Complejo Científico Ortopédico Internacional
"Frank País" Ciudad de La Habana,Cuba

Morbimortalidad , clasificación, examen físico y evaluación radiográfica de las fracturas de pelvis

Dr. Juan Alberto González Ruiz, 1 Dr. C Rodrigo Alvarez Cambras, 2 Dr. Miguel Angel Rodríguez Angulo, 3 Dr. Ricardo Tarragona Reynoso, 4 Noel González Fundora 5 y Dr. Yoel Reyes Alvarez 6

Resumen

Se realizó un estudio biliográfico de actualización acerca del abordaje, manejo y control del paciente afectado de fractura de pelvis. Se analiza la morbimortalidad y sus factores contribuyentes, la anatomía de la pelvis, las principales clasificaciones de esre tipo de lesión y se particulariza en las clasificaciones de Tile y Deenis. Se abordan también por su importancia el examen físico y la evaluación radiográfica. Se concluye la necesidad de adoptar un protocolo institucional para el tratamiento de pacientes politraumatizados con este tipo de fractura.

Palabras clave: fractura de pelvis, fracturas estables, fracturas inestables, clasificación de fracturas, radiología de fracturas

Las fracturas de pelvis provocan problemas importantes en la reanimación inicial y en el control y manejo definitivo del paciente. Los cirujanos ortopédicos deben estar bien preparados para evaluar estas lesiones y comprender los principios de su tratamiento para restaurar la salud al paciente con el mínimo de secuelas, lo que constituye el objetivo del presente trabajo, que pretende contribuir a su actualización en este tema.

Las fracturas de la pelvis generalmente son fracturas estables resultantes de un traumatismo de baja energía, como las caídas en pacientes mayores o las fracturas-avulsiones de las apófisis de las crestas iliacas, la espina iliaca anterosuperior, las tuberosidades isquiáticas o las ramas pubianas en niños y adolescentes. También pueden ser causadas por traumatismos de alta energía que tienen una alta morbimortalidad, de los cuales se reportan índices de mortalidad que varían desde el 10% hasta valores tan altos como el 50 % en las fracturas abiertas de la pelvis. 1

Morbimortalidad

Corresponden a la pelvis entre el 3 y el 5 % de todas las fracturas. Los traumatismos de baja energía ocasionan por lo general fracturas estables que pueden tratarse conservadoramente, y esperar de ellas una consolidación sin contratiempos. Casi nunca requieren cirugía y el tratamiento cerrado habitualmente ofrece buenos resultados.

Las fracturas de alta energía son lesiones totalmente diferentes, presentan complicaciones potenciales. Los pacientes que sobreviven a las fracturas pélvicas sufren un promedio de 1,89 lesiones adicionales y los que no sobreviven, un promedio de 2,95. 2 Aproximadamente del 12 al 25 % sufren lesiones urogenitales, 3,4 el 8 % lesiones del plexo lumbosacro 5 y el 20 % inestabilidad hemodinámica relacionada directamente con la pérdida de sangre. 6,7 La mortalidad varía desde el 15 % hasta cifras tan elevadas como el 50 % en las fracturas abiertas de la pelvis.8-11

Hay múltiples factores que influyen en la mortalidad: la severidad de la lesión; el sangramiento pélvico masivo; las lesiones asociadas (fundamentalmente de cráneo, vísceras, fracturas abiertas y lesiones neurológicas); la cuantía de la pérdida sanguínea, la hipotensión y las coagulopatías.

Tile informa una disminución de la mortalidad en dependencia de una rápida y agresiva resucitación inicial, incluida la fijación externa precoz.12 Riemer refiere un descenso en la tasa de mortalidad del 26 al 6 % tras la colocación de fijador externo y otra serie con el inicio de un protocolo de movilización precoz en la que disminuye la tasa de mortalidad del 41 al 21 %. Cifras similares reportan Raafat y Wright. 11 Estudios recientes muestran que la fijación externa precoz reduce notablemente la morbimortalidad, 10,13,14 mientras otros plantean que la fijación interna es segura y reduce la mortalidad, aunque requiere de centros, instrumental y personal especializado. 15-19

