INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que afectan al aparato locomotor por su prevalencia y repercusión son prioritarias en la salud pública, ya que se asocian a elevada morbilidad, mortalidad y disminución de la calidad de vida y suponen una carga económica y social cada vez mayor en el contexto de un envejecimiento creciente de la población y un aumento de la esperanza de vida.1
La valoración de impacto y la medida de resultados en traumatología se asienta cada vez más en aspectos basados en los pacientes y, aunque los resultados informados por los pacientes mediante cuestionarios son considerados subjetivos y se discute su validez frente a los objetivos, basados en mediciones clínicas, se ha comprobado que la información obtenida con estos cuestionarios es más válida que los resultados basados solo en datos clínicos objetivos.2
En salud laboral, las enfermedades traumatológicas son las que más prevalecen. El estudio de enfermedades profesionales (EP) en España indica que, en el periodo 1990-2014, únicamente aumentaron los casos de EP, debido a los padecimientos que afectan el aparato locomotor: tenosinovitis de mano-muñeca, epicondilitis, túnel carpiano y bursitis de rodilla.3
El informe del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en su base de datos de patologías no traumáticas de la Seguridad Social (PANOTRASS),4 que forma parte del fichero declarado de estas enfermedades en la Orden TIN 1448/2010, de 2 de junio, recoge aquellas no incluidas en la lista de EP, contraídas por el trabajador en la realización de su trabajo y siempre que se pruebe que tienen por causa exclusiva la ejecución de su labor, o que defectos padecidos con anterioridad por el trabajador se agraven como consecuencia del trabajo.5 En 2018 se declararon 5843 enfermedades no traumáticas, de las que 5045 fueron causadas por el trabajo y 798 fueron padecimientos agravados por el trabajo.
También, la Ley General de Seguridad Social (Artículo 156), referida al accidente de trabajo (AT), recoge en su apartado 2e) que serán consideradas como AT: “Las enfermedades, no incluidas en el artículo siguiente (EP), que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo”; y en el apartado 2f) “Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.”6
El cuadro 1 muestra las enfermedades no traumáticas que fueron notificadas en 2018, relativas al aparato locomotor.7
Tipificación | Especificación de enfermedades | No. de procesos | Total |
---|---|---|---|
Causadas por el trabajo | Enfermedades de la columna vertebral y de la espalda | 1252 | 3222 |
Osteopatías y condropatías | 3 | ||
Otras enfermedades del aparato locomotor | 1967 | ||
Agravadas por el trabajo | Enfermedades de la columna vertebral y de la espalda | 445 | 594 |
Osteopatías y condropatías | 8 | ||
Otras enfermedades del aparato locomotor | 141 |
Fuente: Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social. Observatorio de enfermedades profesionales (CEPROSS) y de enfermedades causadas o agravadas por el trabajo (PANOTRATSS). Informe anual 2018; 2019 [citado: 30/07/2019]. Disponible en: http://www.seg-social.es/wps/wcm/connect/wss/f4eefc17-0559-4f2d-bb03-2271f2f463ca/INFORME+ANUAL+2018.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
Las enfermedades del aparato locomotor continúan siendo las más prevalentes en salud laboral y precisan de la intervención del “médico del trabajo” dentro de su labor asistencial o de sus competencias preventivas en las funciones asignadas de vigilancia de la salud, especialmente en el caso de que las limitaciones que supongan estas enfermedades generen repercusión laboral e impliquen adaptaciones o restricciones en las tareas del trabajador para evitar riesgos personales o para terceras personas. En España, el sistema preventivo dispone de mecanismos de actuación específicos, entre los cuales destaca el recogido en el artículo 25 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, sobre trabajadores especialmente sensibles, aplicable, en este caso, a personas que presenten trastornos musculoesqueléticos que los hagan más vulnerables a los riesgos derivados de su trabajo.8
Por su alta prevalencia y repercusión en el ámbito laboral, las enfermedades con mayor incidencia son: cervicalgias y lumbalgias, enfermedades del hombro, epicondilitis, síndrome de túnel carpiano, condropatías, lesiones de rodilla y enfermedades del pie con dificultad de apoyo o incompatibilidad con el uso de calzado de seguridad.
