Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
Ciudad de La Habana,Cuba

Formación de un solo hueso en el antebrazo con injerto vascularizado de peroné

Dr. Guido Román Salles Betancourt, 1 Dr. Luis Oscar Marrero Riveron, 2 Dr. Nelson Cabrera Viltres 3 y Dr. Leopoldo Alvarez Placeres 4

Resumen

Se trató a un paciente que presentaba pseudoartrosis séptica de cubito y radio, defecto óseo mayor de 6 cm, luxación radio-cubital proximal, pérdida de los extensores de los dedos y función nerviosa conservada. Se le realizó una reconstrucción del antebrazo en 2 tiempos para la formación de un solo hueso del antebrazo con injerto vascularizado de peroné de 12 cm . Se logró la consolidación ósea a los 3 meses de operado.

Palabras clave: defectos óseos, pseudoartrosis séptica, cintigrafía ósea, ciprofloxacina radiomarcada

El tratamiento de los defectos óseos mayores de 6 cm con injertos óseos libres convencionales no ha sido un método efectivo. La transportación ósea se hace más difícil con la presencia de infección local que afecta a ambos huesos del antebrazo. Por ello, los defectos óseos del antebrazo constituyen un gran desafío para el cirujano ortopédico. Cuando estos defectos son menores de 6 cm, las técnicas quirúrgicas convencionales que utilizan injertos óseos, acompañados de osteosintesis con placas, clavos intramedulares o fijadores externos pueden ser útiles. Cuando los defectos óseos son mayores de 6 cm estas técnicas convencionales no son aplicables, más aun con la presencia de infección local.1,2

En 1921, Hey-Groves 3 describió la formación de un solo hueso del antebrazo como proceder de salvataje para una pseudoartosis en el radio distal: transfirió la diáfisis del cúbito proximal a la metáfisis distal del radio y fijó el antebrazo en posición neutra. Desde entonces, algunos reportes clínicos han evaluado el proceder como un método útil de salvataje en el tratamiento de grandes defectos del antebrazo como resultado de infección, tumores o traumas, aun sacrificando la rotación del antebrazo. 4-9 Dell y Sheppard informaron en 1974 sobre la formación de un solo hueso del antebrazo mediante un injerto vascularizado de peroné en una pseudoartrosis séptica con un gran defecto óseo. 10

El presente trabajo informa sobre el tratamiento aplicado a un paciente con defecto óseo de cúbito y radio mayor de 6 cm, luxación de la articulación radio-cubital proximal inveterada y una sepsis inactiva.

Presentación del caso

Paciente masculino de 37 años de edad, mestizo, sin antecedentes patológicos personales de enfermedad, recibido en el servicio de urgencia de otra provincia cubana con una fractura luxación abierta de antebrazo clasificada grado III b de Gustilo y Anderson, al que se le realizó tratamiento de las partes blandas no así del hueso, el proceso de cicatrización de las partes blandas duró 2 meses y se reportó una sepsis en su transcurso resuelta con desbridamiento y antibióticos.

El paciente fue evaluado en el Servicio de Microcirugía y Miembros Superiores del CCOI ¨Frank País¨ a los 6 meses del traumatismo, presentaba cicatrización de las partes blandas, pérdida de la unión músculo-tendinosa de los tendones extensores de los dedos y de su función, no había alteraciones de las funciones vascular y nerviosa (fig. 1). En la radiografía de antebrazo (fig. 2) se apreciaba una pseudoartrosis por defecto de más 6 cm del cúbito y radio izquierdo con luxación radio-cubital proximal y signos de osteomielitis crónica en la zona, con secuestros óseos.

Fig. 1. Aspecto preoperatorio de pseudoartrosis de cúbito y radio con sepsis
previa.

Fig. 2 . Radiografía inicial.

Una vez ingresado, al paciente se le realizaron los siguientes estudios complementarios:

• Hemograma con diferencial
• Proteína C reactiva (negativa)
• Eritrosedimentacion (35 mm)
• Gammagrafia ósea con 99mTc-MDP y 99mTc-Ciprofloxacina (gran captación de radiofármacos en el área de la pseudoartrosis y en los extremos de ambos huesos).
• Ultrasonido Doppler (buena función de la arteria cubital y radial).