Anatomía

La pelvis está compuesta en la parte anterior del anillo por las ramas pubianas e isquiáticas conectadas con la sínfisis del pubis. Por la parte posterior, el sacro y los 2 huesos Iliacos se unen a través de las articulaciones sacroilíacas mediante los ligamentos ínteróseos sacroilíacos anterior y posterior, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso y los ligamentos asociados iliolumbares. 20,21 Este complejo ligamentoso proporciona la estabilidad al complejo sacroilíaco posterior, ya que las articulaciones sacroilíacas no tienen estabilidad ósea intrínseca. 12

La estabilidad de la pelvis en los diferentes planos depende de los ligamentos. La limitación de la rotación externa de una hemipelvis está dada por la sínfisis, el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacroilíaco anterior. La rotación en el plano sagital está limitada por el ligamento sacrotuberoso. El desplazamiento vertical está controlado por las estructuras mencionadas, pero en su ausencia puede ser controlada por los ligamentos sacroilíacos posteriores e iliolumbar. Frecuentemente, una pelvis inestable en la rotación puede permanecer estable en el plano vertical gracias a estas estructuras ligamentosas intactas. Ello tiene una gran implicación en la clasificación, pronóstico y tratamiento de las fracturas de pelvis.

Clasificación

Existen un gran número de clasificaciones para las fracturas de pelvis. Letournel 1 sugirió una clasificación fundamentada en el sitio de la lesión. Bucholz 22 propuso una clasificación patológica basada en los estudios de las autopsias. Pennal et al desarrollaron una clasificación mecanicista en la que las fracturas se describen como lesiones de compresión anterior, de compresión lateral y de cizallamiento vertical, la cual fue modificada por Young y Burgess 23,24 para predecir de forma más apropiada las principales lesiones asociadas de pelvis y abdomen.

La amplia clasificación empleada por el Grupo de Estudio de la Osteosíntesis (AO) se basa en la estabilidad, la dirección del esfuerzo y la anatomía patológica. Perthier las clasificó según interrumpieran o no, la transmisión de las líneas de fuerza de la carga de peso.

La clasificación de Marvin Tile 1,12,15,25,26 es la que con más frecuencia se aborda en los trabajos revisados, este autor realiza una modificación al sistema de Pennal 27 para convertirlo en un sistema alfanumérico basado en el concepto de estabilidad de la pelvis.

Es de señalar que cualquier sistema de clasificación habrá de utilizarse sólo como guía para el tratamiento. El control inicial del paciente requiere de una cuidadosa evaluación para determinar el método adecuado de resucitación y una apropiada toma de decisiones.

En el sistema de Marvin Tile , las fracturas de pelvis se clasifican del modo siguiente:

Tipo A: Estables (arco posterior intacto)
A 1: Lesión por avulsión
A 1.1: Espina iliaca anterosuperior
A 1.2: Espina Iliaca anteroinferior
A 1.3: Tuberosidad isquiática
A 2: Estables, mínimamente desplazadas
A 2.1: Fracturas del ala del iliaco
A 2.2: Fracturas aisladas del arco posterior
A 2.3: Fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas del anillo pélvico
A 3: Fracturas transversas del sacro o cóccix
A 3.1: Fracturas no desplazadas del sacro
A 3.2: Fracturas desplazadas del sacro
A 3.3: Fracturas del cóccix

Tipo B: Parcialmente estables (rotura incompleta del arco posterior)
B 1: Lesión en libro abierto (inestables en la rotación externa) (fig1)
B 1.1: Menos de 2,5 cm de desplazamiento (diastasis)
B 1.2: Más de 2,5 cm de desplazamiento
B 1.3: Lesión bilateral que se comporta como B 3
B 2: Lesión por compresión lateral (inestables en la rotación interna)(fig.2)
B 2.1: Lesiones homolaterales anteriores y posteriores
B 2.2: Lesiones contralaterales (asa de cubo)
B 3: Bilateral

