientes internados en los diferentes servicios de hospitalización de la institución de salud se seleccionaron a aquellos mayores de 18 años que hubieran estado el mayor tiempo con el paciente.
Se realizaron 17 entrevistas a profundidad entre el personal de la institución hospitalaria y cuidadores familiares, estas tuvieron una duración promedio de 45 minutos e incluyeron a 11 profesionales médicos, nutricionistas, terapeutas y enfermeros. El grupo focal por su parte contó con nueve estudiantes de enfermería y duró 90 minutos. Se tomaron notas en un diario de campo y se realizó la observación participante. La categorización de las diferentes participaciones se consolidó así: GF corresponde al grupo focal de estudiantes, E-PS es la entrevista al personal de salud y E-CP hace referencia al cuidador principal. El número correspondió al participante.
A través del tiempo, y de forma simultánea, se fueron realizando la recolección de datos, la trascripción y el análisis. El tiempo de recolección de datos fue de 12 meses. Los datos fueron analizados e interpretados con base en los postulados de Spradley,11 los cuales permitieron conocer los dominios culturales dentro de los cuales se tiene en cuenta la construcción de significados para generar una interpretación por dominios, categorías y taxonomías, al tiempo que permite reconocer la representación social de seguridad del paciente como referente teórico de representación social.13 Esto permitió hacer una descripción de las representaciones sociales sobre seguridad del paciente en la comunidad entrevistada como amparo clínico.
El desarrollo de la investigación se acogió a los lineamientos nacionales de investigación en salud contemplados en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y la Protección Social.12 Se tuvieron en cuenta los principios éticos y se firmó el consentimiento informado. Además, contó con el aval 036-2015 del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.
Resultados
En esta investigación, la representación social sobre seguridad del paciente se reconoce como “amparo clínico”, que es la protección y preocupación del personal y los familiares al atender y cuidar al paciente. Se evidenciaron cuatro dimensiones dentro de la representación: “prevenir el daño o la lesión”, “atención digna de las personas”, “suplir las necesidades del paciente” y “participación de todos”. Algunas expresiones que soportan la representación identificada fueron:
“(…) Es velar para que el paciente salga en mejor condición de la que ingresó y no al contrario, que de pronto se presenten efectos adversos o algo por el estilo, sino que velar siempre o vigilar que el paciente salga en las mejores condiciones de la institución” (GF).
“(…) Generar en el paciente la menor estadía acá en la clínica, un paciente que ingresa muchas veces por cualquier error se puede demorar más en la atención, entonces la idea es que se disminuyan ese tipo de eventos de estadía en el paciente” (E-9 PS).
“(…) Eh… hay ganancias de todo tipo, pero las principales ganancias se ven reflejadas sobre el mantenimiento de la salud del paciente y el no compromiso y el no daño sobre la enfermedad de base que ya tiene el paciente, hasta compensaciones de tipo económico que a la clínica también le compete porque dejan de invertir y generar costos a cosas que son completamente prevenibles” (E-3 CP).
Se identificó que la protección y preocupación es posible como una construcción individual que se conforma con en el seguimiento continuo y que la respuesta a las necesidades de los usuarios requiere de un entrenamiento por parte del personal de salud. La representación social de la seguridad como amparo clínico se representa de manera significativa a través de las acciones que realizan las personas dentro de la institución de salud que favorezca la condición de la persona y la atención ofrecida, lo que permite generar confianza e interpretar de forma adicional un compromiso y responsabilidad de todos los actores o personas involucradas en los procesos de atención institucional.
Por otra parte, el amparo clínico está relacionado, de manera cercana, a la de atención con calidad, involucra las dimensiones que se relacionan con el requerimiento de una adecuada infraestructura y la gestión de programas de seguridad del paciente en la institución. Algunas de las expresiones que ilustran la categoría fueron:
“(…) Es decir, que nosotros podamos atender con seguridad en una institución de salud a un paciente brindándole procesos con calidad, es decir, que le apunten a su condición clínica” (E-1 PS)
“(…) Es que cuando se identifican algunos riesgos posibles derivados de la atención en salud se puede trabajar en ellos para que no se generen los daños, en esa medida uno está brindando un cuidado de enfermería con calidad, yo brindo un cuidado de enfermería con calidad, cuando identifico las situaciones que pueden dañar a mi paciente potencialmente” (E-1 PS)
“(…) En las clínicas más, por nuestro problema de todo lo que tenemos o se evidencia en salud y es personal, la insuficiencia del personal que existe para tanto paciente, más pacientes con diagnósticos tan diferentes, algunos más complicados que otros y esto se evidencia en las salas de cirugía, se evidencia en los puntos de enfermería…” (E-2 PS).