El objetivo empleado en esta revisión fue valorar el uso y eficacia de los cuestionarios en traumatología.
MÉTODOS
Se realizó una revisión de algunos de los cuestionarios y herramientas más utilizados para la valoración en raquis, miembro superior y miembro inferior. Se revisaron las bases de datos Medline, Pubmed y se obtuvieron 32 publicaciones del periodo 2001-2018. Se les dio prioridad a los trabajos recogidos en los últimos 5 años, que recopilan la experiencia de los autores en el uso de cuestionarios en traumatología. Los términos de búsqueda empleados fueron: Musculoskeletal Disorders, Musculoskeletal pain; and Foot and Ankle, hip and knee, Upper Extremity, low back pain; and disability, quality of life questionnaires and assessment tool.
RESULTADOS
Los resultados de la búsqueda en cuanto a cuáles son los cuestionarios multidimensionales más utilizados y sus características diferenciadoras se muestran en el cuadro 2, donde destacan las valoraciones de repercusión en calidad de vida, especialmente el SF36 y su versión reducida SF12, Nottingham Health Profile, EuroQol y las escalas EVA para valoración analógica del dolor.2
Tipo de cuestionario | Denominación | Características |
---|---|---|
Cuestionarios generales-calidad de vida | Cuestionario de salud SF-36 | Calidad de vida y salud |
Cuestionario de salud SF-12 | Igual que el anterior, pero en su versión más reducida | |
Nottingham Health Profile | Dolor, movilidad, reacción emocional, energía, aislamiento social y sueño | |
Cuestionario EuroQol | Movilidad, cuidados personales, actividades cotidianas, dolor y depresión, y una segunda parte formada por una escala visual analógica sobre la percepción de salud global del paciente |
Fuente: Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE. 2010;21(Supl 1):34-43.
Los cuadros 3, 4 y 5 muestran los principales cuestionarios utilizados en traumatología en relación con la localización de la afectación.2
Cuestionario por localización | Denominación | Características |
---|---|---|
MS-general | DASH | Valoración global de la extremidad superior. |
Hombro | Constant-Murle Score | Incluye una valoración subjetiva del paciente, del dolor que presenta y de la capacidad para realizar actividades cotidianas, y una valoración objetiva de movilidad y fuerza mediante la exploración física. |
WOOS | Para artrosis gleno-humeral. | |
WORC | Para patología del manguito de los rotadores. | |
WOSI | Para inestabilidades de hombro. | |
OOS | Para inestabilidades de hombro. | |
Otros | - SPADI (Shoulder Pain and Disabiliyi Index) - RC-QCL (Rotatot Cuff Quality of life) - ASES (American Shoulder Elbow Súrgenos) - SPS (Shoulder Pain Store) - UCLA Shoulder Store (Universitiy of California) | |
Codo | PREE | Medición del dolor y la discapacidad |
ASES-E | Tres apartados: la escala del dolor, la escala de función y la escala de satisfacción | |
Muñeca y mano | PRWE | Para evaluar la evolución de pacientes con fractura de radio distal |
Brigham and Women’s Score | Para síndrome del túnel carpiano (STC) | |
Gartland and Werley Score | Flexión de muñeca, puntuando el balance articular a nivel de la muñeca y variables no objetivas, como la disfunción del nervio mediano, la clínica de distrofia refleja y la rigidez de los dedos. |
Fuente: Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE. 2010;21(Supl 1):34-43.