Tipo C: Inestables tanto verticalmente como en la rotación (rotura completa del arco posterior)(fig. 3)
C.1: Lesiones unilaterales del complejo anterior y posterior
C.1.1: Fractura a través del ilíaco
C.1.2: Luxación o fractura-luxación sacroilíaca
C.1.3: Fractura del sacro
C.2: Lesión bilateral con un lado rotacionalmente inestable (tipo B) y un lado vertical y rotacionalmente inestable (tipo C)
C.3: Bilateral (tipo C)

Las fracturas tipo A son estables y se dividen en 3 grupos: las A1 que no afectan la continuidad del anillo pelviano, como la avulsión de las espinas ilíacas o de la tuberosidad isquiática y las fracturas aisladas de las alas del ilíaco; las A2 que son fracturas estables con mínimo desplazamiento, como sucede en las caídas de los ancianos (trauma de baja energía) y las A 3 que son las fracturas del sacro o del cóccix.

El tipo de fracturas B 2 son las lesiones por compresión lateral en que la pelvis rota internamente. Tile describe 2 grupos para esta lesión: las B 2.1 donde la fuerza de compresión lateral (rotación interna) produce el colapso de la hemipelvis y las lesiones son homolaterales anteriores y posteriores y las B 2.2 que son contralaterales. En el tipo B 3, la lesión es bilateral. En estos casos se mantiene una estabilidad parcial por el suelo de la pelvis intacto y la compresión posterior del sacro.

Las fracturas tipo C son lesiones inestables tanto en la rotación como verticalmente e incluyen las lesiones verticales por cizallamiento y las lesiones por compresión anterior con rotura del complejo ligamentoso posterior. La fuerza de cizallamiento (de traslación) rompe la sínfisis, el suelo de la pelvis y las estructuras posteriores, lo que hace la hemipelvis completamente inestable.

FIG. 1. Lesión en el libro abierto por compresión anterior, inestable en rotación interna.

FIG. 2. Lesiones por compresión lateral, inestables en rotación interna.

FIG. 3. Lesión por cizallamiento (traslación) tipo C.

Las fracturas del sacro se han clasificado aparte por varios autores. 1,28,29 Actualmente la más utilizada es la clasificación propuesta por Dennis, en la cual se han diferenciado 3 zonas lesionales. Para aplicarla se toma como referencia, la extensión más cercana a la parte medial de la fractura (fig. 4).
Zona I : ala sacra
Zona II : región foraminal
Zona III : canal vertebral

FIG. 4. Clasificación de Dennis.

La zona III presenta un abanico de lesiones desde una mínima deformidad hasta la fractura transversal o estallamiento que afecta el canal vertebral (frecuentemente están asociadas a daño neurológico, como incontinencia, trastornos sexuales, ciatalgia o debilidad muscular). 30

Examen físico

El examen físico inicial es extremadamente importante y debe realizarse al mismo tiempo que las medidas de reanimación. Las lesiones de alta energía se asocian a menudo (60-80%) con otras lesiones musculoesqueléticas. 30,31

La inspección debe detectar señales de la lesión pélvica y urológica, como las contusiones en los flancos o espalda, inflamación o cambios de coloración. El hematoma escrotal está frecuentemente asociado a lesiones importantes del arco anterior. La palpación de las partes blandas puede revelar hematomas o fracturas óseas. El derrame de Morel-Lavalle, frecuentemente aparece más tardíamente. En las afectaciones del arco anterior debe sospecharse lesión uretral y de próstata y considerar parte de la evaluación, la colocación de la sonda (si no pasa libremente se recomienda realizar una uretrografia retrógrada).

Debe explorarse la inestabilidad de la pelvis con la palpación de ambas crestas o la aplicación cuidadosa de rotación interna-externa, así como el estrés anteroposterior superior e inferior. Estas maniobras es preferible realizarlas con el paciente anestesiado y no deben realizarse si existen grandes inestabilidades y a pacientes hemodinámicamente inestables, ya que constituyen una urgencia quirúrgica para estabilizar.

Se examinará en busca de lesión de la sínfisis del pubis y articulaciones sacroiliacas, así como las discrepancias de miembros inferiores, asimetrías de las caderas y otros signos. También debe examinarse el periné, el área perirrectal y la pelvis posterior y realizar anoscopia y examen vaginal con espéculos si fuese necesario. Las fracturas abiertas de pelvis están asociadas a una alta morbi-mortalidad y requieren especial atención.