Se decidió en colectivo, la formación de un solo hueso del antebrazo mediante un injerto vascularizado de peroné para unir la metáfisis proximal del cúbito y el tercio distal del radio. El proceder se realizó en 2 tiempos quirúrgicos: el primero consistió en el tratamiento de la osteomielitis colocando un espaciador de metilmetacrilato con gentamicina y el segundo (6 semanas después), en la realización de gammagrafia con 99mTc-Ciprofloxacina (formulación y metodología cubana) (fig. 3) e injerto vascularizado libre de peroné.

Fig. 3. Imagen gammagráfica. 99mTc-MDP en proyección anterior.

Se utilizó un abordaje anterior del antebrazo desde el cúbito hasta el radio, y se identificaron todos los secuestros óseos y el hueso del cúbito proximal y del radio distal con apariencia séptica y desvitalizado, guiados además por la gammagrafia, se tomó muestras para cultivo de los tejidos que se quedaron como supuestamente sanos, se moldeó un espaciador de metilmetacrilato con gentamicina (fig. 4) y se cerró por planos. A las 6 semanas, después de confirmar que no existía sepsis se le realizó el injerto vascularizado de peroné.

Fig. 4 . Primer tiempo quirúrgico. A) Aspecto intraoperatorio de la
pseudoartrosis de cúbito y radio. B) Secuestros extraídos. C) Espaciador de cemento colocado.

Se obtuvo 12 cm de peroné de la pierna contralateral al antebrazo afectado, incluido el tercio medio por donde penetra la arteria nutricia, y la arteria peronea con sus 2 venas. El injerto fue colocado en el área del defecto, se replegó el periostio distalmente en la parte proximal del peroné para introducirlo en el canal del cúbito proximal 2 cm, luego se llevó al nivel del foco, se estabilizó con un alambre Kirschner 2 mm y distalmente se fijó con una placa de compresión dinámica (DCP) con 4 tornillos (fig. 5), se realizó anastomosis término-terminal de la arteria peronea con la cubital así como de 2 venas en la parte proximal del injerto y se ligó en la parte distal.

Fig 5. Radiografía del transoperatorio. Injerto de peroné en el cúbito proximal, con alambre K y lámina DCP en el extremo distal .

Al final de la cirugía se colocó una férula de yeso braquial por 2 semanas, que luego se convirtió en un yeso circular por 10 semanas. A los 3 meses posoperatorios se observó consolidación ósea (fig. 6) como resultado final.

  

Fig 6. A) y B) Rango de movimiento posoperatorio. C) Radiografía a las 10 semanas del periodo posoperatorio.

En el paciente no se apreciaron signos de sepsis en ninguno de los 2 tiempos quirúrgicos ni aparecieron alterados los parámetros de laboratorio.

Discusión

La formación de un solo hueso en el antebrazo es considerado un método útil de tratamiento para preservar la función de la mano cuando hay grandes defectos óseos en el antebrazo, aun con el sacrificio de la rotación del antebrazo. Vitale describe este proceder "como que el cúbito hace del codo y el radio, de la muñeca".10

En el presente caso existía una gran complejidad para hacer la osteosíntesis y se decidió introducir en la parte cubital el injerto, en la sinostosis que existía entre remanente de radio proximal con la metáfisis del cúbito, para aumentar la estabilidad, aunque se adicionó un alambre Kirschner de 2mm hasta la parte proximal del foco distal donde se colocó una placa DCP de 4 tornillos respetando el periostio del injerto de peroné.

Vitale, Castle y Dell 7,10,11 señalan que es indispensable una buena función de la articulación cúbito-humeral y radio-carpiana para obtener buenos resultados con este proceder. En el paciente de referencia existía este requisito, y aunque no tenía extensores de los dedos, la mano era funcional, en un segundo tiempo quirúrgico puede realizarse una transportación tendinosa.

El empleo de la gammagrafía ósea con marcadores de sepsis (99mTc-Ciprofloxacina) permite objetivar el área séptica, pues sólo hay captación del radiofármaco cuando existen bacterias vivas en el foco de osteomielitis. 12-15 Se pueden por tanto, resecar los fragmentos óseos por la porción sana y realizar el injerto vascularizado de forma segura.