La atención con calidad como tema de la seguridad del paciente surge como una de las categorías más importantes para las personas entrevistadas. Se menciona la vigilancia en los diferentes momentos de la atención-protección y los aspectos que permiten relacionarla con la calidad lograda a través de una atención oportuna y pertinente, la cual tiene que ver con elementos estructurales, recurso humano y físico, materiales, información y capacitación del personal, valores, principios y motivación del personal de salud, administrativo y asistencial para desempeñar sus compromisos laborales de una manera cálida, oportuna, con altos estándares y de la mejor manera posible.
De otra parte, para garantizar el amparo clínico como protección es necesario considerar el grado de responsabilidad de las personas con relación de atención que permiten asociar los grados de delegación con la responsabilidad por parte del personal. Esto puede ilustrarse con testimonios como los siguientes:
“(…) y pues que esa seguridad debe no solamente proporcionársela la institución como tal, sino aquellas personas que asumimos las veces de responsables de los pacientes, como cuidadores de ellos dentro y fuera de la institución hospitalaria” (E-3 CP).
“(…) Creo que los derechos y deberes tienen muchísima relación en cómo actúan el paciente y los familiares, colaboramos con la parte asistencial y médica para esa seguridad, entonces creo que esas actividades de pronto serían interesantes que la tuvieran a nivel digamos administrativo sería más como de atención al usuario que médico o asistencial)” (E-5 CP).
Es significativo el tema que subyace en la responsabilidad de todos los actores como un componente importante del significado construido de amparo clínico. Este tema emergente se relaciona con la seguridad del paciente porque se identifica en primera medida al profesional de enfermería como el responsable de la seguridad del paciente, esto debido a que son ellos los encargados de realizar el seguimiento de los protocolos y las acciones derivadas del programa de seguridad dentro de la institución, en particular por su disciplina y compromiso.
Es importante indicar que el análisis de los temas encontrados en lo señalado por los participantes puso de manifiesto el conocimiento construido desde lo individual pero que se constituyó en lo aceptado por este grupo social en particular. Este conocimiento cambió y se identificó como un deber de todos los comprometidos en este proceso, quienes aportaron en la medida de lo posible y en lo permitido con base en su saber y comprender.
Adicionalmente, se resalta el tema de amparo clínico como construcción social que permitió a las personas apropiarse de medidas protectoras que propiciaron el bienestar propio, de otros y que permitieron además involucrarse en la práctica de acciones preventivas acorde con el rol y en las diferentes dinámicas al proveer la atención en salud, lográndose así una recuperación positiva y el éxito tanto institucional como del personal, del paciente y su familia (Fig.).
Discusión
El amparo clínico como tema abarcador se reconoce como la protección a las personas que se encuentran hospitalizadas en todo momento, además que el amparo del paciente es un compromiso de todos los presentes en la institución de salud, pero en esencia se identifica como una responsabilidad del personal asistencial. Se reconoce que al ofrecer el amparo clínico a la persona en situación de vulnerabilidad (el paciente) se permite entender las diferentes medidas a desarrollar para alcanzar el bienestar y la calidad en la atención a través de las acciones realizadas en lo cotidiano14 y que conforman la representación social. En un estudio desarrollado con personal de salud respecto a las representaciones sociales se encontró que las acciones de seguridad se sustentan en la evidencia científica y se construyen en el compromiso cotidiano del cuidado de las personas.15 En otro estudio consultado, se encontró que las enfermeras demostraron tener las mayores fortalezas en el tema de la seguridad del paciente.16
Por otra parte, la continuidad del cuidado, la comunicación efectiva y la competencia fueron señalados como fundamentales en otro estudio desarrollado en Suiza.17 La representación social de seguridad como amparo clínico permite hacer inteligible la realidad que se vive al interior de la IPS alrededor de este asunto de importancia y que les da a las personas la posibilidad de intercambiar poderes, significados y acciones, asuntos que fueron planteados desde una perspectiva teórica y que en este caso se evidencian en los resultados obtenidos. Para el caso de las enfermeras, la seguridad tiene que ver con el acercamiento, cercanía y compromiso con los pacientes.18
Otra característica importante es la atención con calidad y costo efectiva, es decir, que el amparo clínico ofrece un mayor el beneficio que el costo que podría generar un evento adverso, esto se reconoce durante el proceso de hospitalización, a través de la percepción que tiene el familiar en las diferentes interacciones e intervenciones que experimentan durante el tiempo de la hospitalización y que son positivas para el paciente y no implican mayores gastos para él o para la institución.19
La atención con calidad fundamenta la seguridad del paciente en la respuesta a las necesidades de las personas que usan los servicios de salud de la institución y la aceptación de la familia a los procesos de atención dentro de la institución y que se constituye en una realidad colectiva.16 Además, está relacionada con la disponibilidad y calidad de trabajo del recurso humano que labora en la institución y en otra medida permite asegurar la protección individual como necesidad centrada en el paciente.