Cuestionario por localización | Denominación | Características |
---|---|---|
MI-general | WOMAC | Permiten evaluar las prótesis de rodilla y cadera en pacientes con artrosis, diferentes aspectos como el dolor, la rigidez y la capacidad física para realizar actividades cotidianas. No permite discriminar cuál es la articulación responsable de los resultados cuando están afectadas tanto la cadera como la rodilla |
HAQ | Patología reumática | |
Escala de Lequesne | Artrosis de cadera y rodilla | |
Hip and Knee Outcomes Questionnaire | Impacto en la calidad de vida de cualquier problema relacionado con el aparato locomotor | |
Cadera | Harris Hip Score | Artroplastia de cadera |
Oxford Hip Score | Existe una versión para cadera y otra para rodilla, utilizado tanto para artroplastias de cadera primarias como para revisiones | |
HOOS | Coxartrosis con artroplastia | |
Rodilla | Oxford Knee Score | Artroplastias y artrosis de rodilla |
KOOS | Lesiones deportivas como extensión del WOMAC | |
KSS | Incluye dolor, estabilidad y rango de movimiento | |
IKDC | Evalúa síntomas, función y actividad deportiva aplicable a una variedad de condiciones de la rodilla. | |
LKS | Reconstrucción de ligamento cruzado anterior | |
Cincinatti Score | Para lesiones del ligamento cruzado anterior. | |
Cuestionario de actividad Tegner | Valoración numérica de la actividad del paciente. Valora la actividad con un deporte específico. | |
Tobillo pie | FAAM | Valora dolor, |
AOFAS | En artroplastia de tobillo | |
VISA | Para lesiones del tendón de Aquiles | |
KOFOED ankle score | En artroplastia de tobillo | |
ROFPAQ | Se utiliza para la valoración del dolor crónico del pie. |
Fuente: Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE. 2010;21(Supl 1):34-43.
Denominación | Características |
---|---|
Escala ASIA | Valora lesionados medulares |
Cuestionario de Roland-Morris | Valora las actividades cotidianas y la limitación que produce el dolor |
Índice de discapacidad de Oswestry | Valora la relación función/dolor |
SRS | Valora el dolor, satisfacción, actividad y función. Variación: SRS-22 |
Otros | - Low Back Outcome Score para el dolor lumbar. - Northwick y Neck Pain and Disability Score para el raquis cervical. - CAVIDRA para estudio de la escoliosis. |
Fuente: Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE. 2010;21(Supl 1):34-43.
Propuesta de historia clínica
Teniendo en cuenta que la valoración del paciente depende, en primer orden, de la recogida de datos y de la anamnesis, se propone en el anexo un modelo de historia clínica que facilite la recopilación de información necesaria para una valoración de utilidad clínico-asistencial y para la toma de decisiones socio-laborales.
Comentario sobre los resultados
La valoración de las limitaciones asociadas a una enfermedad supone un reto para el profesional, fundamentalmente si va a implicar una calificación posterior. Se trata de conseguir la máxima objetividad utilizando para ello los datos de la historia clínica, los resultados de las pruebas complementarias utilizadas y el apoyo en valoración de calidad de vida e impacto de la enfermedad mediante el uso de escalas y cuestionarios adaptados a cada una de ellas.