Evaluación radiográfica

Antes de tomar las decisiones del tratamiento definitivo, hay que realizar una evaluación radiográfica completa. La vista anteroposterior es útil para evaluar las fracturas de las ramas del pubis, la disyunción de la sínfisis, las luxaciones o fracturas-luxaciones sacroilíacas, las fracturas del sacro y de las fracturas y avulsiones de las espinas ilíacas así como de los procesos transversos de L-5 . 9,12

Entre los síntomas de inestabilidad anteroposterior se incluyen:

• Dislocación del complejo sacroiliaco posterior en más de 5 mm, en cualquier plano.
• Presencia de una fractura por avulsion de las apófisis transversas de L-5 o de la tuberosidad isquiática por el ligamento sacrotuberoso o iliolumbar.
• Disyunción de la sínfisis del pubis superior a los 2,5 cm.
• Incongruencia de la línea foraminal del sacro.

Proyección caudal (inlet)

Se obtiene con el paciente en decúbito supino, con el tubo sobre la cabeza del paciente, 60º de inclinación caudal y el tubo centrado en el ombligo. Ayuda a determinar los desplazamientos de las articulaciones sacroilíacas, así como del cuerpo y alas del sacro. Es importante también en las fracturas de las alas ilíacas y deformidad rotacional de una hemipelvis. 32,33

Proyección cefálica (outlet)

Se obtiene con el paciente en decúbito supino, con el tubo sobre sus pies, 45º de inclinación cefálica y el tubo centrado en la sínfisis, ayuda a determinar los desplazamientos verticales, la discrepancia de los miembros inferiores y las fracturas del arco anterior y foraminales del sacro. 13,25

Proyección lateral

Se utiliza para identificar las fracturas transversales del sacro y cóccix.

Tomografía axial computadorizada (TAC)

Mediante la TAC se ha revolucionado la evaluación de las fracturas de pelvis.34 Se plantea que 1/3 de las lesiones cambian su clasificación con la información adicional facilitada por este medio.

Se puede concluir que dada la complejidad del tratamiento de las fracturas de pelvis, los centros traumatológicos deben adoptar un protocolo institucional que trace las directivas para el tratamiento de pacientes politraumatizados con este tipo de fractura e inestabilidad hemodinámica.

Morbimortality, physical examination and radiographic evaluation of pelvis fracture

Summary

An updating bibliographic study of the approach, management and control of the patient with pelvis fracture was conducted. Morbimortality and its contributing factors, pelvis anatomy and the main classifications of this type of injury were analyzed. Particular emphasis was made on Tile and Deenis classifications. The physical examination and radiographic evaluation were also dealt with due to their importance. It was concluded that it was necessary to establish an institutional protocol for the treatment of polytraumatized patients with this type of fracture.

Key words: Pelvis fracture, steady fractures, unsteady fractures, fracture classification, fracture radiology.

Morbidité et mortalité, classification, examen physique et évaluation radiographique des fractures du bassin

Résumé

Afin de faire une mise à jour au sujet de la méthode, la conduite à suivre et le contrôle des patients atteints de fracture de bassin, une revue de presse a été réalisée. On analyse la morbidité, la mortalité et leurs déterminants, l'anatomie du bassin et les classifications principales de ce type de lésion, en mettant en détail les classifications de Tile et Deenis. En raison de leur importance, l'examen physique et l'évaluation radiographique sont aussi abordés. On conclut qu'il faut adopter un protocole institutionnel pour le traitement des patients atteints de cette fracture.

Mots clés: fracture du bassin, fractures stables, fractures instables, classification des fractures, radiologie de fractures

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Recibido: 13 de julio de 2004. Aprobado: 6 de octubre de 2004.

Dr. Juan Alberto González Ruiz. C COI "Frank País". Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202.
La Lisa, Ciudad de La Habana.

1Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Académico. Profesor Titular. Investigador de Mérito. Director General del CCOI "Frank País"
3Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
4Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
5Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
6Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología.