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Introducción
A nivel mundial se acumulan evidencias de la insuficiente preparación en medicina transfusional de estudiantes de medicina, residentes y médicos de diferentes especialidades.1,2,3,4,5,6,7
En una unidad hospitalaria la indicación del tratamiento transfusional la hace el médico, quien requiere tanto de conocimientos como de habilidades clínicas, porque debe juzgarla necesidad, y decidir la cantidad y el tipo de componente sanguíneo a emplear. Sin embargo, es esencial para la seguridad del paciente que todo el personal que ordene o administre estos componentes esté entrenado en los procedimientos para la transfusión, y en reconocer y tratar las reacciones adversas; y familiarizado con la práctica médica basada en evidencias en medicina transfusional.2,8
La transfusión de sangre alogénica se reconoce como uno de los cinco procedimientos hospitalarios de los que más se abusa. En opinión de Garraudy otros,3 existe una sustancial incongruencia en la educación en medicina transfusional, que resulta en la falta de competencias y de conocimientos en relación con la entera cadena transfusional, debido, en parte, a que la mayoría de quienes ordenan una transfusión no recibieron la debida formación en medicina transfusional durante el pregrado.
En las unidades hospitalarias de Cuba la transfusión de componentes sanguíneos constituye un procedimiento habitual: durante 2020 se realizaron 174 721 transfusiones.9 Este indicador reafirma la necesidad de lograr una sólida formación profesional en medicina transfusional de quienes indican este tratamiento.10 Varios estudios evidencian la pertinencia de integrar los conocimientos de medicina transfusional para lograr el uso óptimo de los componentes sanguíneos en las unidades de salud.10,11,12,13,14
Este trabajo tuvo como objetivo determinar la manera en que se integran los contenidos y las habilidades de medicina transfusional en la formación y la especialización médica en Cuba.
Métodos
Se hizo un estudio educacional, analítico, de corte transversal en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey entre marzo de 2020 y julio de 2021. Se aplicaron técnicas cualitativas, y se emplearon métodos teóricos, a fin de realizar el análisis y síntesis de revisiones documentales y bibliográficas, así como para la contrastación de la información.
El análisis documental incluyó lo siguiente:
Tabla 1 - Especialidades que incluyen contenidos o habilidades de medicina transfusional en la estrategia docente de los programas de estudio del internado vertical
Nota: *En esta tabla solo se indica el tiempo en horas dedicados a contenidos y habilidades de medicina transfusional cuando el programa lo expresa.
Fuente: Resoluciones del Ministerio de Salud Pública. Programas de estudio internado vertical en las especialidades correspondientes. La Habana: MINSAP; 2019-2020.
Resultados
Del área de las ciencias básicas biomédicas, en el plan de estudios D para la formación de médicos, dos asignaturas que integran la disciplina Bases Biológicas de la Medicina proporcionan los fundamentos moleculares y celulares de medicina transfusional. Sobre estas asignaturas, la tabla 3 muestra el tiempo asignado a esos contenidos.15
Tabla 3 - Asignaturas de las ciencias básicas biomédicas de la carrera de medicina con contenidos relacionados con medicina transfusional, las formas de organización de la enseñanza y el tiempo asignado
Leyenda: Forma de organización de la enseñanza (FOE); C: conferencia; CT: clase taller; S: seminario; Pl: Práctica de laboratorio.
En la asignatura Célula, tejidos y sistema tegumentario, los estudiantes reciben los fundamentos morfológicos de la sangre y el tejido hematopoyético, los cuales complementan con Sangre y sistema inmune, donde se aprenden las funciones de la sangre. Estudian la dinámica de la respuesta inmunológica en el sujeto sano, lo que permite sentar las bases para entender lo que ocurre en el sujeto enfermo, así como el fundamento de la vacunación, el inmunodiagnóstico y la inmunoterapia. Esta es la asignatura que más horas dedica a contenidos relacionados con medicina transfusional.