Dentro de las preocupaciones descritas que afectan la calidad, estas tienen que ver con el reconocimiento de los riesgos y peligros que pueden estar presentes en cualquier momento en que se brinda la atención en salud. Las características de una atención con calidad son parte de la seguridad del paciente y están relacionadas con el reconocimiento de la dignidad de la persona atendida, además de la atención de sus necesidades terapéuticas y el efecto que también se da en quienes ofertan el cuidado.20
Es de señalar que la falta de personal y la carga de trabajo son parte de los asuntos que reducen la calidad en la atención y conducen a eventos adversos. Un estudio documental permitió reconocer que las dos condiciones señaladas son las situaciones más comunes para que se presenten las situaciones dificultosas asociadas a la falta de seguridad en la atención.8
Por otra parte, se documenta en otro estudio revisado la importancia que tiene el cuidado de la salud en virtud de la utilización de una amplia gama de recursos personales y técnicos. El conocimiento apropiado, profundo y pertinente del personal frente a las necesidades del paciente, el uso de los recursos tecnológicos y las terapias apropiadas por parte personal de salud y los estudiantes de enfermería y el aporte de los cuidadores al cumplir todos con las normas y protocolos, permite sustentar la cultura de seguridad del paciente al interior de las instituciones.21
El tema de la responsabilidad de todos es importante porque se reconoce de forma compartida; sin embargo, en los discursos del personal médico es notorio que se subordinan a los demás como ejecutores y responsables de las acciones seguras,22 como cuando se menciona que “las enfermeras son las responsables de este asunto, no es nuestra responsabilidad”. Así, el personal médico, en particular, ve el asunto de la seguridad del paciente como una responsabilidad de enfermería y no de todos los miembros del equipo de salud. Este aspecto puede estar influenciado por el género femenino predominante de la profesión, lo que influye de manera significativa y negativa en la protección en la atención y el amparo clínico, debido a que no se considera como propia la responsabilidad de esta acción.23 La participación de todos emerge como un pilar que deriva de la atención con calidad en un contexto centrado en el paciente acorde con las necesidades de este y la conformación de un equipo que se comunique y trabaje de manera articulada.24,25
Para enfermería son muy importantes los hallazgos del estudio, porque se afianza el elemento central del objeto de estudio de la disciplina: el cuidado. Además, porque permite reconocer el compromiso, el interés por el bienestar del paciente, el encuentro auténtico con los otros y la calidad como esenciales en las intervenciones de enfermería. Por otra parte, deja claro que no es una responsabilidad únicamente de esta profesión el alcanzar y mantener la seguridad del paciente y que es necesario el trabajo conjunto de todos los actores presentes en la cotidianidad de la atención en salud para alcanzarla. Las posibles limitaciones del estudio están relacionadas con el considerable tiempo que tomó la recolección de la información, debido a las dinámicas institucionales y las agendas del personal participante.
En conclusión, la representación social relacionada con la seguridad del paciente fue identificada como amparo clínico, el cual se establece con base en el rol desempeñado al interior de la institución de salud, los conocimientos, experiencias, vivencias en los diferentes momentos de interacción, la construcción colectiva del significado y su apropiación, la cual tiene para todos unos dominios en el entorno social.
La representación social de seguridad del paciente permitió la construcción de prácticas conducentes a lograr el bienestar o disminuir las barreras percibidas en la atención, que en este estudio estuvieron referidas a la institución en las categorías que la constituyen. El amparo clínico reconocido como atención con calidad y responsabilidad de todos involucra desde estrategias para alcanzar y mantener la calidad de la atención desde lo personal a lo institucional, involucra conocimiento, habilidades y valores, y es descrita como la protección y preocupación por el otro para no generar ningún daño.
Se constató que la representación social de seguridad del paciente tiene diferentes dimensiones y aristas que se encuentran contenidas en un concepto emergente de amparo clínico, el cual necesita ser ampliado y consolidado en futuras investigaciones.