La formación de un solo hueso en el antebrazo por medio de un injerto vascularizado de peroné es útil para solucionar grandes defectos óseos pos- infección y el empleo de la gammagrafía ósea con 99mTc-Ciprofloxacina permite realizarlo sin riesgo de sepsis del injerto.

Formation of a bone of the forearm with vascularized fibular graft

Summary

A patient that presented cubitus and radius septic pseudoarthrosis, bone defect greater than 6 cm, proximal radio-cubital luxation, loss of the finger extensors and conserved nervous function, was treated. A reconstruction of the forearm was performed in 2 times to form one bone of the forearm with vascularized fibular graft of 12 cm. Bone consolidation was attained 3 months after the operation.

Key words: Bone defects, septic psueoarthrosis, bone scintigraphy, radiomarked ciprofloxacin.

Reconstruction d'un seul os de l'avant-bras par greffon vascularisé de péroné

Résumé

Un patient atteint de pseudarthrose septique des os cubitus et radius, défaut osseux de plus de 6 cm, luxation radio-cubitale proximale, perte des extenseurs des doigts et fonction nerveuse conservée, a été traité. La reconstruction de l'avant-bras a été réalisée en deux temps pour la formation d'un seul os de l'avant-bras par greffon vascularisé de péroné de 12 cm. On a abouti à la consolidation osseuse 3 mois après l'opération.

Mots clés: défauts osseux, pseudarthrose septique, scintigraphie osseuse, cyprofloxacine marquée.

Referencias bibliográficas

1. Enneking WF, Lady JL, Burchard H. Autogenous cortical bone graft in the reconstruction of the segmental skeletal defects. J Bone Joint Surg. 1980;62A:1039-58.

2. Stevanovic M, Gutow AP, Sharpe F. The treatment of bone defects of the forearm after trauma. Hand Clinics. 1999;15:299-318.

3. Hey-Groves EW. Modern methods of treating fractures, 2da. ed. Bristol: John Wrisght & Sons; 1921 p.320.

4. Greenwood HH. Reconstruction of forearm after loss of the radius. Br J Surg. 1932; 20:50-60.

5. Watson Jones. Reconstruction of the forearm after loss of the radius. Br J Surg. 1934;22:23-26.

6. Reid RL, Baker GI. The single - bone forearm: Reconstructive technique. Hand 1973;5:214-19.

7. Castle ME. One bone forearm. J Bone Joint Surg1974; 56A :1223 -1227[ STANDARDIZEDENDPARAG]

8. Spinner M, Freundlich BD, Abeles ED. Management of the moderate longitudinal arrest of development of the ulna. Clin Orthop. 1970;69:199-202.

9. Allin Y, Rekendorf GM, Chanmas M, Gornis R. Congenital pseudoarthrosis of both forearm bones: long - term results of two cases managed by free vascularized fibular graft. J Hand Surg.1999;24A:604-8.

10. Vitale CC, Reconstructive surgery for defects in the shaft of the ulna in children. J Bone Joint Surg. 1956; 34A:804

11. Dell PC, Sheppard JE. Vascularized bone grafts in the treatment of infected forearm nounion . J Hand Surg. 1984;9A:653-8.

12. Solanki KK, Bomanji J, Siraj Q, Small M, Britton KE. Tc99m Infecton, a new class of radiopharmaceutical for imaging infection [Abstract]. J Nucl Med 1993;34:119.

13. Britton KE, Vinjamuri S, Hall AV, Solanki K, Bomanji J, Das S. Clinical evaluation of technetium-99m Infecton for the localization of bacterial infection. Eur J Nucl Med. 1997;24:553-6.

14. Winter F de, Wiele C van de, Dumont F, Durme J van, Solanki K, Britton KE, et al. Biodistribution and dosimetry of 99Tc-ciprofloxacin, a promising agent for the diagnosis of bacterial infection. Eur J Nucl Med.2001;28: 570-4.

15. Das SS, Britton KE. Bacterial infection imaging. World J Nucl Med 2003; 2:173-9.

Recibido : 20 de octubre de 2004. Aprobado :28 de octubre de 2004.
Dr. Guido Román Salles Betancourt. CCOI ¨Frank País¨. Ave. 51, No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.
2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
3Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Microcirugía y Miembros Superiores.
4Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.