Para enfermedades musculoesqueléticas existen, como se ha visto previamente, diversas herramientas/cuestionarios disponibles, avalados con estudios recogidos en la literatura científica. Entre los de valoración genérica, el cuestionario (SF-36) y el cuestionario de cinco ítems EuroQol (EQ-5D) son dos de los más utilizados para cuantificar la calidad de vida relacionada con la salud en personas con trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, dado que las herramientas genéricas no siempre pueden detectar los efectos sutiles de una condición concreta y su repercusión en la calidad de vida, se recomienda el uso de herramientas específicas que mejoren las opciones para tipificar clínicamente los trastornos y evaluar los cambios existentes a lo largo del tiempo. Los cuestionarios específicos deberán ayudar en este enfoque de validación, tanto en intervenciones preventivas como terapéuticas.9
Para la valoración del dolor existe una gran variedad de escalas y cuestionarios, las analógicas EVA son las de uso más habitual. Todas se consideran válidas, aunque ninguna lo es de forma concluyente, por lo que el investigador debe decidir qué escalas utilizar en cada caso en función de su experiencia y del objetivo buscado.10
Revisando los cuestionarios por localización de la lesión o enfermedad, se observa que, de entre los cuestionarios específicos de valoración en raquis, el de discapacidad de Roland Morris es uno de los más utilizados11 y es el que se usa habitualmente como referente para la validación de los que van surgiendo, especialmente en enfermedades tan prevalentes como el dolor lumbar.12 En patologías raquídeas es de especial utilidad la escala ASIA para los casos de lesiones medulares;13 esta escala es muy usada en neurocirugía para valorar la respuesta terapéutica aplicada y para ensayos clínicos.14
Para el estudio de los miembros superiores se utiliza el Cuestionario de discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH),15 habitualmente complementado con otro u otros más específicos. El DASH es un cuestionario de fácil uso para una valoración global. También se puede emplear cuando no se dispone de tiempo para realizar una valoración más concreta. Es utilizado, fundamentalmente, en las enfermedades del hombro (afectación del manguito de los rotadores)16 y del codo (epicondilitis).17 Sin embargo, cuando se busca una mayor precisión o el estudio de aspectos concretos, se recurre a cuestionarios dirigidos a localizaciones determinadas, como es el caso del cuestionario de Constant-Murley shoulder en afectación del manguito de los rotadores en hombro18 o el cuestionario ASES-E en la valoración de epicondilitis crónica.19
En medicina laboral, dada su alta prevalencia, interesa especialmente la valoración del síndrome del túnel carpiano. Sobre este padecimiento hay estudios en los que se combinan varios cuestionarios, como la Escala numérica del dolor (NPRS) y el Cuestionario de Boston (BQ), junto con pruebas físicas como el test de Phalen, Tinel y la prueba de compresión manual del carpo.20
En el análisis del miembro inferior el cuestionario de uso habitual es el WOMAC para rodilla21 y cadera,22 si bien existe una versión validada al español del cuestionario que está dirigido específicamente para cadera y para rodilla (Hip and Knee questionnaire),23 y están disponibles para el médico experto cuestionarios específicos de cada una de estas articulaciones por separado, concretamente The Oxford hip and knee scores (OHS and OKS).24 Estos cuestionarios se encuentran entre los más utilizados, con versiones validadas a diferentes idiomas como ejemplo al danés,25 al turco,26 al iraní27) y también al español.28
En el caso concreto de la valoración de limitaciones en pie y tobillo, existe una validación al español de los cuestionarios FAAM-Sp ADL y FAAM-SP Sport de 15 ítems, que se pueden utilizar como una medida de resultado autoinformada en la práctica clínica y para investigación en pacientes residentes en España.29 Algunos autores recomiendan el cuestionario de evaluación del dolor del pie ROwan (ROFPAQ), puesto que tiene una legibilidad mejor que la estándar, un tiempo de finalización corto y un método de puntuación simple. Esta escala permite a los médicos determinar qué dimensión(es) del dolor en el pie son más relevantes para el paciente.
CONCLUSIONES
Los cuestionarios disponibles para el médico en valoración de enfermedades musculoesqueléticas, es muy amplia. El profesional de cualquier especialidad, y de forma concreta el médico del trabajo, debe acudir a aquellos que se ajusten más a sus objetivos en función de su disponibilidad de tiempo, utilizando tanto los genéricos para valoraciones más sencillas, o específicos por localización de la lesión o para una enfermedad concreta. En ocasiones, es conveniente combinar varios y apoyarse entre las diferentes especialidades (medicina del trabajo-traumatología) para conseguir mayor precisión en la valoración.
Los cuestionarios constituyen una herramienta de apoyo, siempre adicional a la historia clínica y pruebas complementarias, de utilidad en medicina del trabajo para valoraciones de aptitud laboral o estimación del riesgo y, en cualquier otra especialidad para valoración evolutiva clínico asistencial o pericial como consecuencia del ejercicio diario.