En el área de las ciencias clínicas, el tema “Enfermedades del sistema hemolinfopoyético”, impartido en las asignaturas Medicina Interna y Pediatría, aborda las bases conceptuales del tratamiento de las anemias. En Cirugía general se introducen conocimientos de medicina transfusional en el tema “Hemorragia digestiva”, así como en el estudio del shock. Ginecología y obstetricia aporta otros elementos al estudio de las gestorragias y la enfermedad hemolítica perinatal. Sin embargo, en estas asignaturas no se logra la requerida la sistematización e integración, horizontal y vertical, de los contenidos.
El tema “Uso y empleo de hemocomponentes” está sugerido como de interés general para el desarrollo de cursos propios u optativos en las indicaciones metodológicas y de organización de la disciplina Investigaciones diagnósticas, conformada por las asignaturas Microbiología y Parasitología, Genética médica, Anatomía patológica, Laboratorio clínico e Imagenología, del plan de estudios D.15
Los contenidos y las habilidades de medicina transfusional aparecen en nueve (35 %) de los 26 programas de estudio del internado vertical (tabla 1), y en 12 (32 %) de los 39 planes de las especialidades; dos de ellas, Hematología y Laboratorio clínico, incluyen módulos, como unidades didácticas, dedicados a este campo del saber (tabla 2).
En la tabla 1 se mostró un resumen de los contenidos o las habilidades de medicina transfusional, las formas de organización de la enseñanza y las horas dedicadas a esta área del conocimiento en los programas de estudio del internado vertical de las nueve especialidades en los que aparecen explícitamente. El tiempo que se dedica a esta área del conocimiento es inferior a 10 horas y en algunos programas no se precisa.
La tabla 2 muestra los módulos, las habilidades o los procederesde medicina transfusional incluidos en el plan de estudio y programa de las 12 especialidades en los que aparecen explícitamente. Varios programas refieren habilidades y procederes propios de medicina transfusional, pero no se respaldan con actividades teóricas de esta área del conocimiento.
Discusión
Mundialmente existen distintas estructuras y variados métodos para impartir medicina transfusional; y prevalece una gran heterogeneidad entre instituciones y diferentes países, (y aun dentro de un mismo país(, en cuanto al tiempo, los contenidos y el énfasis dado a los temas de la disciplina.1,2,3,4,5 En algunas naciones la medicina transfusional no está contenida en el currículo de la carrera de medicina.2,16 En Cuba distintas asignaturas aportan parte de los conocimientos teóricos, pero no está incluida la medicina transfusional como asignatura.
Con el empleo de métodos productivos de la enseñanza para impartir los contenidos relacionados con la sangre y el tejido hematopoyético, las moléculas de reconocimiento antigénico y la hemostasia, las asignaturas Célula, tejidos y sistema tegumentario, y Sangre y sistema inmune, pueden contribuir a sentar las bases para la formación en medicina transfusional.
La inserción de los contenidos de las ciencias básicas en la formación de profesionales de la salud está orientada por los objetivos, y facilitada por los métodos de enseñanza.17Como parte del trabajo metodológico de esas asignaturas, en las reuniones del colectivo de profesores se debe insistir en la relación sistémica de estos componentes didácticos con el perfil del profesional, para seleccionar las situaciones problémicas y los métodos más apropiados para impartir cada tema.
La inclusión de Sangre y sistema inmune en el plan de estudios D constituyó un paso de avance con respecto a los planes de estudios anteriores, al insertar contenidos de medicina transfusional, como reconocieron profesores de distintas provincias, presentes en los debates de los trabajos de la sesión Hemoterapia, durante la X Jornada Latinoamericana de Hematología, Inmunología y Medicina transfusional en 2017.18
Un primer paso para ocupar parte del vacío curricular existente en el plan de estudios de la carrera de medicina para la enseñanza de la medicina transfusional podría ser implementar(como está sugerido(, el curso propio“Uso y empleo de hemocomponentes” en todas las universidades de ciencias médicas del país, para estudiantes de sexto año. Los licenciados en tecnología de la salud, de los perfiles medicina transfusional o bioanálisis clínico están capacitados para impartir este curso.
Casamayor y otros19 opinan que en las ciencias médicas, como en todas las profesiones, el conocimiento actualizado en la formación de profesionales es indispensable. La adaptación a los cambios y retos de su profesión, con una amplia capacidad de innovación, les facilita brindar servicios de excelencia a la población, para dar solución eficiente a los principales problemas de salud.
Diego de la Campa y otros10 afirman, a pesar de que el currículo oficial de la carrera en Cuba no contempla impartir los conocimientos de medicina transfusional en el pregrado, que resulta posible adquirirlos durante el interactuar diario con los docentes en las áreas de atención médica. Sin embargo, para que el proceso no quede a la espontaneidad, y se logre la integración de la medicina transfusional al proceso formativo, se necesita implementar un trabajo metodológico eficaz en los colectivos correspondientes para articular una estrategia curricular.
En Japón, Malasia y Corea del Sur los estudiantes de medicina reciben cursos de transfusión sanguínea desde segundo hasta quinto años. En Malasia, durante el tercer año, se familiarizan con los grupos y los componentes sanguíneos, la compatibilidad y las transfusiones de sangre; y en el cuarto se enfocan en los aspectos clínicos de la transfusión sanguínea; y en quinto visitan, en pequeños grupos, los bancos de sangre y se les enseña acerca de los componentes que allí se producen. También en Japón los estudiantes visitan estas unidades en quinto año.2
Es de esperar que en los futuros planes de estudios se encuentre un mayor espacio para la medicina transfusional. Pudiera valorarse incorporar las estrategias de planificación curricular, el aprendizaje en entornos virtuales, la investigación formativa o el aprendizaje basado en la simulación interactiva.3,20,21,22Se sugiere la restructuración del currículo, para que contenga un mínimo de tópicos importantes como hemovigilancia y la gestión de la sangre del paciente, adaptados a los diferentes niveles de atención médica y de desarrollo de los países.1,20
Garraud y otros3reconocen que, si bien una parte de los estudiantes de medicina no ejercerán la medicina transfusional en unidades de emergencias hospitalarias, y muchos nunca prescribirán componentes sanguíneos, es posible que a lo largo de su trayectoria médica se enfrenten a situaciones en las que tengan que asesorar o efectuar tareas relacionadas con la donación de sangre; y hasta, posiblemente, que intervengan en debates sobre estas cuestiones.3El médico debe conocer el uso apropiado de los componentes sanguíneos, los riesgos y los beneficios; y estar capacitado para informar al paciente de estos, así como de las alternativas a la transfusión.23
Antes de comenzar el internado se necesita propiciar la incorporación de los conocimientos acerca de las donaciones de sangre, su procesamiento para obtener los componentes sanguíneos, las condiciones para su almacenamiento, la obtención de componentes específicos y su empleo, e incluir también el estudio de las pruebas que se les realizan a los donantes.2,20
Aunque algunos programas de estudio del internado vertical de las especialidades incluyen los contenidos y las habilidades de medicina transfusional, en todos deben quedar expresados de forma concisa los resultados del aprendizaje; o sea, precisar las competencias mínimas o de salida. Smit y otros24 consideran importante definir los resultados de aprendizaje en medicina transfusional porque esto garantizará que los futuros especialistas brinden una atención segura al paciente que necesita una transfusión y se ahorre un recurso limitado.
Los programas de estudio del internado vertical de todos los perfiles de las especialidades oncológicas incluyen contenidos o habilidades de medicina transfusional; sin embargo, no aparecen expresados de la misma manera en los respectivos programas de especialización. Todos estos programas deben incluir expresamente esos conocimientos y habilidades. En opinión de Seghatchian y Goubran,25 los pacientes con anemia asociada a cáncer necesitan un sustento transfusional mucho más especializado que otras poblaciones de enfermos.
Durante la especialización, Al-Riyami y otros1 apoyan la idea de ampliar la formación durante el primer año de residencia en las especialidades que prescriben componentes sanguíneos; así como reforzar conceptos importantes en la promoción de prácticas transfusionales seguras. Posteriormente, se deben desarrollar entrenamientos para mejorarlas. Javadzadeh2 refiere que es preciso completar la educación en medicina transfusional entre la formación y especialización médica. Una vez concluido este periodo, el reentrenamiento o el cambio de los hábitos puede resultar muy difícil.
Aunque los programas de las especialidades anestesiología y reanimación, cirugía pediátrica, cirugía plástica y caumatología, nefrología, neumología, ortopedia y traumatología y pediatría incluyen el desarrollo de habilidades relacionadas con el tratamiento transfusional, se debe complementar con una preparación de los residentes desde primer año. Se prestará atención a elementos prácticos importantes como: la identificación del paciente, las decisiones clínicas apropiadas, la prescripción de componentes sanguíneos, el seguimiento del paciente, la investigación de las reacciones adversas y el sistema de hemovigilancia hospitalaria; y se pueden cubrir, además, estrategias generales de la práctica transfusional y los requerimientos específicos de la institución donde laboran.2
Los residentes de anestesiología necesitan recibir una sólida preparación en medicina transfusional porque serán partícipes fundamentales del engranaje transfusional perioperatorio y también de las medidas para minimizar el uso de transfusiones sanguíneas, ya que más de la mitad de estas tienen lugar en el contexto del paciente quirúrgico.7
Los residentes de pediatría y neonatología precisan de programas educativos específicos, debido a las peculiaridades fisiológicas del niño. En medicina transfusional pediátrica existen condiciones, como la anemia hemolítica fetal y la neonatal olas citopenias aloinmunes y autoinmunes, que requieren precaución en estos pacientes. Además, de acuerdo con la experiencia, se ha notado un incremento de las reacciones transfusionales en niños en comparación con los pacientes adultos.6
Los programas de las especialidades inmunología y hematología en Cuba incluyen una formación pormenorizada en medicina transfusional. No obstante, en opinión de varios autores, estas requieren una constante actualización en esta área del saber: los hematólogos, por las características de las enfermedades que tratan;26,27 y los inmunólogos, por su papel en la docencia de inmunología en el pregrado de carrera de medicina, donde participan en sentar las bases moleculares de medicina transfusional.
Conforme con el programa, el especialista cubano en laboratorio clínico está capacitado para realizar sus funciones en un banco de sangre, como la supervisión de las actividades de bioseguridad, de aseguramiento de la calidad y la evaluación de donantes de sangre; puede dirigir dicha institución o uno de sus departamentos; incluso, un departamento hospitalario de transfusiones. Como docente, coopera con la formación de tecnólogos de medicina transfusional.
En el programa analítico de la especialidad medicina intensiva y emergencias no están explícitamente expresados los contenidos, ni las habilidades de medicina transfusional. Sin embargo, entre las competencias profesionales específicas está prescribir la administración de componentes sanguíneos. Véliz y otros28 expresaron: “las funciones enunciadas en el perfil profesional del currículo de la especialidad no reflejan la totalidad de las tareas y actividades que los especialistas realizan en los servicios, y que(…( se han incrementado en el perfil ocupacional del intensivista cubano”, lo que constituye un problema a resolver.
El análisis realizado en este trabajo no incluyó encuestas a los docentes en las áreas de atención médica para conocer lo que ocurría durante el proceso de enseñanza aprendizaje para trasmitir los conocimientos de medicina transfusional en el interactuar diario con los estudiantes, lo que constituye una limitación de este estudio.
Existe una insuficiente integración de los contenidos y las habilidades de medicina transfusional en el currículo de la carrera de medicina en Cuba, situación que se manifiesta también en los programas de estudios de los internados verticales, y la mayoría de los programas de las especialidades médicas.
